学校结核病防治与管理_201511.pptx

学校结核病防治与管理 沈鑫 医学博士上海市疾病预防控制中心2015年11月 内容 流行现状及最新进展 1 学校结核病防控 2 纪元前一万年 纪元前500年 汉唐隋时代 1650年 命名结核 1865年 证实结核病具有传染性 1882年 发现结核菌 卡介苗 1908年 结核菌素皮试 链霉素 异烟肼 1966年 利福平 短程化疗 1995年 DOTS策略 STOPTB策略 2005年 1921年 1952年 1948年 结核病的历史 结核病流行广泛 古老的结核病曾长期在许多国家和地区肆虐 夺去全球数亿人的生命 我国著名文学家思想家鲁迅1936年死于肺结核 主演 乱世佳人 英国著名影星费雯丽1967年死于肺结核 著名钢琴家肖邦1849年死于肺结核 时年39岁 俄国著名作家契科夫1904年死于肺结核 结核病离你我并不遥远 无论男女老幼 贫穷富贵 均对结核病易感 前总理温家宝在访谈中曾经回忆 他读大学时正赶上三年困难时期 在第一学期就发现患上了肺结核病 休学半年 著名企业家李嘉诚14岁初患结核 18岁复发 著名主持人汪涵中学时两度因为肺结核休学 著名演员李冰冰也在访谈中提到曾患肺结核 全球结核病疫情出现重大转机 中国做出了重要贡献 印度和中国分别占全部病人的24 和11 60 新发结核病人和死亡结核病人为男性 新发结核病人中有110万合并艾滋病毒 HIV 感染 2013年 全球新发病人900万 其中330万未被卫生系统所掌握2013年 全球因结核病死亡150万 请看世界卫生组织报告 全球第二大高负担国家 每年新发100万 占全球11 2010年全国报告发病人数99万 报告发病率为74 10万 居全国法定甲乙类传染病第二位估算2010年全国15岁及以上人群活动性 涂阳 菌阳患者人数为499万 72万和129万耐多药率 8 32 估算每年新发10万估算结核病发病者中HIV阳性人数1 8万人 请看国家卫生计生委报告 2004 2014年肺结核报告发病顺位 本市户籍人口疫情保持历史较低水平 请看上海市卫生计生委报告 流动人口肺结核疫情有所下降 面临的挑战 疾病本身缺乏有效的疫苗 卡介苗保护婴幼儿对成年人有效性差诊断工具不够敏感缺乏可负担的即时检测的诊断试剂治疗时间太长药物依从性 易产生耐药如果是MDR或XDR 药物选择有限 毒性 毒副作用 结核病易感因素在增加非传染性并存疾病 每种疾病都会使从潜伏感染进展为活动性结核的风险增加2 5倍 并且是累加的 糖尿病透析 慢性肾功能衰竭吸烟肿瘤及相关治疗用于治疗风湿 炎症的糖皮质激素和生物制剂结核病合并艾滋病在非洲 由于较高的合并感染率导致双重疫情在发展中国家 结核病是导致艾滋病患者死亡的首要病因在2012年 大约13 的新发结核病例也是HIV阳性在死于结核病的140万人中 25 感染了HIV 所有这些疾病都越来越多 耐药正在侵蚀结核病标准治疗的有效性异烟肼耐药正变得非常普遍耐多药结核 MDR TB 异烟肼和利福平耐药广泛耐药结核 XDR TB MDRTB 氟喹诺酮类或注射类药物 就目前我们对其所知 MDR XDRTB是 否如同一辆失控的火车 最终会摧毁结核病防控的所有努力 主要战线 2012年估计在已报告为肺结核的病例中出现耐多药结核的病例数 病原菌 结核分枝杆菌 结核分枝杆菌如何传播 主要通过呼吸道传播一个传染性肺结核病人一年中能使10 15人感染结核菌 不同行为产生的飞沫量 1个带菌飞沫 5 m 0 3个细菌 飞沫量 AmRevRespirDis 1968 297 300 结核病接触者 15岁 感染率 感染率 1948 1952 1967 1969 1966 1971 AmRevRespirDis 1954 724 732BullIntUnionTuberc 1975 107 121BullIntUnionTuberc 1975 90 106 涂片阳性患者是主要传染源 不同接触方式下结核病接触者 15岁 感染率 感染率 BullIntUnionTuberc 1975 90 106 飞行员与患结核病同事接触后感染情况 与患者接触时间 小时 