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医疗保障领域的法律冲突研究 ( 硕士学位论文摘要) 专业：国际法学 研究方向：国际私法 作者姓名：金继君 指导教师：陈宪民 尽管带有强制性特点的涉外医疗保障法律关系并不是传统冲突法的调整对 象，但其中也蕴含着法律冲突，并且已为有关国家国内立法及国际条约体现和规 范。随着我国医疗保障制度的建立和发展，医疗保障领域的法律冲突问题开始凸 现。笔者试图对此问题进行探讨和研究。 本文分四章，约3 0 0 0 0 字。 第一章：概述了世界和我国医疗保障法律制度的建立和发展情况，介绍了目 前世界上医疗保障法律制度的四种主要模式。 第二章：对医疗保障法律关系进行了分析，并归纳了其四个特点，同时论证 和分析了医疗保障领域产生法律冲突的可能性和原因。 第三章：总结了医疗保障领域冲突规范的表现形式，对具有涉外因素的医疗 保障法律关系法律适用的选择及相关情形下的应用进行了探讨和分析，并提出了 自己的见解。 第四章：总结和分析了我国涉外医疗保障领域的法律冲突及立法实践，并对 完善我国医疗保障领域冲突法的立法提出了建议，同时初步探讨了我国医疗保障 领域的区际冲突问题。 关键词：医疗保障，法律冲突，研究 r e s e a r c ho nc o n f l i c t so fl a w s i nt h ea r e ao fm e d i c a ls e c u r i t y ( a b s t r a c to ft h ed i s s e r t a t i o nf o rm a s t e r sd e g r e e ) s p e c i a l t y ：i n t e r n a t i o n a ll a w s t u d yf i e l d ：p r i v a t ei n t e r n a t i o n a ll a w a u t h o r ：j i j u nj i n p r o f e s s o r ：x i a m n i nc h e n t h o u g hc o m p e l l i n gl e g a lr e l a t i o nw i t hf o r e i g ne l e m e n t so fm e d i c a ls e c u r i t yi sn o ti n t h ef i e l dt r a d i t i o n a ll a wo ft h ec o n f l i c to fl a w ss t u d i e d ，b u tc o n f l i c to fl a w ss t i l l a r i s e s ，w h i c hh a sb e e nr e c o r d e da n dr e g u l a t e db yr e l a t i v ed o m e s t i c l a w sa n d i n t e r n a t i o n a lt r e a t i e s i nt h ef o u n d a t i o na n dd e v e l o p m e n to fc h m e s el e g a ls y s t e mf o r m e d i c a ls e c u r i t y , i s s u e sa b o u tc o n f l i c to fl a w so fm e d i c a ls e c u r i t yc o m ef o r t h it r yt o i l l a k et h er e s e a r c ho nt h ei s s u e sa b o v e m e n t i o n e di nt h i sd i s s e r t a t i o n t h i sd i s s e r t a t i o ni sd i v i d e di n t of o u rc h a p t e r s ，t o t a l l ya b o u t3 0 ，0 0 0w o r d s c h a p t e r1s u m m a r i z e st h ef o u n d a t i o na n dd e v e l o p m e n to fl e g a ls y s t e mf o rm e d i c a l s e c u r i t yi nt h ew o r l di n c l u d i n gc h i n a ，a n dr e c o m m e n d sf o u rm a j o rm o d e l so fl e g a l s y s t e mf o rm e d i c a ls e c u r i t yi nt h ew o r l d c h a p t e r2a n a l y z e sl e g a lr e l a t i o no fm e d i c a ls e c u r i t ya n dc o n c l u d e si t sf o u rc h a r a c t e r s ， a n dd e m o n s t r a t e sa n da n a l y z e st h ep o s s i b i