英国基础医疗服务体系对我国的启示——以城市社区卫生服务中心建设为例.pdf

国际研究 i nt e r na t i 0na l 英国基础医疗服务体系对我国的启示 以城市社区卫生服务中心建设为例 口 刘晓溪毕开顺 【 摘要】 英国 基础医疗 卫生服务体系 给我们最大的 启示 是： 它对全民健康的巨大 贡献； 对社会经济可 持续发展的支 撑； 对社会秩序稳定的强有力保障， 使我们从中感悟到为何世界卫生组织将其称为世界最好的医疗服务体系之一。 在 我国全面推进新医改的背景下， 英国发展较为成熟的医疗服务体系无疑会为我国提供有益借鉴。 【 关键词】 健康档案 转诊制度全科医生 我国城市社区卫生服务中 心建设 2 0 1 2 年伦敦夏季奥运会， 被国际奥委 会主席罗格称之为 “ 快乐的一届奥运会”， 在其盛大的开幕式上， 东道主国家 英 国除了展现其推 动欧美实现工业化进程 的工业革命 外， 还 浓 墨重彩地表演了英 国国家卫生服务体系 ( na t i o n a l he a l t h s e r v i c e ， 简称nhs )， 英 国人很是引以为骄傲。 的确， 6 0 多年 的风霜雪雨， 英国经济繁荣与衰退的起伏转换； 政党朝野的易 位更迭； 都没有对nhs 带来致命的冲击和太多的不利影响。 相 反， nhs 逐步发展健全并日臻成熟 ， 已为世界上许多国家建设 和完善国民卫 生服务体系借鉴和效仿， 并受到了普遍赞誉。 英 国国家卫生服务体系 ( nhs ) 成立于1 9 4 8 年 ， 为世界上 规模最大的国家资助医疗体系， 旨在为英国全体国民提供免费 医疗服务， 是具有社会福利性质的公费医疗制度。 它完善的服 务网络体系， 为国民健康水平的提高和疾病预防与诊治提供了 强有力的保障， 被称为国民健康的第一守门人。 nhs 通过加强 对基础医疗服务体系的管理和投入， 使大多数患者在社区即得 到了良好的保健和医疗服务， 并以较低的服务成本取得了巨大 的医疗效果 。 nhs 的发展成就必将为我国正在加快推进 的医 疗卫生体制改革， 特别是城市社区卫生服务中心建 设提 供有 益 的借鉴。 英国基础医疗服务体系概述 2 0 世纪4 0 年代末开始建立的英国国家基础医疗服务体 系， 它完整健全配置合 理， 机制运转 平稳 ， 为之 服务 的医疗队 伍长期稳定， 其技术水准上乘， 在保障国民健康、 患者伤病诊 治方面发挥了重要作用。 nhs 提供的医疗服务分为基础医疗和医院医疗 。 基础 医疗： 是英国国家医疗服务体系的第一级， 也是国家医疗服务 体系的最大组成部分， 约 nhs 总预算的7 5 ， 负责居民的非 2 4 6 1 人 民 论 坛 p e 。 p l e s t r fb u n e i 急诊类的诊治。 基础 医疗除了诊治常见病外， 还负责所在社 区 居 民的妇保 、 儿保、 计划生育、 免疫接种、 健康教育、 心理咨询 等。 在英国， 每位 居民或外国人都要在住地附近的社 区诊所登 记注册， 社区诊所会指定一名全科医生 ( g e n e r a l p r a c t i t i o n e r ， 简称gp ) 对其负责， 患者就医必须先到社区诊所就诊。 医院医 疗包括地 区医院和教学医院的医疗， 即第二级医疗和第三级医 疗。 地区医院通常是该地区的医疗中心， 接诊从第一级机构转 诊来的患者。 第三级医疗为教学医院， 以紧急救治和诊疗重大 疑难病症为主。 如果患者的病情需要从社区医院转入大医院进 一 步治疗， 会由g p 为患者预约上一级医院的专科医生， 住院治 疗享受全额免费医疗。 一级医疗机构在转 诊的时候 ， 如果认定 病情复杂可以直接转到第三级， 而二级医疗机构也可以转诊第 三级。 在建立健全英国医疗体系过程中， 英 国人十分重视基础 医 疗工作， 它是整个英国医疗服务体系中第一级台阶， 也是其重要 的组成部分。 