高血压的立体化管理从理念到实践ppt课件.ppt

高血压的立体化管理 从理念到实践厦门大学附属第一医院厦门市心血管病研究所何德化博士 1 欢迎 2 疑惑 知晓率控制率达标率 经济发展 注重生活 药物品质 3 理念 健康教育 综合方案 规范测压 随诊体系 4 理念 健康教育 综合方案 规范测压 随诊体系 5 高血压系列讲座开课通知 6 高血压讲座现场签到 7 高血压系列讲座 8 社区健康教育 9 高血压网络讲座 10 高血压网络讲座 11 网络咨询 12 网络咨询 13 理念 健康教育 综合方案 规范测压 随诊体系 14 最优化的方案 CCB ARBCCB ACEI 15 ACCOMPLISH研究AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertension KennethJamerson1 GeorgeL Bakris2 BjornDahlof3 BertramPitt1 EricJ Velazquez4 andMichaelA Weber5fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem AnnArbor MI1 UniversityofChicago PritzkerSchoolofMedicine Chicago IL2 SahlgrenskaUniversityHospital Gothenburg Sweden3 DukeUniversitySchoolofMedicine Durham NC4 SUNYDownstateMedicalCollege Brooklyn NY5 16 10年心梗或冠心病死亡危险 20 称为冠心病等危症文献综述显示 卒中后 10年再发卒中和心血管事件的危险 20 因此是冠心病的等危症 卒中是冠心病等危症 美国哥伦比亚大学Dhamoon基于大量临床证据提出 卒中是冠心病等危症将卒中列为用于一 二级预防风险评估的核心指标 Circulation2010 121 2071 2078 17 中国脑卒中的高发生率 AHAHeartDiseaseandStrokeStatistics ReportonCVDinChina2006FourthNationalSurveyonHealthService 患病例数 百万 18 卒中事件 血压下降 mmHg 支持特定药物 Lawetal2009 相对危险 95 CI 0 71 01 4 支持其他药物 荟萃分析CCB ARB减少卒中的优势明显 19 最优化的方案 CCB ARBCCB ACEI 20 KellyTNetal circulation2008 118 1558 1566 CHEFS 中国高血压流行病学随访研究 N 169 871 平均随访8 3年 686名高血压患者和6 810名血压正常人群平均随访22 23年 AnderssonOK BrMedJ 1998 317 167 171 高血压患者即使血压达标心血管风险仍高于血压正常者 21 22 高血压是一种心血管综合征 2009年 ASH发表申明 将在JNC 8中更新高血压新定义 2010版 中国高血压指南 中 明确指出高血压是一种心血管综合征 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 23 高血压合并危险因素协同加剧血管病变 SchiffrinEL AmJHypertens2002 15 115S 122S 24 把握全局总体干预 单纯降压 综合干预 25 树立以高血压为突破口的综合防治策略 高血压 调脂 调脂 降糖 减肥 戒烟 运动 尿酸 HHCY ASA 26 理念 健康教育 综合方案 规范测压 随诊体系 27 血压测量指南 无规矩不成方圆 战国邹孟轲 孟子 离娄上 中国血压测量指南 中国血压测量指南 中国血压测量工作组 中华高血压杂志 2011 19 12 1101 1115 28 家庭自测血压 可作为长期有效的血压监测手段 美国及欧洲发达国家高血压患者应用HBPM比率 50 有的达到75 我国北京社区约30 多数高血压患者有症状时才HBPM 中国血压测量指南 中国血压测量工作组 中华高血压杂志 2011 19 12 1101 1115 GParati etal JournalofHumanHypertension 2010 1 7 29 家庭自测血压 图片 30 家庭自测血压 图片 31 家庭自测血压 图片 32 理念 健康教育 综合方案 规范测压 随诊体系 33 