l i t ya n dr e a s o n sf o rt h eh a p p e n i n go f c o n f l i c to f l a wi nm e d i c a ls e c u r i t y c h a p t e r3s u m m a r i z e st h es o u r c e sf r o mw h i c h c o n f l i c tr u l e si nm e d i c a ls e c u r i t yo r i g i n ， m a k e sa n a l y s i so nt h ec h o i c ea n du s eo fa p p l i c a b l el a wi nl e g a lr e l a t i o nw i t hf o r e i g n e l e m e m so fm e d i c a ls e c u r i t y , a n dp r o v i d e sa u t h o r sc o m 2 n e u t s c h a p t e r4s u n m a a r i z e sa n da n a l y s e sc o n f l i c to fl a w sa n dr e l e v a n tl e g i s l a t i o no nl e g a l r e l a t i o nw i t hf o r e i g ne l e m e u t so fm e d i c a ls e c u r i t yi nc h i n a ，a n dp r o v i d e sa u t h o r s a d v i c eo nt h ei m p m v e m e mo fr e l e v a n tl e g i s l a t i o n ，m e a n t i m em a k ead i s c u s s i o no n i n t e r r e g i o n a lc o n f l i c to f l a w si nm e d i c a ls e c u r i t yo fc h i n a k c yw o r d s ：m e d i c a ls e c u r i t y , c o n f l i c to fl a w s ，r e s e a r c h 引言 健康是全人类的共同追求，医疗保障制度则是国家保障国民健康的重要措 施。一般来讲，医疗保障制度包括医疗保险、医疗救助等多种形式，以医疗保险 为主。包括医疗保障制度在内的社会保障制度，享有“社会安全网”和“社会稳 定器”的美誉。在跨入2 1 世纪的时候，世界各国医疗服务和医疗保障制度的发 展与改革成了人们关注的热点问题。从个人承担医疗费用的多寡到关系总统竞选 成败的医疗保障制度改革方案，医疗保障成了和平发展时期各国一个非常重要的 议题。与此同时，中国的医疗保障改革也进入了一个崭新的阶段。 医疗保障作为社会保障制度的重要组成部分，是伴随着3 2 _ , 1 k 化、城市化的 进程发展起来的，因而西方发达国家的医疗保障制度建立得早，有较氐的发展历 史， 乜相对比较成熟。相比之下，作为一个建国不足六十年，尚处在社会主义初 级阶段的发展中国家，我国的医疗保障制度尚处在起步阶段。但作为一项社会福 利制度，特别是作为社会科学的组成部分，各国的医疗保障制度基本原理是相通 的，发达国家在医疗保障制度发展过程中遇到的某些问题我国同样也会遇到，比 如医疗保障领域的法律冲突问题。 一百多年以前，英国著名的贝弗里奇报告指出“社会保险是每个公民 最关心的个问题。社会保险将成为影响劳动力流动的一个重要因素，假设 人们为找到用武之地从一个国家迁移到另一个国家再次成为可能那么人们就会 渴望各国之间在社会保险方面制订互惠的安排以促进这种流动。也就是说，人们 渴望通过这种安排使他们在流动时可以避免社会保障方面的损失，并准许他们将 在先前国家获得的保障权益部分地带到另一个国家。这个问题在不久的将来就会 显现出来。”现在这个问题已经显现出来。目前，界上多数发达国家和部分发 展中国家普遍立法，强制征收在本国就业外籍人员的社会保险赀，并给予其幽民 待遇，形成了包括医疗保障在内的社会保障领域的法律冲突。 在本文中，笔者将尝试运用冲突法理论，并借罄陌方发达国家的研究及立 法实践，埘医疗保障领域的法律冲突进行分析、研究，同h 寸对我国在医疗保障制 度改革发展中的相关立法进行整理、研究并提，出完善建议，完成运剧冲突法理论 对中国涉外医疗保障领域法律冲突的初步探索。 第一章医疗保障法律制度概述 人类通过定的社会组织抵稠j 各种风险，进行自我保护是一种本能，是生 存的需要，也是社会发展的结果。社会保障的意识古已有之。据记载，早在公元 前四千多年，古埃及修建金字塔的石匠就自发组织互助会，规定用会员缴纳的会 费支付会员死后的善后赀用。在中圈，早在西周时期( 公元前1 l 世纪公元前 7 7 【年) ，天子之下六大官员之一的地官司徒就提出并实施过“以保怠六养万民： 一日慈幼，而日养老，三日跟穷，四日肋、贫，五日宽疾，六日安宫”( 摘自周 礼地官司徒大司徒之职) 的社会救济政策，其内容已包括了对幼、老、穷、 贫、疾等的救济，办法则有施粥、服贷、养老、给医、抚孤幼等。