英 国社区诊所 遍布全国各地 ， 社区诊所涵盖所有 国民， 在社区诊所各种医疗诊治仪器、 检查器材、 康复器材等一 应俱全 ， 计算机 医疗综合服务网络全国联网， 社 区诊所制定有 完备的各种预防、 治疗、 抢救、 突发疫情等应急方案 。 为此 ， 英 国不惜花费重金， 加强在社区医院的投入， 夯实这一作为整个 服务体系的根基， 经过长期发展， 该体系具备了如下特点： 严格 的医疗转诊制度。 居民患病就医， 必须经过gp ， 如果 患者在非紧急情况下直接到上一级医院就医， 就要长时间的候 诊， 这在某种程度上等于对越级就诊患者说 “ 不 ” 。 一些常见 病的手术在医院的门诊进行， 手术完成后患者则需离开医院， 在社区医院由g p 进行后续治疗和护理， 这样就有效的控制了 医疗费用的增长， 缓解了大医院的床位压力。 以社区为主体的基础医疗体系建设。 英国在建设整个国 家医疗服务体系中， 始终突出以社区为载体， 以家庭为服务对 象， 为其提供持续长久的极具人性化的医疗服务。 其主要服务 内容是开展常见病、 多发病、 慢性病的治疗， 地方病、 职业病的 防治， 并提供家庭出诊等服务。 每个社区诊所由3 1 1 6 名全科医 生， 一个经理和超过2 0 名工作人员共同组成， 它所服务的人数 一 般为5 干到l 万人，日常接诊工作由全科医生完成， 每个全科 医生日常接诊2 0 3 5 人， 每周工作四天， 其他辅助工作由其他 专业护士承担， 全科医生聘请的经理， 负责管理整个诊所的日 常行政事务。 健全的社区居民终身健康档案。 社区全科诊所利用信息 系统， 为每一个签约的居民建立起一个从出生到死亡的终身 健康档案， 患者每次来就诊， 社区诊所都会对其健康档案进行 所有数据的添加输入，内容包含主诉、 现病史、 既往史、 家族 史、 体 格检查、 辅助检查 等 ， 居民健康档案 广泛而又简 明扼 要， 做到健康档案的动态管理。 周到的诊治提示与医疗安全预警系统。 社区诊所及时的为 接诊医生提供每一个就诊患者的各种过敏史、 疾病风险以及 免疫接种时间， 包括儿童保健检查时间的提示， 以供医生为接 诊时参考并提醒其加以重视。 高效的计算机医疗服务网络。 在英国社区诊所建有相对独 立的局域网， 同时， 与各医疗机构、 全国各社区医疗诊所相连 接， 为社区医疗服务机构高效工作提供信息保障和科技支撑。 便捷的预约服务。 社区医疗服务体系的计算机信息系统， 实现了预约排队、 常规预约、 复诊预约、 急诊紧急预约等， 预约 检索便捷， 通过输入 患者姓名、 住址、 社保号等任 一项均可调 阅出患者 的资料， 它节省了患者的就诊 时间， 提高了效率 。 人性化的转诊操作程序。 医生对需要转诊的患者只需将 其简要的病情资料通过传录机口述给传录打印员， 传录打印员 将其输 入电脑， 并打印一封转诊信即可完成全部转诊预约。 完备 的教 育制度 造 就 出称职 的全科 医生。英 国在 建 设 nhs 体系中， 高度重视人才的教育和培养， 医学院校培养出来 的高材生大多并未流向大的国立和私立医院， 而是去往社区医 疗机构 ， 在经过社区医疗机构的再教育和培养， 其医德、 医 疗水平进一步得到提升， 从而使基础医疗医生队伍整体水平始 终保持在较高层次上。 在英国若想成为全科医生， 首先要修完学制为期五年的医 学院本科教育， 医学本科毕业后， 约有半数的毕业生选择全科 医学的毕业培训项目， 做进一步的深造训练， 最终以全科医生 作为终生职业。 毕业后全科医学培训为期三年， 培训项目通常 包括两年的大医院实习培训， 一年的全科医生诊所实习培训， 为期两年的医院轮转实习培训， 其中包括内科、 儿科、 妇产科、 外科、 急诊科、 精神科、 老年科、 皮肤科、 眼科、 耳鼻喉科等2 级学科和心血管、 消化、 内分泌、 神经、 泌尿外科等3 级学科的 实习和培训 。 