随诊体系 患者主动定期随诊 医生主动定期随访 34 随诊体系 医生主动随访 35 随诊体系 厦门市慢性病医院社区一体化管理实施工作方案 厦卫疾控 2012 229号 36 37 38 39 40 41 42 43 44 总结 45 病情特点 74岁老年男性 无烟酒嗜好2年前缺血性脑卒中 阵发房颤 具体病程不详 发现血压高10余年 最高收缩压约200mmHg 平素服用 ACEI CCB 血压约140 150 90mmHg 46 诊疗过程 查体 BP145 84mmHg P94bpm 双肺呼吸音清 心界略左下扩大 房颤律 各瓣膜区未闻及病理性杂音 双下肢无浮肿 47 诊疗过程 入院诊断 1 高血压病3级很高危 高血压性心脏病心脏扩大房颤心功能III级 陈旧性脑梗2 冠心病 48 诊疗过程 初步治疗方案 1 降压 CCB ACEI2 房颤 华法令3 适当控制心室率 洋地黄 BB4 抗心衰 ACEI 利尿剂 BB 49 诊疗过程 辅助检查 1 生化 K2 5mmol L UA507umol L 余 2 卧位ALD 450 18pg ml BNP 999 1pg ml3 胸片 主动脉型心并动脉硬化4 心电图 心房颤动ST T改变 50 诊疗过程 51 诊疗过程 52 诊疗过程 53 诊疗过程 54 诊疗过程 55 诊疗过程 修正诊断 1 原发性醛固酮增多症继发性高血压 高血压性心脏病心脏扩大心房颤动短阵室速心功能III级 陈旧性脑梗2 高尿酸血症 56 诊疗过程 治疗措施的调整 1 一般措施 低盐低脂低嘌啉饮食 适当运动2 药物方案 ACEI CCB 氢氯噻嗪 BB 螺内酯3 心房颤动 华法令 社区or 57 随访情况 图片 58 随访情况 59 随访情况 60 随访情况 61 随访情况 左室壁搏动及收缩期增厚率正常 62 随访情况 63 个人体会 1 老年血压易控制患者 也可能是继发性高血压 2 心功能衰竭的进程在部分患者是可以逆转的 血压达标是重要因素之一 3 血压达标 定期规范的随访至关重要 理论实践 64 病情特点 一 既往及个人史1 44岁中年男性2 吸烟20余年 1包 天 饮酒20余年 3 脂肪肝10余年 4 糖尿病史4年 平素服用 二甲双胍 格列美脲 血糖约8 0mmol L 65 病情特点 二 现病史主诉 劳力性气喘伴双下肢浮肿10天 特点 1 轻体力活动感气喘 双下肢对称性凹陷性浮肿 晨轻暮重 伴有大量泡沫尿 2 BP162 115mmHg HR112bpm 双肺呼吸音清 心音正常 双下肢中度凹陷性对称性浮肿 3 门诊辅查 PRO4 BLD2 CHO6 47mmol L LDL C4 56mmo L HCRP7 9mg L CRE132umol L HbA1c 7 3 66 诊疗过程 三 初步诊断 1 2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾脏病3期肾性高血压高血压性心脏病心脏扩大心功能III级2 高脂血症3 脂肪肝 高血压性心脏病 67 诊疗过程 四 初始治疗方案1 ARB 利尿剂 CCB 降压 降尿蛋白 抗心衰 2 护肾 降糖 补钙 调脂等 浮肿消退 活动耐量增加 68 69 70 71 诊疗过程 五 修正诊断 1 心肌病 原发扩张型 糖尿病性 缺血性 冠心病 心脏扩大 心功能III级2 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾脏病3期 肾性高血压 糖尿病视网膜病变3 颈动脉内膜增厚并斑块形成4 高脂血症5 脂肪肝 72 诊疗过程 六 修正治疗方案1 ARB 利尿剂 BB 降压 降尿蛋白 抗心衰 2 护肾 降糖 补钙 调脂 抗栓等 出院前指标复查 备出院用药方案 73 出院前一般情况 1 体征 BP 162 115mmHg100 110 60 70mmHgHR 112bpm87bpm中度凹陷性浮肿无浮肿2 辅助检查 BNP 2224 6pg ml206 5pg mlCRE132umol L107umol LPRO4 PRO2 BLD2 BLD1 74 75 出院方案 1 ARB 利尿剂 BB2 护肾 降糖 补钙 调脂 抗栓等3 治疗性生活方式改变 随访 社区or 76 随访情况 1 症状方面 无头晕不适 一般活动无明显气喘 2 体征 BP100 110 60 70mmHg HR85 100bpm 血压尚可 心率偏快 药物主要调整 ARB 利尿剂 BBARB 利尿剂 BB 逐步加量 77 随访情况 调整后 1 症状方面 无头晕不适 一般活动无明显气喘 2 体征