结素阳性 JAMA 1994 1031 5 结核病化疗前后的传染性 高 传染性 低 时间 周 化疗 结核病传染源 咳嗽患者痰涂片阳性患者未经化疗患者刚开始化疗患者化疗效果不佳患者 感染 50 近期不发病 95 远期发病 5 内源性 复燃 自愈 90 近期发病 5 感染结核菌就会发病吗 决定发病的因素有哪些 细菌 毒力 感染剂量宿主 免疫状态 年龄 性别等环境 吸烟 酗酒 营养等 不同菌株感染者发病情况 JID 2008 1037 41 结核分枝杆菌接触者 非洲分枝杆菌接触者 未发病情况 病例数 时间 年 Science 2010 856 61 敏感与耐药菌株发病情况 北京基因型敏感菌株 北京基因型耐药菌株 不同人群感染结核后的发病情况 病例数 1000人 年 远期感染 近期感染 HIV感染 AIDS病人 结核杆菌 HIV病毒 年龄 岁 发病率 10万 城市 农村 年龄与肺结核 丹麦 1960 1968 营养状态与肺结核 挪威 1963 1975 EurJRespirDis 1986 355 62 病例数 百万观察年 BMI指数 Kg m2 男性 女性 吸烟与肺结核 英国 每天吸烟量 支 比值比 OR BrJPrevSocMed 1957 10 11 肺结核病有哪些症状 咳嗽 咳痰 痰血低热 盗汗 乏力 食欲不振 体重减轻 咳嗽咳痰 2周 应怀疑得了结核病 结核病实验室检查 结核菌素试验 PPD T spot技术胸部影像学检查 胸片 CT痰结核菌检查 涂片 培养 核酸 PPD皮试的临床意义 结核菌素皮内注射48 72小时后 根据前臂注射部位皮肤的硬结直径判定机体的反应程度 只能判定是否受结核感染 而不是发病 T Spot技术的临床意义 T细胞斑点试验用于检测结核感染后特异性T细胞分泌的 干扰素 IFN 判断是否感染结核可区分结核感染还是卡介苗感染 胸部X线能确诊结核吗 肺结核胸部X线有多种表现无特征性改变 典型成年肺结核胸部X线 10 15 的培阳肺结核患者不是由胸部X线诊断40 胸部X线诊断为结核病的患者不是活动性肺结核患者 胸部X线不能用于确诊结核 肺结核空洞 90名医生分别阅读1100张胸片的不一致性 开始治疗 治疗2月后 结核病患者化疗前后影像学改变 痰涂片检查 敏感性 40 70 特异性 90 ColoniesofM tuberculosisgrowingonmedia 结核病诊断 金标准 敏感性 80 85 特异性 98 耗时较长 固体4 8周 液体2周 痰培养检查 涂片vs培养 痰涂片可检测到每ml标本有5000 10000条细菌染色阴性并不能排除结核病耗时短痰培养每ml标本只需有10 100条细菌便可检测到更敏感培养阳性菌株可进行药敏试验 痰涂片较胸部X线更可靠 观察一致性 特异性 痰涂片较胸部X线更特异 结核病诊断进展 发光二极管 LED 荧光显微镜在快速检测标本中的抗酸杆菌显示出了强大的优势 价格低廉不需要暗室使用方便阳性率较高需时缩短2010年WHO推荐采用LED荧光显微镜代替传统的荧光显微镜 GeneXpert结核分枝杆菌及耐药性快速检测系统 2011年被WHO列为新型结核病快速 可靠的诊断方法之一 快速 从痰培养的2个月缩短到100分钟 直接从标本中获得结果 准确 美国研发 国外研究证明准确度极高安全 全封闭自动化检测体系 阳性检出率高 提高10 检测时间短 缩短50 操作自动化 试剂商品化是世界卫生组织推荐二线药物耐药性检测唯一 金标准 液体培养 胸部影像学检查是诊断肺结核的重要方法 痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法 结核分枝杆菌分离培养是结核病诊断的金标准 分子生物学检测快速 灵敏度高 但价格昂贵 结核病诊断 常用的一线抗结核药物 H 异烟肼R 利福平E 乙胺丁醇Z 吡嗪酰胺S 链霉素短程化疗方案 6 8个月 初治 2HRE S Z 4HR复治 2SHREZ 1HREZ 5HRE 85 的病人可以治愈 肺结核病怎么治疗 结核病疗养院 1800s ChildrenwithTuberculosisattheSpringfieldHouseOpen