人类进入中世 纪，到了封建社会以后，社会保险开始萌芽，最为典型的是1 3 世纪到l6 世纪欧 洲盛行的基尔特( o u 儿d ，即行会) 、公典和年金制度。随着工业革命的到来， 现代医疗保障制度逐步建立。 第一节世界医疗保障法律制度的建立和发展 一医疗保障法律制度的建立 社会保障制度产生于实行工业化最早的英国，它是以社会救助的形式出现 的。1 7 世纪初，英国受： 业化革命的影响，社会经济结构发生变化，在城市出 现失业、流浪和贫困现象，社会出现动荡和变革。英国政府为了维护其阶级统治 和社会稳定，在1 6 0 1 年颁布了济贫法，这是历史上第一个对社会救助作出的 制度安排，规定了对贫困人群的救济政策。在该法实施了近2 5 0 年后，1 8 3 4 年 英国又颁发了新的济贫法，将医疗救助的内容扩大到提供生活救济金和医疗服 务。尽管在当时还没有形成专门的、独立的医疗救助法律体系但是在综合性社 会救助中已经有了医疗救助的内容，可以看作是现代医疗保障制度的萌芽2 。 1 8 8 ：j 年，德国颁布了世界上第一个医疗保障法律企业工人疾病保险法， 标志着用社会保险的机制实现医疗保障的一利r 新制度的诞生。其后，很多同家颁 布法律，建立了医疗保险制度。大部分欧洲国家1 9 2 0 年以前建立了医疗保障制 度，以后逐步向其它地区发展。在亚洲最早建立医疗保险制度的国家是日本( 1 9 2 2 r 0 日目著，医疗保障制度陶际比较 2 吗h 圈书跃疗保障制艘田、比较，呲，见，3第笫扭跹筘撕8 #吣o 2 2 肼 薹 卜 业业1 j 学学 化化 年) ，在美洲是巴西( 1 9 2 3 年) 和智利( 1 9 2 4 年) ，在大洋州是新西兰( 1 9 3 8 年) 。 在原社会主义国家，医疗保障制度建立的也是比较早的：匈牙利( 1 8 9 1 年) 、原 苏联( 1 9 】2 年) 、波兰( 19 2 0 年) 、古巴( 1 9 3 4 年) 相继建立了医疗保障制度。 1 9 世纪末2 0 世纪初，随藉自由资本主义向帝国主义阶段过渡，社会矛盾和 阶级矛盾也更加错综复杂而趋尖锐。为了稳定社会，缓和阶级冲突，德国、英国、 法国、意大利、瑞典等国先后出台了各项社会保障制度法律法规。在医疗保障制 度方面，法国于1 9 2 8 年在全国范围内推出统一的社会保险法( 包括疾病、生 育、死亡、残疾、老龄等保险) ，意大利在1 8 9 8 年和1 9 1 0 年分别制定出老龄 残疾保险和生育保险；瑞典早在i g 世纪后半期已出现医疗保险的合作组织 1 8 9 1 年国家给予财政援助，至1 9 1 0 年利用新法律颁布的契机，出台了疾病保 险并在各地普遍推行，直到1 9 4 7 年改变为国民健康保健制度。英国从1 9 0 6 年自由党上台后，开始进行社会保障制度改革， 9 1 1 年1 2 月出台了国民保险 法，其中明确实施健康保险制度，在福利主义的影响下，1 9 4 8 年被国民卫生服 务保障制度所代替。1 9 1 7 年俄国十月革命的胜利，以及其后冷战时期的东西方 对抗，为社会主义国家医疗保障制度的建立起到了促进作用。在以原苏联为首的 社会主义国家，工人阶级的利益得到国家的普遍保护，在公有制的计划经济模式 下，医疗服务机构全部变为国有，国家举办医疗卫生服务事业直接向劳动者提供 免费医疗服务。这一医疗服务模式作为社会主义制度的优越性而被广为宣传。因 此，东欧及其他社会主义国家普遍效仿前苏联模式，建立了针对劳动者和供养人 的免费医疗制度。 二 医疗保障法律制度的发展 第二次世界大战结束到2 0 世纪7 0 年代，是医疗保障制度的大发展时期。 各国在恢复和发展经济的同时，竟相重建和建立社会保障体系，建立包括医疗保 障在内的社会保障制度已成为一种流行。到1 9 7 0 年实施社会保障制度的国家已 增至7 2 个。随着全世界经济的复苏和第三世界国家民族独立运动的胜利，亚洲、 拉美等国家出相应开始建立包括医疗保障制度在内的社会保障制度，特别是：一战 后新独立的国家借鉴欧美国家建立和法制医疗保障制度的经验和教训，建立了社 3 以卜参见岛u 图著，医疗保障制度罔际比较：化学 ：、肛“版社，2 0 0 38 筇1 版筇5 孤。 一3 一 会保险模式的医疗保障制度。在各国发展和建立医疗保障制度的过程中，逐渐形 成了当前国际上的四种主要医疗保障法律制度模式：社会医疗保险制度、国家卫 生服务保障制度、市场医疗保险制度、储蓄医疗保障制度。 尽管医疗保障制度有以上四种模式，但目前世界上大多数国家均以上述一 种模式为主，兼具其它模式下的一些法律制度，比如美国主要是市场医疗保险制 度，但也存在着对穷人、老人的医疗救助制度；德国在社会医疗保险制度下还存 存着类似国家卫生服务保障制度的为公务员、法官、士兵、神职人员等人员提供 特殊医疗保障的制度。 第二节世界医疗保障法律制度的四种主要模式 一 社会医疗保险制度模式 该模式是指由国家通过立法形式强制实施的- 1 t 医疗保障制度形式。在这 种制度下，所有应当参加保险的企业和人员都必须参加，医疗保险资金由参加医 疗保险的雇主及其雇员缴纳的医疗保险赞组成，保障的是参保人的基本医疗需 求。社会医疗保险制度一般以德国为代表，欧洲多数国家、日本、韩国及我国台 湾省等均采用这种模式4 。 本模式具有以下特点： 社会医疗保险遵循社会保险的一般原则，即“强制性、互助性和补偿性”。 社会医疗保险强调权利与义务桐对应，要求雇主为雇员缴纳医疗保险费， 雇员个人也要缴纳，国家一般不承担费用或仅给予一定的补贴。 