压疮的预防与护理PPT课件.ppt

压疮预防与护理 首都医科大学附属北京友谊医院 1 内容提要 压疮的概况 压疮的分级与护理 压疮的评估 2 概况 段征征 刘义兰 ICU患者压疮研究进展 护理学杂志 2010 25 17 88 90 基础护理中的重要组成部分评价护理工作质量的重要指标护理领域的难题 一般医院压疮的发生率 2 5 8 8 最高达11 6 老年住院患者 10 25 死亡率较无压疮者增加4 6倍 3 国际NPUAP EPUAP压疮定义 压疮 PressureUlcer 指皮肤或 和皮下组织的局部损伤 通常位于骨突出部位 这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的 4 4 国际NPUAP EPUAP压疮分级系统 I期 指压不变白的红肿II期 真皮层部分缺损III期 全皮肤层缺损IV期 组织全层缺损美国补充的分期方法不可分期 皮肤全层或组织全层缺损 深度未知可疑深部组织损伤期 深度未知 5 5 现代护理的发展方向 防治结合 预防胜于治疗 6 如何预防 7 评估 8 导致压疮发生的因素 健康完整的皮肤 9 压力 剪切力 摩擦力 毛细血管循环障碍强度 时间最大压力在骨突出的周围低压 长时间压迫 相邻组织表面 引起相反方向的进行性平滑移动的力量同一部位 不同方向的作用力与体位关系密切 发生在深部组织中持续存在30min 深部组织的不可逆损害 作用于皮肤 易损害皮肤的角质层床铺皱褶不平 渣屑 皮肤潮湿搬动病人时拖 拽 扯 拉 外在因素 10 外在因素 损伤深层皮肤 造成皮肤缺血性损伤 表皮损伤 11 内在因素 12 2 1 3 侧卧位 仰卧位 坐位 压疮发生的常见部位 13 平卧位 骶尾部 足跟部 肩胛部 枕后 14 侧卧位 足裸部 髋部 肩部 耳廓 膝关节外侧 15 坐位 足跟 骶尾部 16 预防压疮的原则 17 教育患者或护理人员 保持局部皮肤清洁完整 改善全身营养状况 降低外力的影响因素 发现并定义高危因素 定期翻身或改变体位 18 减压 根据病情经常更换体位 减轻受压部位的压力使用特殊的保护器具摆放合适的体位 19 减压用品的选择 20 20 合适的体位 21 根据压疮分期护理 22 国际NPUAP EPUAP压疮分级系统 I期 指压不变白的红肿 皮肤完整无破损但局部区域 多见于骨突处 出现按压后不变白的红斑与周边的皮肤有明显的区别疼痛 变硬 皮温升高 23 I期压疮防治 减轻局部压力 减少摩擦 改善局部供血做好管路经过部位的保护保持皮肤的干燥 清理皮肤分泌物维持适宜温度和PH值可选择敷料 透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜 24 国际NPUAP EPUAP压疮分级系统 II期 真皮层部分缺损 浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡不伴有腐肉及瘀紫 部分真皮受损 溃疡呈表浅性 伤口床为红 粉色且没有腐肉 25 期压疮的防治 解除局部压迫 全身营养支持未破的小水疱 直径小于5mm 减少摩擦 防止破裂 促进水疱自行吸收大水疱 直接大于5mm 可用无菌注射器抽出疱内液体 清洁局部皮肤 再用敷料保护创面破溃 清洁创面后外面敷料保护可选择敷料 26 国际NPUAP EPUAP压疮分级系统 III期 全皮肤层缺损 全层皮肤损伤缺失 可见皮下脂肪层 但骨组织 筋膜及肌肉未暴露 皮肤溃疡处可能会有腐肉但不影响对于伤口深度的判断 隧道型及坑道型伤口 27 国际NPUAP EPUAP压疮分级系统 IV期 组织全层缺损 全层组织的缺失累及骨组织 筋膜或肌肉的外露 可能伴有腐肉及焦痂 临床上可见到或触及外露的骨和肌肉组织 骨髓炎或骨炎 28 清创 清除坏死组织控制感染建立愈合的环境感染伤口禁止使用密封性愈合敷料敷料 水胶体敷料 29 期压疮的防治 29 压疮分期 美国补充的分期方法 NPUAP EPUAP压疮预防快速参考指南 2009 www npuap org 不可分期 皮肤全层或组织全层缺损 深度未知伤口床被腐肉 黄 棕黄 灰 绿或者棕色 和 或焦痂 棕黄 棕或黑色 完全覆盖 伤口的真正深度清创后才能准确分期 30 清创 去除坏死组织 腐肉 减少伤口感染 稳定的焦痂不可去除干的 粘附紧密的 完整 没有发红或波动感 不可分期压疮的防治 31 压疮分期 美国补充的分期方法 NPUAP EPUAP压疮预防快速参考指南 2009 www npuap org 可疑深部组织损伤 深度未知局部皮肤完整但出现紫 褐紫色或者血性水疱意味着局部软组织受到压力和 或剪切力的损害疼痛 变硬 疏松 潮湿 皮温增高或降低等情况深度清创后才能准确分期 32 可疑深部组织损伤压疮的防治 严禁强烈和快速清创早期使用水胶体敷料 使表皮软化 自溶性清创 密切观察伤口变化和进展 33 压疮护理中的误区 34 护理中的误区 误区 压力 对于水肿和肥胖者 气垫圈使局部血液循环受阻 造成静脉充血与水肿 同时妨碍汗液蒸发 刺激皮肤 35 误区 压力 36 误区 局部按摩 37 误区 摩擦力 38 误区 剪切力 尽量使床头抬高的角度减小 尽量缩短床头抬高的时间 床头抬高小于30 抬高时间小于30min 39 误区 潮湿 使用烤灯使皮肤干燥 组织细胞代谢和需氧量增加细胞缺血 坏死 凡士林 爽身粉等油性剂 粉剂无透气性 无呼吸性使皮肤水分蒸发量处于较低水平皮肤浸渍 40 NEWPOINT湿润性愈合环境 湿性愈合能调节创面氧张力 促进毛细血管的形成湿性愈合能有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解湿性愈合能保持创面的恒温 利于组织生长无结痂形成 避免新生肉芽组织的再次机械性损伤湿性愈合保护了创面的神经末梢 减轻换药时的疼痛 41 42 敷料的选择 根据伤口大小选择敷料尺寸根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度 43