AirSchool ClaphamCommon London November1932 JacobsonC Lancet2001 358 340Photo HuttonGetty 结核病治疗进展 结核病新药的开发 国家对肺结核病实行减免治疗 减免项目 1 抗结核治疗药物2 胸部X线检查3 痰菌检查4 肝功能检查5 耐多药患者还可减免住院费 手术费等 怎么预防结核病 合理营养 适量运动 增强体质 提高自身免疫力 养成良好的卫生习惯 不随地吐痰 打喷嚏时要用手帕捂住嘴 避免面对他人 房内要经常换气 一旦出现咳嗽咳痰2周以上或伴有咯血 尽快就诊 以早期发现活动性肺结核病 一旦确诊为活动性肺结核 一定要遵照医嘱定期复查和就诊 做到全疗程规律服药 新生儿接种卡介苗 1 10万 本市户籍年龄组肺结核发病情况 15 30岁年龄组肺结核发病呈上升趋势 上海市学校结核病疫情 2010 2014年上海市学生活动性肺结核病例登记情况 2014上海市学生肺结核病例年龄构成情况 2014年上海市各区县学生肺结核分布情况 病例数 近年几起学校结核病疫情 2011 4 2012 1某高校发生6例学生肺结核病例 2012 11 12某高校发生8例学生肺结核病例 2013 2 3某高校发生9例学生肺结核病例 2013 4 10某高校发生16例学生肺结核病例 2014 8 10某中学发生13例学生肺结核病例 2015 10 某高校发现19例学生疑似肺结核病例 学校肺结核疫情的有效处置不仅关系到师生的身体健康 也将影响到学校 家庭和社会的和谐稳定 学校结核疫情发生的原因分析 疾病本身的原因结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病学校是人群高度集中的场所 人群相当密集 学习 住宿环境拥挤 易造成结核病的传播学生尤其是毕业班学生学习紧张 压力大 户外活动少 营养差 机体抵抗力低下 感染的学生容易发病 学校对结核病防治工作的重视和认识不足没有制定结核病防治工作计划和措施没有配备人员或配备的人员专业知识不足 防控能力薄弱机构间信息沟通机制不健全学校对异地就诊的的学校师生的健康状况不掌握 医疗卫生部门未将诊断发现的学生肺结核病人的信息及时告知患者所在的学校 不能及时开展密切接触者的筛查学生患者及家长有意隐瞒病情 学校结核病防治措施不力学校的健康教育活动不够深入 学生缺乏结核病防治的基本知识 发病后不及时就医 或确诊后不及时将病情告知学校的校医 影响了疫情的及时处置新生入学体检和教职员工每年体检没有将结核病检查内容列入 或检查质量缺陷 造成患者漏诊学校教室 学生宿舍 图书馆等公共场所卫生状况差 通风不良学校建立学生晨检 因病缺勤 缺学病因追查与登记制度 部分学校未真正贯彻落实 造成病人不能及时发现 忽视对结核病密切接触者的早期筛查首发病例发生后 没有引起重视 未开展筛查或筛查工作不规范 造成长时间传播 新发病例持续不断出现 上海市学校结核病防控工作规范 制定依据 中华人民共和国传染病防治法 学校卫生工作条例 学校结核病防控工作规范 试行 学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范 试行 上海市结核病防治管理技术方案 2010年版 本规范所指的学校包括各级各类学校和托幼机构 一 机构职责二 学校结核病防治措施 一 机构职责卫生行政部门教育行政部门医疗卫生机构学校工作原则 属地管理 联防联控 卫生行政部门 将学校结核病防治工作纳入本辖区疾病预防控制工作计划 会同教育行政部门 制订学校结核病防控对策 措施 组织医疗卫生机构提供技术指导 制订本地区学校结核病疫情处置方案 组织开展现场调查和处置 协助教育行政部门 做好师生健康检查 向教育行政部门通报辖区内学校结核病疫情等相关信息 配合教育行政部门 督导检查辖区内学校结核病防控措施的落实情况 负责学校结核病防治工作的领导 将学校结核病防治工作作为年度目标考核的重要内容之一 配合卫生等部门 制订学校结核病防控对策 措施 