社会医疗保险的资金一般都是来自专项保险费收入，基金按照“现收现 付”的原则筹集并根据“以收定支、收支平衡”的原则支付。 社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群在大多数情况下都是从 部分产业：i ：人开始，逐步扩大到全体社会成员。 依法设立社会化管理的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参 保人统一管理医疗保险基金，并按规定向给予参保人提供医疗服务的医疗机构支 付医疗费用。5 4 f 龙兴主编，卫+ e 经济学的衅抡和实咄：上海交通大学扳引，i9 9 85 第1 版，第13 5 5 以r 参见i “ 到瑶，医疗保障制度圈际比较：化学j l 业出峨社2 0 0 3r 第扳，第8 3 负 一4 一 二 国家卫生服务保障制度模式 该模式是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收或缴费的形式筹措医疗 保1 硷基金，采取预算拨款和专项基金的形式向医疗机构提供资金向本国居民直 接提供免费( 或低收费) 医疗服务。国家卫生服务保障制度以英国及北欧斯堪的 那维亚国家为代表。，另外还包括其它一些英联邦国家，如加拿大、澳大利亚等。 本模式具有以一f - i 寺点： 国家卫生服务保障制度模式是一种福利型的制度。在福利国家向全体国 民免费提供，在其它国家向特定人群免费提供。 在决大多数国家卫生服务保障制度的国家，政府是该制度的直接组织者 保障资金主要来源于国家财政预算，个人不承担或少量承担医疗费用。 政府通过举办医疗机构或购买私人医疗服务，直接向全体国民或特定人 群提供医疗服务，不存在“篼三方”支付。 提供的保障项目一般是包括预防、保健、医疗和护理康复等以及各种医 疗保健补贴在内的“一揽予”卫生健康服务项目，保障水平比较高。 卫生资源的配置具有较强的i , t 划性，市场机制划其基本不起凋节作用。7 三市场医疗保险制度模式 市场医疗保险制度由政府监管、市场t 办，特点是自由、灵活、形式多样， 适应社会多层次需求，一般保障较高水平的医疗需求。医疗保险机构之间互相竞 争，主动吸引参保者，设立多种多样的保险项目，采用不同种类的筹资方式与保 险提供方式，以满足消费者的多利r 需求。市场医疗保险制度以美国的私人医疗保 险为代表。8 本模式具有以下特点： 由保险人和被保险人按照风险共担的原则，通过签订保险合同，缔结契 约关系，来履行权利和义务。 政府负责制订与医疗保险相关的法律法规，从制度上规范保险市场和医 7 7j j l 务市场的行为，保护投保人和保险人的利益，一般不承赶啊场医疗保险的经 6 1 ：龙兴主编，p 生经济学的硝 论和实践：j 海交坷大学出版社，1 9 9 85 笫1 版，第l3 3 页a 7 以1 参见。jl i 图著，医疗保障制度田际l e 鞍：化学s l _ 1 k7 ：t ：i 版礼，2 0 0 38 筋i 版，第1 0 5 页。 8 ，f j l 必主编世生铧济学的耻沧和实践l 浦突锄火：学i l i 短t l ，1 9 9 85 筇1 版，第1 3 1 i 灭。 济责任，也不干预市场医疗保险本身的经营行为。 市场医疗保险也是一利t “第三方”支付的机制，参保人发生的医疗费由 保险组织向医疗机构支付。 面向社会所有成员，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据市场的 不同需求) ：i ：j e - - 业务。 市场医疗保险机构大部分都是以盈利为目的的保险企业，也有少数非盈 利性医疗机构组织。9 四个人储蓄医疗保障制度模式 储蓄医疗保障制度：是指根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金，以家庭 为单位的“纵向”筹资，储存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。储蓄医 疗保障制度以新加坡为代表。“1 本模式具有以下特点： 要求每个有收入的国民在年轻时就要为其终生医疗需求储蓄资金，从而 避免了医疗保健费用的代际转移。 强调个人的自我保障意识和责任，保持医疗消费水平与国家经济发展相 适应。 政府的责任主要是组织建立个人储蓄医疗保障制度保证个人医疗储蓄 基金的保值增值，并对医疗机构给予适当补贴。 患者可以根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目，发生的医 疗费用从个人医疗储蓄账户中按规定支付，有利于控制医疗服务的过度利用。 个人储蓄医疗保障制度是一种个人或家庭的医疗资金的纵向积累，除在 家庭成员之间可以互相调剂使用外，不能在社会成员之问互济使用，所以不具备 社会医疗保险制度模式的互济性原则电不及到家卫生服务保障制度模式社会公 平性。“ 第三节新中国医疗保障法律制度的建立和发展 9 以上参虬乌皇 著隈疗保障制度田际比较：化学i ：业m 版衬，2 0 0 38 鹅】版，第1 4 2 贝。 “i - j 览兴主编p 生经济学的婵论和宴践：i 一滑交通大学出版 i ：，1 9 9 85 第1 版，第1 4 0 页。 ”以l 参见马i _ 1 幽著医疗保障制度i 1 【琢比较：化学工业出版社，2 0 0 38 第l 版筇l6 4 负。 - 6 一 新中国建立以来，党和政府高度重视人民群众的医疗保障问题，把改善和 提高人民的健康作为重要的社会发展目标之。中国的经济结构在城镇以第二、 第三产业为主，农村以第一产业为主，城镇劳动者和农村劳动者的生产方式和生 活水平都有很大的区别，医疗消费水平也存在很大的差距。因此，从这一国情出 发，我国政府从建国初期就在城镇和农村实行了不同的医疗保障政策。 一城镇医疗保障制度 1 公费、劳保医疗保障制度的建立 从新中固成立到改革开放时期，我国实行高度集中的计划经济体制，同时 建立了与这一经济体制相适应的城镇职工医疗保障制度，这一制度包括两部分： 公费医疗和劳保医疗制度。 1 9 5 2 年，政务院发布的关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位 的国家工作人员实行公费医疗预防的指示明确规定，国家机关、事业单位工作 人员、革命伤残军人、高校学生为公费医疗对象。此后，国家卫生部、财政部等 部门又先后颁布了关于改进公费医疗管理问题的通知等一系列行政法规，扩 大了公费医疗制度覆盖的范围。公费医疗经费刚各级政府财政预算拨款，般按 人均标准划拨到各单位包干使用。各级政府都建立了公费医疗管理委员会，并设 立办事机构，负责管理辖区内的公费医疗事务。享受公费医疗人员在指定医疗机 构就诊、住院( 经批准转院) ，符合舰定的医疗费用，从公费医疗经费中报销。 1 9 5 1 年政务院颁布的劳动保险条例及之后劳动部颁发的劳动保险条 例实施细则修正草案规定，全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、变通、 基建、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、金融、民航、石油、水产、国营农 牧场、造林等产业和部门的职：l 二及其供养直系亲属均可享受劳保医疗制度。城镇 集体所有制企业参照执行。劳保医疗经费按照企业职工工资总额的一定比例提 取，在企业生产成本项目中列支，其中，在职职工从职：r 福利费中开支，离、退 休人员从劳动保险费中开支，由企业自行管理。企业根掘国家规定指定劳保医疗 政策，并自行组织实施。享受劳保医疗的职工患病在本企、l k 自办医疗机构或指定 的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇，其供养直系亲属可享受半赀 医疗待遇。 2 城镇职工医疗保障制度的改革及城镇职工基本医疗保险制度的建立 建国以来，我国一直采用以公费、劳保制度为核心内容的国家医疗保障制 度，在保障城镇职工的身体健康、维护社会稳定，恢复和促进经济建故方面发挥 了积极作用。但是随着改革开放和社会主义市场经济体制的建立，以及目有企业 改革的不断深化，公费、劳保医疗保障制度已难以解决市场经济条件下职工的基 本医疗保障问题，弊端日益显现。主要是国家和用人单位列职：e 医疗费包揽过多， 财政和企业不堪重负：剥医忠双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增氏过快、浪 费严重；覆盖范围过窄，不能适应多种所有制经济共同发展和劳动力合理流动的 需要；社会化管理程度低，城市医疗服务资源重复建设，医疗费用缺乏社会共济， 企业承担着大量的社会职能。我国的公费、劳擐医疗制度之所以出现以上这些问 题，并且难以为继，主要是这一制度与社会主义初级阶段的生产力水平不相适应， 因此有必要进行改革。” 1 9 9 2 年，广东省深圳市在全国率先- 刀：展了城镇职工医疗保险制度改革，从 而拉开了对中国职工医疗保障制度进行全局性和根本性改革的序幕。党的十四屈 三中全会通过的关于经济体制改革若干问题的决定明确提出，要在全国建立 社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。从1 9 9 4 年起，根据国家体改 委、财务部、劳动部、卫生部共同制定的关于职工医疗制度改革的试点意见 及1 9 9 6 年国务院办公厅转发的国家体改委等4 部委关于职1 ：医疗保障制度改 革扩大试点的意见，我国先后在江苏省镇江市、江西省九江市及更大范围内进 行了试点。经过上述试点，基本证叫了利用社会医疗保险的方式、采用统账结合 的制度解决我国医疗保障的可行性。1 9 9 8 年1 2 月，国务院召开全国医疗保险制 度改革工作会泌，发布了尉务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定， 明确要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以这一文件 的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展的阶段。城镇 职工耩本医疗保险制度的主要政策包括：一是明确强制忡参保的人员范围，城镇 所有的用人单位及其职工和退休人员都必须参加；二是建立医疗保险赞m 刚人单 位和个人共同缴纳的g le be ；三是分别建立社会统筹医疗基金和个人医疗账户；四 是建立医疗赞用分担机制，个人胀户主要支付门珍( 小额) 医疗费刚，统筹基金 2 以l 参见乌到著医疗保障制搜因际比较：化学 ：业 i 版社，2 0 0 38 l 敝，2 3 7 弧。 一8 主要支付住院( 大额) 医疗费用。