在社区医疗中心的培训一般安排在医院实习后 一 至两年进行， 学员依次在教学医院的家庭医学科、 社区健康 中心和全科医疗诊所， 从事临床、 预防与社区健康有关的学习 与培养 。 学员在毕业 后还会进行长期穿插性社区学习， 通常每 周两个半天， 无论在哪个阶段培训或是在哪所医院轮转， 均要 保证每周至少一个半天在社区诊所集中学习。 英国给予全科医生团队以高收入待遇， 伦敦人均年收入 为3 万英镑左右， 而全科医生人均年收入约为1 0 万英镑， 税后 仍可得到约6 万英镑， 折合人民币约6 0 万的薪酬， 比英国一些大 医院的专科医生还要略高， 优惠的待遇稳定了全科医生医疗团 队。 除此以外， 广泛的宣传、 媒体的导向， 使英国的社区诊所全 科 医生广受尊重 ， 能力和贡献也为社会和业内普遍认同。 对我国城市社区卫生服务中心建设的启示 英国基础医疗服务体系建设始于2 0 世纪4 0 年代末， 二战 刚刚结束， 英国正处医治战争创伤， 百废待兴时期。 在诸多新 建和恢复重建计划中， 国家卫生服务体系建设计划优先摆上 日程并很快实施。 经6 0 多年的不懈努力， 世界规模最大、 具有 社会福利性质的公费医疗体系平稳运行。 当今的中国， 历经了3 0 余年的改革开放 ， 1 0 多年的经济 高速增长， 人们的物质文化生活己得到显著提高。 但是， 我们 必须看到， 医疗卫生部门仍是中国社会保障体系中薄弱的环 节。 为此， 2 0 0 9 年4 月6 日 中共中央国务院关于深化医疗卫生 体系改革 的意见 和 医疗卫生体制改革近期重 点实施方案 ( 2 0 0 9 2 0 1 1 年) 相继公布 ， 新一轮 医改正式起 航 ， 其 目标 是： 在2 0 2 0 年前完成具有里程碑意义的医疗改革， 以确保十几 亿公民得到安全、 便宜的医疗卫生服务。 医疗改革的核心原则 是坚持为人民群众提供基本医疗卫生服务的公益性质。 就城 市居 民而言， 今后一个时期， 建 立和完善城市以社 区医疗和医 院医疗分工协作的服务机制意义重大。 英国国家基础医疗卫生服务体系给我们最大的启示是： 它对全民健康 的巨大贡献； 对社会 经济可持续发展 的支撑； 对 在经济出现低迷、 衰退， 社会出现动荡时， 它对人心的安抚； 对 社会秩 序稳定的强有力保 障。 同时， 它的发展历史和行之有效 的运行机制、 完善的体系、 具体做法也给我们以启示， 并值得 在我国城市社区卫生服务中心建设中加以借鉴。 这将有助于我 们在推进医改过程中， 更好更快的向前发展， 实现我们医疗改 革的目标， 进而保障中国经济快速发展的同时， 广大人民群众 能够分享改革开放带来的成果， 促进社会和谐发展， 人们安居 乐业， 特别是保障社会的总体稳定。 打牢社区医疗体系基础， 强化管理与投入。 英国的社区医 疗体系基础完备， 我国在这方面还有很长的路要走， 特别是由 于市场经济的趋利性和自 发性的影响， 要合 ( 下转2 5 6 页 ) i 2 0 1 3 ，0 4 中 总 第 4 o 0 期 2 4 7 国际研究 i nt er nat i 0 nal ( 上接2 4 7 页 ) 理配置区域卫生资源， 没有政府的宏观调 控是很难 实现的。目前， 我国社区医疗主体的城 市社 区卫生服 务中心已经在政府主导下广泛建立， 但其医疗服务资源仍处于 城市卫生资源的弱势地位， 政府必须通过对城市卫生资源的 整合重组， 加大投资力度， 增强对社区医疗服务的供给能力， 提升社区医疗机构硬件配套设施 ， 增加社 区医疗服务中心的 仪器设备购置 ， 进一步改善社区医院就医环境。 加快建立以社 区医疗和 医院医疗分工协作的服务机 制。 英 国国民健康 服务体系给我们的重要启示之一， 就是要大力推 进以社区为基础、 社区卫生服务机构与大医院分工协作的医 疗卫生 服务 体系建设。 实现各负其责， 分工协 作， 既不相互推 诿， 又不越俎代庖。 社区医师的主要任务是预防疾病、 常规检 查、 常见病诊断治疗等， 这样既方便了群众， 又缓解了大医院 的压力。 