督促学校落实结核病疫情报告制度和其他结核病防控措施 配合卫生部门 开展学校结核病的疫情监测 突发疫情现场调查和应急处置等 适时发布健康提示 会同卫生行政部门 组织开展学校相关人员结核病防治知识和技能培训 教育行政部门 疾病预防控制中心负责为学校提供结核病防控工作培训和技术指导 监测分析学校结核病疫情并及时向学校通报 负责学校结核病疫情的现场调查处置 协助教育部门开展学校结核病防控的健康教育 医疗卫生机构 医疗机构非结核病定点医院发现学校师生中的疑 确诊肺结核患者后 进行网络直报并将病例转诊至结核病定点医院 结核病定点医院对确诊学校师生中的肺结核病人 进行常规网络专报并注明其所在学校信息 开展规范化诊治和健康教育 如发现一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的结核病病例 或出现结核病死亡病例时 要及时向所在区 县 疾病预防控制中心报告 对学校结核病防控工作加强领导 将结核病防控纳入学校工作计划 建立 一把手负总责 分管校长具体抓 的防控工作责任制 并将责任分解到部门 落实到人 落实学校结核病防治措施 明确学校结核病疫情报告人 配合卫生部门对学校卫生保健人员及校医等有关人员进行结核病防控知识培训 开展学校结核病防控健康教育 配合卫生部门做好结核病暴发疫情处置等工作 学校 常规防治措施学校结核病散发病例的管理措施学校结核病突发公共卫生事件的应急处置 二 学校结核病防治措施 常规防治措施 健康教育和环境维护将结核病防治知识纳入学校卫生保健课的重要内容 普通中小学开设结核病专题健康教育课 每年不少于一学时 普通高校 中等职业学校应积极开设结核病健康教育选修课或者讲座 倡导师生养成良好的卫生习惯和作息习惯 创建良好的学校卫生环境 免疫接种证查验托幼机构和小学对新入托 入学儿童开展免疫接种证凭证入学查验工作 发现没有接种过卡介苗的儿童 应通知家长带其道预防接种门诊补种卡介苗 结核病发现健康体检 结核病检查作为学校新生入学体检和教职员工每年常规体检的必查项目 并纳入学生和教职员工的健康体检档案 健康体检应由学校所在地区 县 卫生行政部门指定认可的医疗卫生机构承担 医疗卫生机构应指导和协助学校建立学生和教职员工的健康体检档案 晨检工作 发现可疑症状及时报告 因病缺课登记和追踪 如疑似肺结核应及时报告并由疫情报告人及时追踪了解学生的诊断和治疗情况 学校落实由疫情报告人负责学校传染病报告工作 发现疑似肺结核病例应及时向所在地区 县 CDC报告 学校建立健全校内联系机制 部门间 学校与家长间 学校与医疗机构及教育行政部门间 结核病发现高校结核病可疑患者报告 高校应建立高校结核病可疑患者报告制度 明确学生 院系辅导员和校医院 门诊部 间结核病可疑患者逐级报告流程 可通过信箱 网络 电话等方式进行报告 开展高校结核病防治知识的培训和宣传 提高师生知晓程度 校医院 门诊部 对报告的可疑患者初步筛查 如无法排除 应及时转诊至所在地结核病定点医院进行进一步检查确诊 并由学校卫生保健人员及时追踪了解该患者的诊断和治疗情况 监测分析区县CDC对学校结核病发生 流行趋势进行监测分析 并将结果报送同级卫生和教育行政部门 散发病例 校内发现确诊肺结核病例 但未达到结核病突发公共卫生事件级别 诊断和治疗 密切接触者筛查 同班师生 同宿舍同学 如果在同班 同宿舍师生筛查中新发现1例及以上结核病病例 则筛查范围扩大至同一教学楼和宿舍楼楼层师生 预防性服药 学校结核病散发病例的管理措施 3 疫情报告和告知网络直报 专报 医疗机构应仔细询问其所在学校的名称 班级及详细地址 学校结核病患者报告通知单 区 县 CDC结防科填写一式四份 一份本单位留存 一份寄送至上海市CDC结防科 二份寄送至患者学校所在地区 县 CDC学校卫生科学校所在地CDC学校卫生科将其中一份转寄送至患者所在学校 同时由学校所在地CDC学校卫生科落实专人与学校联系 核实信息 学校所在地CDC结防科予以协助开展工作 确诊病例的治疗管理休学患者管理 定点医院开具休学证明 学校对患结核病的学生采取休学管理 休学期间 对本地患者纳入社区管理 对外地返乡患者实施跨区域患者管理 