在接下来的几年里，根据这个文件的规定，全 国各地纷纷建立了适应当地各方面实际负担能力、经济发展水平和医疗消费水平 的基本医疗需求医疗保险制度。到2 0 0 4 年底，全国的参保人数达到了1 2 4 0 4 万 多人”，个适应社会主义市场经济体制的城镇职： 基本医疗保险制度已经初步 建立。 二 农村合作医疗 农村合作医疗制度是我国农村医疗保障的主要内容，对广大农村的医疗保 障起到了重要的作用。采用“合作制”的办法解决医疗保障问题最早可追溯到抗 日战争时期，在毛主席的倡导下，当时延安成立各种形式的合作社，其中也包括 了医药合作社。建国初期，为解决j 大农村无医少药的问题，东北各省也曾积极 提倡采用合作只和群众集资的办法举办基层卫生组织。在1 9 5 5 年农业合作社高 潮时期，山西省高平县米山联合保健站，在农业社保健站中最先实行了“医社结 合”，并采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法建立 起集体医疗保健制度。1 9 6 8 年，毛泽东批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医 疗的经验，在全国掀起了大办合作医疗的热潮。1 9 7 8 年合作医疗被列入了五届 人大通过的中华人民共和国宪法；1 9 7 9 年，卫生部、农业部、财政部等部位 下发了农村合作医疗章程 ，对合作医疗制度进行了规范；1 9 8 0 年 全国农村约9 0 的行政村实行了合作医疗制度。“合作医疗”制度、合作社的“保 健站”和“赤脚医生”队伍，成为解决中困广大农村缺医少药的三件法宝。实践 证明，合作医疗制度是一种既经济又有效的办法，同时i 乜得到了国际卫生组织的 肯定。但自2 0 世纪8 0 年代初开始的农村经济体制改革，取消了政社合一的“人 民公社”，家庭联产承包责任制代替了“队为基础，三级所有”的核算体系，以 农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面，享誉国内外的中国农利台 作医疗制度面临解体的危险。9 0 年代以来，农利缺医少药的问题越来越突出， 因而国家有关部门加强了合作医疗的重建工作。1 9 9 7 年1 月，中其中央、曰务 院在天于卫生改革与发展的决定中，提山要“积极稳妥地发展利完善合作医疗制 度”；2 0 0 2 年底，+ 1 共中央、吲务院召开全国农村卫生工作会议，作出了加强积 资料术源：劳动和礼会保障梆刚站 村卫生工作的决定，部署了建立和完善农村合作医疗制度的工作，我国的农村合 作医疗制度发展进入了一个新阶段。同时，随着城镇职工基本医疗保险制度的建 立和发展，不论户口性质的小城镇医疗保险制度、外来从业人员综合保险等逐步 建立和实施，在城市打工的农民工也正在被纳入城镇的医疗保障制度。 第二章国际医疗保障领域的法律冲突 第一节医疗保障法律制度四种主要模式中的法律关系分析 任何法律制度都有与其相适应的法律关系，医疗保障法律制度也不例外， 但由于各国医疗保障制度模式不一，因此其法律关系也显现出多样性。下文笔者 将按照前文提到的目前世界上四科- 主要医疗保障法律制度模式依次进行分析。 一四种主要模式中的法律关系 】社会医疗保险制度模式 在此模式中，法律关系如下图： 从中可见，保险机构、医疗服务提供者、缴费人为法律主体，缴费人的生 命健康为法律关系的客体，而内容包含了保险机构、医疗服务提供者与缴费人、 保险机构与缴费人之问的权利义务。一般来讲，在这种模式下政府只起扶持作用， 不直接参与法律关系，保险机构也仪是“具有权利能力的公法自治单位”“，柯 吲艮至就是民办机构，但是电有例外，比如我国的城镇职工基本医疗保险就是由 政府机关及其所属事业单位直接运营。因此，笔者认为在此模式下，山于保险机 岛i l 罔辅，阪疗保障制皮闯际比较：化学工_ 川j 版钆2 0 0 38 第l 版帮8 4 页。 5 g o n l h e ls c h n c i d e r 省中德劳动和社会保障 ；圭之i e 较：巾德劳功与社会仪障法比 立论文集，2 0 0 3 每二峨。 构的不同导致法律关系的性质也不尽一致。在保险机构为政府机关及其事业单位 时，保险机构与缴费人和医疗服务提供者之间的关系为行政法律关系，当保险h l 构为民办法定社团机构( 如德国的社会医疗保险各类疾病基金会) ，或是行业和 企业举办的社i 习j 协会( 如日本由大企业管理的雇员健康保险经办机构) 时，上述 三者之间的法律关系就是平等主体之间的民事法律关系。 2 国家卫生服务保障制度模式 在此模式中，法律关系如下图： 从中可见，政府、医疗服务提供者、国民或特定人群为法律关系的主体。 在此模式中，政府是该制度的直接组织者，直接主办并参与此法律关系，但除收 取税费外，不直接与国民或特定人群发生关系，而是通过医疗服务提供者直接向 国民或特定人群提供服务。在这种模式中，政府与国民或特定人群之间的法律关 系为行政法律关系。 3 市场医疗保险制度模式 在此模式中，法律关系如下图 ”乌ll 幽著，医疗保障制度田际比较：化学1 、i j 版杜，z 0 0 38 掘1 版，筇10 5 页。 ”l ： ll 目籍，医疗保障制度际比较：化学_ t 业：n 版朴，2 0 0 38 帮1 版，第1 4 3 砸， 1 l 一 从中可见，保险机构、医疗服务提供者、被保险人为法律关系主体。在比 法律关系中保险机构大部分为商业保险公司，也有少数非盈利性的医疗保险纽 织，因此各个主体之间的法律关系均为民事法律关系。 