目前， 中国大多数患者 的手术和术后护理都是在大 医院 进行的， 造成了大医院医疗资源的紧张和浪费。 在这方面， 我 们 可以借鉴英国的双 向转诊制度 ， 即： 让 一般、 多发的小病在 城 市社区卫生服务中心治疗， 大病则转向二级或二级以上的大 医院， 而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转 至城市社区卫生服务中心进行。 在现阶段， 在不能取消自由就 医的情况下， 要利用媒体等加大宣传力度， 利用政府政策的引 导， 制度和规章的限定与制衡， 把常见病和恢复性护理工作引 导到社区医疗中心， 控制医疗费用的不合理增长， 逐步解决社 区医疗中心患者罕至， 而大医院又人满为患的顽疾。 加快社区医疗服务中心个人健康档案的建立。 英国社区医 疗机构都建有居民个人终身健康档案。 我国城市社区医疗机构 应尽快将所在社区居民的个人健康情况进行登记， 把每位居民 的曰常健康情况系统的管理起来， 录入计算机 系统。 在患者每 次就诊时， 添加患者发病情况、 治疗方案、 治疗结果等， 并及时 更新患者的健康状况， 为患者健康和今后的诊断治疗提供第一 手材料， 方便患者就诊， 节省医生的问诊时间， 同时强化了患者 到社区卫生服务中心就医如同看家庭医生的就医感受， 告别以 往在大医院就 医挂号时间长就诊时间短的旧模式， 让患者更 青睐到社区就诊。 加强全科医生队伍建设。 首先， 应提高社区医生经济收入， 促进其医生队伍的长期稳定。 借鉴英国社区全科医生收入平均 高于大医院医生的经验， 我们应提高社区医院医务人员的待遇， 使 同等资质的医生在社区工作 的待遇不低于甚至高于同期在大 医院工作医生的待遇。 只有这样， 才能吸引高层次人才进入基 层的社区医院。 另外， 推行聘请大医院的医务人员到社区医院兼 职， 也是解决当前社区医院医疗水平不高的一个途径。 其次， 加大培养投入， 用社区医疗服务的高质量赢得信 任。社区全科医生的培养是提高社区医疗质量的关键。 2 0 1 1 2 5 6 1 人 民 论 坛 p e 。 p l e s t r ib u n e 年6 月国务院常务会议决定建立全科医生制度， 并强调要建立 统一规范的全科医生培养制度， 将全科医生培养逐步规范为 “ 5 + 3 ” 模式 ， 即先接受5 年的临床医学本科教育， 再接受3 年 的全科医生规范化培养。 具有良好资质的全科医生， 是提供家 庭式关怀就医服务的先决条件， 它的大量培养以及充实到社 区医疗服务中心， 可逐步提升居民和患者对社区医院的信任。 第 三， 运用经济杠杆， 调控 患者就 医流 向。 长期 以来 ， 大 型医疗机构7 0 的患者是常见病、 普通病、 多发病， 医院的高、 精、 尖仪器设备诊疗这类患者， 一方面造成了卫生资源的极大 浪费和医疗费用的过快增长； 另一方面， 大医院医疗 资源过于 紧张 ， 门诊人满 为患， 住院部床难求， 而社 区医疗机构 门庭 冷落、 病床 空位多， 医疗资源严重 闲置。 解决的办法： 可以从以 下两个方面入手： 一， 挂号费用 的不同。 将社区医疗机构的挂 话费与大医院的挂号费拉开档次， 比如社区医院的挂号费为 1 3 元， 而大医院的挂号费为1 0 3 0 元 ， 社区医疗机构医生挂 号费的收入差额由政府 出资补贴。 这样头痛脑热的小病患者， 自然就不必舍近求远， 去挂号费贵、 治疗费用大的大型医疗机 构看普通病、 常见病了。 二， 报销额度的不同。 在医疗保险政策 上 ， 可以在报销额度上进行设置。 比如， 针对常见病， 在社区门 诊就医的， 报销额度为7 0 或 8 0 ， 而大医院门诊 的报销额度 为3 0 或 者更低 ， 运用好社 区就医的优 惠政策杠杆， 将会引导 更多居民到社区医院就诊。 厘墓 羹 蓟 【 作者分别为沈阳药科大学工商管理学院博士研究生