经治疗康复并取得治疗地结核病定点医院或外省市县级以上结核病防治机构出具的复学证明后 方可复学 未休学或复学患者管理 高校或寄宿制学校校医或班主任督促未休学或复学患者服药 学校所在地社区卫生服务中心医生定期访视 并将访视记录的情况反馈给所在地区 县 疾病预防控制中心 非寄宿制学校的未休学或复学患者的管理由居住地社区卫生服务中心医生定期访视 学校卫生保健人员定期了解治疗情况 其他 医学观察等 对于疑似病例 学校应督促其前往定点医院复诊检查 明确诊断 落实住院治疗或居家观察 在同一学期内同一教室或同一宿舍楼发现2例确诊肺结核患者或5例疑似肺结核患者 或经新生入学体检筛查发现并确诊5例肺结核患者或发现10例疑似肺结核患者的 各区县卫生行政部门应会同区县教育行政部门组织疾控机构和学校开展疫情处置工作 如发生在高校 应及时将有关情况上报市级教育行政部门 对于疫情处置过程中发现的疑似病例应坚决落实离校医学观察措施 并进一步检查予以明确诊断 排除肺结核的患者应凭定点医院开具的疾病诊断证明方可返校上课 2014年8月21日 患者杨某 男 17岁 本市户籍 出现症状 8月25日 杨某自行前往某综合性医院就诊 案例 患者发现 8月25日综合性医院诊断杨某为疑似肺结核 综合性医院进行传染病报告 当时职业未写 学生 8月25日区CDC发现杨某17岁 要求社区核实 家长拒绝配合 9月1日区CDC发现杨某确诊 涂阳 告知社区继续追踪 9月3日联系家长得知患者为 高职学院 学生 区CDC进行网络信息查找无此学校 推测为 双语高级中学 经社区核实 患者报告 9月4日区CDC与学校联系入校现场处置及指导 9月9日区疾控入校 9月6 8日为中秋节放假 患者报告 疫情处置 患者杨某在上海市肺科医院就诊 患者杨某休学接受治疗 发放宣传资料 9月23日 完成2例家长筛查 未发现异常 9月16日完成同班师生胸片筛查 发现疑似6例 异影2例 9月17日开展高三全体师生筛查 经市专家组会诊 确定12例疑似 疫情处置 疫情处置 密接中发现二例既往病例 陈某 2013年2月27日诊断为涂阳肺结核 休学治疗 现已治愈 当时对全班进行密接筛查未发现异常 岑某 2013年8月9日诊断为涂阴肺结核 当时谎报学校 年级 并隐瞒学校未告知 治疗期间仍继续上课 现已完成疗程 疫情处置 9月17日市CDC至现场办公 区卫计委和教育局至现场办公 9月18日市卫计委作指导 区政府做重要指示 9月20日市府作重要批示 9月28日市CDC至现场办公 完善流行病学调查资料准备分子流行病学调查 9月17日完成12例疑似患者密接师生筛查 未发现异常 9月25日完成12例疑似患者家长筛查 发现1例待明确诊断 9月22日全校教职工体检 未发现异常 9月23日高一新生 高二体检 未发现异常 疫情处置 9月30日市定点医院确诊6例 休学3例 10月6日区定点医院确诊5例 休学1例 9月30日 10月6日GeneXpert阳性4例 10月17日液体培养阳性4例 9月19日 9月30日疑似病例全部离校抗炎治疗 疫情处置 学校发放宣传材料 区疾控开展高三年级专题培训 家长解释 空调清洗 定时开窗通风 疫情处置 菌株基因型分型结果 6例患者分离培养菌株基因型相同 证实互相传播 VNTR分型结果示意图 病例发病时间分布 高二 3 班 暑期1班 暑期2班同宿舍 病例班级分布 结核病防治知识知晓率低患者出现肺结核可疑症状后不重视或自认为是感冒 未及时就医病人及家属隐瞒病情传染病报告信息不完整 学校因病缺课登记未有效落实 未能及时发现学生结核病疫情 延误防控措施的落实学校环境卫生防护意识差密闭环境不通风给结核菌传播创造有利条件综合性医院警惕性不高对就诊学生患者未考虑结核可能 导致诊断延误结核病潜伏期不一 发病机制不甚明了防控措施是否要跨前一步 感染率调查 预防性服药 问题和思考 你我共同参与依法防控结核 谢谢 结核病防控策略进展 2014年5月 日内瓦 第67届世界卫生大会 目标1结核病死亡率降低95 相比2015年 目标2结核病发病率减低90 相比2015年 目标3没有由于结核病造成灾难性支出的家庭