4 个人储蓄医疗保障制度模式 在此模式中，法律关系如下图： 政府 f 医疗服务划账ll 强 | ；! t l 医疗服务捉供国民或特定人 支付 从中可见，公积金管理机构、缴费人、医疗服务提供者为法律主体。其中， 公积金管理机构为政府公共管理机构( 如新加坡的中央公积金局”) ，负责对缴费 人在公积金管理机构开设的账户中的资金进行管理，其与缴费人之问的关系属行 政法律关系。 二 对四种主要模式中法律关系主体及涉外因素的分析 在上述四种模式下的法律关系中，均存在三个法律主体，但笔者认为其中 主要的是政府( 保险机构、公积金管理机构) 与国民( 特定人群、缴费人) ，医 疗服务提供者只是政府向国民提供医疗服务的媒介，国民的医疗保障一般由国家 通过向医疗服务提供者购买服务来实现，而且医疗服务提供者一般就是指各种公 立、私立医疗机构。因此在上述法律关系中，医疗服务提供者的地位和性质比较 固定，不会对法律关系的内容和性质产生实质性影h 自，因此笔者在下文中将仅对 政府与国民之问的医疗保障法律关系以及由此产生的法律冲突进行论述。 具有涉外因素的民事法律关系是传统冲突法的调整对象“，因此从调整对缘 ”o i j 隆l 著医疗保障制度剐啄比较：化学：刚p 龇版社，2 0 0 38 第l 版第16 5 砸。 ”储抓华，新加坡医疗制度的改革与实施： p 生经济究2 0 0 1 年笫6 期。 2 0 丁仆、陈治东主编，冲突法论：法律 1 ) n i q ：，】9 9 69 第1 版第6 页。 来讲，医疗保障领域产生法律冲突的法律关系也必须具备涉外因素，否则医疗保 障法律关系仅仅局限在一国或一个法域范围内是不可能存在法律冲突的。笔者认 为可以从法律关系三要素来分析医疗保障法律关系的涉外因素： 1 主体具有涉外因素：由于医疗保障法律关系的主体实际上有两个，因此 只要这两个主体的图籍不一样就可以具有涉外因素，主体具有涉外因素可以有虬 下两种情形： 困家或保险经办机构管辖个在内国的外国人； 国家或保险经办机构管辖一个在外国的内国人。 2 客体具有涉外因素：由于医疗保障法律关系的客体是自然人的生命及健 康，而其生命和健康不可能离开自然人而存在，因此在医疗保障法律关系中撇开 主体讨论客体是否具有涉外因素没有什么意义，而生命和健康也不可能单论是否 具有涉外因素。 3 内容具有涉外因素：具有涉外因素的医疗保障法律关系据以产生、变更 或消灭的事实发生在另一国。比如，外国人与内国境内企业签订劳动合同等。 从上述分析来看，笔者认为医疗保障法律关系要具备涉外因素都与自然人 密不可分，因此，自然人是唯一可以通过自身行为促使沙外医疗保障法律关系产 生的原因，而其行为也很简单，就是改变工作地、居住地或者国籍。当然，在医 疗保障法律制度中还存在个有义务缴纳医疗保险费、公积金和社会保险税的雇 主，但是它是因为雇员的存在才需缴纳这些费用，因此其既不是医疗保障法律关 系的主体亦不可能将其作为医疗保障法律关系的涉外因素来考虑。 第二节医疗保障法律关系的特点 上述四种模式下的法律关系，均有其各自特点，而且法律关系性质也不尽 相同。某些法律关系存在于平等主体之间，如美国的商业医疗保险中的法律关系， 而某些法律天系存在于不平等法律主体之阍，如新加坡的f 果健储蓄计划中的法律 关系：某些法律关系的形成是基于吲的强行法，如德闭的法定医疗保险祭于德 国 ：人疾病保险法建立( 日前规定f 社会法典第五章“) ，新加坡的保健储 蓄计划基于中央公积金条例建立，而某些法律关系的形成基于当j 仔人的自由 27 德社会保障法律制度帆述( ) ：劳动耵= i | 会镍畔法规政蘸专州2 ( 0 3 年筇5 心。 - 1 3 意思形成，如各国的商业医疗保险；某些法律关系存在于某国的全国范围，如英 国的国家卫生服务制度下的法律关系，而某些法律关系仅存在于某国特定人群 中，如美国对穷人、老人的医疗救助制度。有的法律关系重叠存在，如英国的国 家卫生服务制度与医疗机构救助制度同时存在于老年人和精神病患者和儿煮身 上，有的法律关系则分别存在于不同人群身上，如德国收入超过规定标准以上的 人不能参加法定医疗保险，但可参加私人医疗保险，而收入在规定标准以下的雇 员、领养老金者以及家属必须参加法定医疗保险。目前世界上各国基本上是以一 种医疗保障制度为主，辅以其它一些医疗保障制度。一个人可能只参加了种法 律关系，也可能同时参加了几种法律关系；其参加的法律关系可能是民事法律关 系，也有可能是行政法律关系。而一旦这些法律关系具有了涉外因素，则会更趋 复杂。 上述医疗保障法律制度下的法律关系具体到国家层面来看，笔者认为一般 具有以下四个特点。 一 均以强制性法律关系作为一国医疗保障法律关系的基础或重要部分 医疗保障法律制度需要维护整个社会成员的生命权和健康权，而社会成员 的经济状况、身体状况又干差万别，因此如果强调意思自治，由各社会成员自主 决定，则就会出现年轻健康、富裕的人因为没有疾病的现实风险而不想承担义务 ( 纳税或缴费) ，而年老体弱、贫穷的即使存在疾病的现实威胁却又无力承担义 务，在这种情况下政府或经办机构又没有能力独立承担全体社会成员的疾病风 险，因此不通过带有强制性的法律规定，无法睬障需要医疗服务的社会成员的生 命健康权，更不用说建立保障全体社会成员的医疗保障制度，完成政府的社会职 能之一。因此，强制性是医疗保障法律制度下法律关系所必有的一个特性。