经导管主动脉瓣置入术（tavi） 发展历史、现状及循证学依据.ppt

退行性瓣膜病治疗进展 浙江大学医学院附属第二医院王建安 流行病学 nkomovt etal lancet 2006 368 1005 1011 outline 主动脉瓣狭窄经导管主动脉瓣置入术 tavi 二尖瓣关闭不全经导管二尖瓣修复术 mitraclipsystem 左心耳封堵术 circulation 1968jul 38 1suppl 61 7 主动脉瓣狭窄 tavi partnertrial arma armb partnertrialresults arma armb tavi患者入选标准 重度主动脉瓣狭窄瓣口面积40mmhg或跨瓣最大血流速度 4m s外科手术高危通常是sts 10 或logisticeuroscore 20 但是否适合tavi以及国内患者值得商榷 解剖学结构适合外周血管直径 6mm 否则只能选经主动脉或心尖途径 瓣环直径在18 29mm之间没有严重的主动脉疾病 如严重钙化 扭曲 主动脉瘤等 超声心动图 动脉造影 多排cta tavi术前筛查 主动脉根部测量平面 瓣膜尺寸选择 总数41例 不适合tavi 7例 适合tavi 34例 经主动脉途径 3例 待手术1例 外周动脉途径 31例 锁骨下动脉途径1例 手术1例 股动脉途径30例 实施手术22例 术前死亡4例 拒绝手术1例 外科手术1例 待手术1例 本中心筛查结果 手术1例 术前死亡1例 本中心tavi经验 2013年3月11首次成功开展2例现已成功开展24例 患者基本信息 手术结果 varc 2othercomplications 超声随访结果 p 0 05配对t检验 临床随访 生活质量明显改善尤其是两位濒死患者 目前心功能恢复至1级 出院前 半年随访 tavicase 陈xx 女 77岁因 反复活动后胸痛伴晕厥2年 加重2月 于2013年12月4日入院有高血压 糖尿病 糖尿病肾病 慢性阻塞性肺病病史hr83bpm bp115 68mmhg 主动脉瓣听诊区可及喷射性杂音 诊治 药物治疗效果差 症状反复发作 且明显加重外科会诊手术风险极高 logisticeuroscore30 6 家属强烈要求行tavi治疗 术前准备 完善心超 cta 冠脉造影等术前筛查 手术经过 全麻经食道超声左锁骨下临时起搏股动脉切开穿刺 18f鞘管置入后al1 0辅助下直头导丝跨瓣 猪尾导管测压 18mm 40mmzmed2球囊预扩 26mmmedtroniccorevalve finalresult tavi未来 新产品不断研发 克服目前不足retrievablerepositionablelowerprofileminimizeparavalvularleak 随着证据积累 适应证逐渐拓宽外科生物瓣膜置换术后再狭窄 valveinvalve 中低危患者或更年轻患者主动脉瓣关闭不全患者 outline 主动脉瓣狭窄经导管主动脉瓣置入术 tavi 二尖瓣关闭不全经导管二尖瓣修复术 mitraclipsystem 左心耳封堵术 mitralregurgitation mr enriquez sarano metal lancet 2009 373 1382 94 mrprogressestoheartfailure mrinitiatesacascadeofeventsprogressingtoheartfailure thendeath ifuntreated2 3 1cioffig etaleuropeanjournalofheartfailure2005dec 7 7 1112 72grigionif etal jacccardiovascimaging 2008mar 1 2 133 413enriquez saranom etal nengljmed 2005mar3 352 9 875 83 1yearmortalityupto57 1 mitraclip everestiitrial mitraclip在达到有效终点 不如外科手术组 原因是需要再次外科手术比例高 亚组分析 在 70岁 lvef 60 和功能性二尖瓣反流亚组中 外科手术在有效终点的优势不明显 外科手术高危mitraclip组 常规药物治疗组 mitraclip入选标准 症状性中重度二尖瓣反流患者慢性二尖瓣中重度 3 或重度 4 反流有临床症状 或心脏扩大 新发房颤和肺动脉高压心超筛查适合mitraclip手术 反流主要位于a2p2区 且该二区无明显钙化或瓣中裂 二尖瓣瓣口面积 4cm2 若为功能性反流 二尖瓣关闭时瓣尖接合长度 2mm 深度 11mm 若为器质性反流呈连枷样改变 连枷间隙 10mm 宽度 15mm 本中心经验 2013年10月6 7日成功开展4例2013年11月12日成功开展2例2014年3月19日成功开展2例2014年3月22日citlivecase1例 转播后1例共10例 basiccharacteristics 手术过程 超声引导下房间隔穿刺 手术过程 手术过程 手术过程 手术过程 手术过程 手术过程 术前术后 手术过程 术前术后 proceduralresults clinicalfollowup nyha clinicalfollowup aqol 6mwt m clinicalfollowup p 0 05 comparedwithbaselinebyusingpairedttest mr lvef echofollowup p 0 05 comparedwithbaselinebyusingpairedttest la cm lvedd cm echofollowup p 0 05 comparedwithbaselinebyusingpairedttest 二尖瓣修复术未来 mitraclipreal world证据更加充足access eu grasp realism trami mitraswissmarsregistry 亚洲 等其他二尖瓣修复技术不断呈现直接或间接二尖瓣环成形术 monarc carillonsystem 经导管二尖瓣置入术经导管人工腱索置入术 outline 主动脉瓣狭窄经导管主动脉瓣置入术 tavi 二尖瓣关闭不全经导管二尖瓣修复术 mitraclipsystem 左心耳封堵术 房颤现状 af af是最常见的心律失常疾病全球3350万af患者 影响0 5 的普通人群预测与老龄化人口稳步增长房颤患者中风风险高出5倍3 中风起源3 1超出87 的中风是血栓栓塞3 2大于90 的血栓形成起源于左心耳 laa 房颤相关的中风由于其血栓大小因素更易使人瘫痪中风是长期致残的首要原因 也是房颤病人第三大死因 heartdiseaseandstrokestatisticalupdate 2009updatecirculation1 27 09ahastatisticalupdate heartdiseaseandstrokestatistics 2008update nhlbiandariccirculation1 29 08hylekem et al nejm 2003 349 1019 1026 johnson eurjcardiothoracicsurg2000 17 房颤中风风险 非房颤中风风险 非血栓栓塞性中风 87 13 血栓栓塞性中风 90 左心耳起源血栓 10 非左心耳 5x 1 2 3 1 3 2 and or 目前房颤治疗方案 消融 调搏 心室率控制药物治疗 血栓处理 手术结扎 laa切除 血管内laac 介入治疗 药物 warfarin 房颤 esc2012房颤指南左心耳封堵建议 对于存在抗凝治疗适应症 chads2 vas评分 2 同时合并抗凝治疗高出血风险 has bled评分 3的房颤患者 左心耳封堵术已成为抗凝治疗合理的替代方案 患者选择标准 年龄 18岁 推荐 65岁 非瓣膜性房颤chads2 vas评分 2has bled评分 3可长期服用阿司匹林 氯吡格雷有华法林相关副作用或禁忌症 由医师酌情判断 chads2 vas评分 栓塞风险 has bled评分 出血风险 本中心初步经验 2014年3月起已完成watchman左心耳封堵术4例 均成功植入watchman左心耳封堵装置 围手术期及术后随访1月 无1例并发症发生 总结 随着人口老龄化 心脏瓣膜病的发病率