如德 国的法定医疗保险，其为强制性医疗保险，为整个社会医疗保障法律关系的主体， 强调权利和义务的一致性；而美国的医疗救助制度，是美国两大公共保险计划之 一，1 9 9 8 年美国享受医疗救助的人数达到4 0 0 0 多力”，同时由联邦政府举办的 另一个公共保险计划，专门为6 5 岁以上老人提供医疗保障的老年人照顾制度， 覆盖了1 3 1 j j 美国人。5 ，这两个制度是美国以商业医疗保险为主体的医疗保障法 2 2 张奇林，荚l 茸的医疗援助制度及l e 肩示：经济评论，2 0 0 2 年茆2 期。 2 乌l 1 【到著，医疗橼脚制度国际l 匕较：化学工、m 幢社，：? f ) 38 笫i 版，第4 5 i 。 - 1 4 律关系中的重要组成部分；在我国，强制性的城镇职工基本医疗保险制度覆盖丁 1 2 4 0 4 万左右的城镇职工，城镇职工基本医疗保险法律关系构成了我国医疗保障 制度下法律关系的主体。 二 医疗保障法律制度中的法律关系均是多层次的 鉴于社会各阶层经济状况现实差异的客舭存在及对疾病风险承受能力的差 别性，各国均建立了以强制性医疗保障制度为基础或主体的，由多层次医疗保障 制度组成的医疗保障法律制度。如英国在其国家卫生服务制度之外，还存在蔫医 疗救助制度和私人医疗保险；瑞典在其国家卫生服务制度之外还存在着国家社会 保险和私人医疗保险；我国也在城镇职工基本医疗保险制度之外，建立了公务员 医疗补贴制度、医疗救助制度等。与此相应的，各国的医疗保障法律制度中的法 律关系也均是多层次的。通过强制方式建立的医疗保障法律制度，一般保障的只 是全体社会成员或一部分对于医疗服务更有迫切需求的人群的基本医疗需求，保 障水平和效率较低，不可能满足所有社会成员的医疗需求，无法在更高层次上保 障社会成员的生命和健康权。因此在优先考虑了全体社会成员或一部分对于医疗 服务更有迫切需求的人群的基本医疗需求厉，对于那些不满足于上述通过强制性 法律规定建立起来的只保障基本医疗需求的医疗保障法律制度的社会成员，医疗 保障法律制度还应该有更能适应其需求的医疗保障制度。在所有的囤家，商业医 疗保险都扮演着这个角色；而对于一些特殊社会成员，如二f = 兵、警察、公务员， 为了免除他们的后顾之忧，使之安心为困家机器服务，各幽也都普遍建立了专门 针对这些人群、有别于其他社会成员的医疗保障制度；另外各国还会对一些低收 入人群及弱势群体专门建立一些医疗保障制度。上述这些强制性、自愿参加及适 用于特定人群的医疗保障制度构成了一国多层次的医疗保障制度，也形成了一国 多层次的法律关系。 三医疗保障法律制度中的强制性法律关系均存在强烈的属地兼属人 性，带有深深的政府利益烙印 一围为了切吱保障本国网民或居民的生命和健康，其制订的强制性医疗保 障制度一般仅限j 本国境内和木围困民或居民，闪此均具有强烈的属地兼属人 性。如德国在社会法典第一章总则中明确规定了社会保险的属地原则”：新 加坡保健储蓄计划只适用于新加坡公民或永久居民，即使是持工作签证的在新加 坡就业的外围人，自 9 9 8 年9 月起也不能参加新加坡的保健储蓄计划，丽除海 员外，在国外就业的新加坡人也不能参加该计划”。在英国，所有的英剧公民及 与英国签订医疗照顾互惠协议国家的居民都可享受国家卫生服务保障制度，而对 非医疗照顾互惠协议国家的居民，只有在英国居住6 个月以上，才能享受同等待 遇”。医疗保障法律制度是国家的上层建筑，建立者首先考虑的是该制度应适应 本国经济基础的要求、必须能够保障本困领二匕上国民和居民的医疗需求，再加上 对于医疗保障制度各国政府均通过税收、拨款弛直接补贴方式给予资金方丽的支 持，因此从立法初衷来看，建立者均不愿将医疗保障制度覆盖至本国国民、居民 及本国领土之外。因此，一般来讲，各国的医疗保障法律制度都体现着强烈的政 府利益，具有强烈的属地兼属人特点。 四 与人身权密切相关 上文已提到了医疗保障法律关系的客体为自然人的生命和健康，因此其与 人身杈密切相关，是人身权在医疗保障领域的具体反映和要求。医疗保障法律制 度与人身权密切联系的客观事实，各国均无法无视它的客观存在，因此不仅建立 医疗保障法律制度成为必需，在宪法和法律上拥有建立其的法理基础更是必然。 人是社会的主体，但也受自然规律的约束，医疗保障法律制度不仅保障的是自然 人的健康和生命，也保障着社会的发展。因此，这也就解释了为什么基本所有国 家都存在强制陛的医疗保障法律制度，因为这不仅是经济发展和医疗保障的客观 需求，也顺乎法理成为各国宪法和法律所规定的经济社会权利，如我国在宪法第 四十五条第一款中明确规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能 力的情况下，有从圈家和社会获得物质帮助的权利”。因此，这电从法理角度解 释了为什么在医疗保障法律关系中最重要也是最活跃的主体是自然人的原因。医 疗保障法律制度与人身权的密切相关不仅从根本i ：决定了医疗保障法律制度存 在的必然性，同时也使解决医疗保障领域法律列i 突成为必须，特别足在存舀：消极 1 4 他圄社会保i 谁法件制度栅述( 一) 2 5 乌i - i 幽著i 善疗保障制度罔际比较 呜f 1 幽并，医i r 保障制度阳际比较 劳动_ = 【1 丰| 会侏l 罐法灿 政策0 刊2 0 0 3 年第5 期。 化学 一! 世u ；版礼，2 0 0 38 三| ；1 版帮i7 6 页。 化学t 、f ；版礼2 0 0 38 抑i 舨，如1 2