许可申请材料电子版.doc

餐饮服务许可申请书申 请 人： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：序号名称数量位置备注食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 东兰县香河幼儿园食堂餐饮工艺流程图退回销售商原、辅料验收 餐用具 不合格原、辅料贮藏合格粗加工切配烹调辅料装盘餐具消毒保洁摆台食用东兰县香河幼儿园食堂经营场所地理位置图北东香 香河村部河街 路 商店 香河幼儿园注：经营场所用周围显著标志或知名建筑物或知名单位作参照。餐饮服务经营场所和设备布局示意图（供参考）供参考的餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图保证食品安全的规章制度（以监管部门要求为准）1 卫生管理组织构成2 烹调加工卫生制度。3 食品仓库卫生管理制度4食品采购、验收卫生制度5 从业人员体检、培训制度6 餐饮业卫生管理档案制度7食品添加剂使用与管理制度8 配餐间卫生管理制度（学校食堂）8 餐具用具洗消毒卫生制度10 废弃食用油脂管理制度说明：本单位以上各项食品安全制度均已备案并上墙。 单位负责人（申请人）签字： 年 月 日东兰县香河幼儿园食堂食品安全管理组织为加强本单位食品安全管理工作，成立食品安全管理组织如下：组 长：朱金元成 员：覃三妹覃金玉东兰县香河幼儿园二一一年十一月二十一日食品安全突发事件应急处置预案（以监管部门最新要求为准）一、严格执行食品安全事故报告制度 认真贯彻执行中华人民共和国食品安全法、卫生部食物中毒事故处理办法关于食品安全事故处置的规定，发生食品安全事故，立即封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具及用具、设备设施和现场，在2小时之内向所在地县级人民政府卫生部门和食品药品监督管理部门报告，并按相关监管部门的要求采取控制措施。二、防止食物中毒的措施 （一）细菌性食物中毒的预防1防止细菌对食品的污染：加强食品卫生管理，特别是肉类、鱼类和奶类等动物性食品，要防止在生产加工和出售过程中的污染。食品须低温贮藏，用专用工具售货，食品从业人员要重视个人卫生，定期进行健康检查，发现有不适宜从事食品工作的病患者或带病者，应及时调换工作。2控制细菌的污染。控制细菌生长繁殖措施，主要是低温保藏。按照食品低温保藏的卫生要求贮存食品，防止食品腐烂变质。3杀灭病原菌。杀灭病原菌的主要措施是高温灭菌，当肉类食品深部温度达80时，经12分钟可彻底杀死沙门氏菌。（二）化学性食物中毒的预防1有些化学物质与食用的面碱、淀粉、食盐等形状相似，因而常会发生误用误食而造成中毒。因此，要加强对有毒物品的管理，要严格执行保管和领取制度。2包装或盛放有毒化学物质的容器，不得用来包装或盛放食品。 （三）有毒动植物中毒的预防有毒动植物往往与某些可食的食物相似，如不加以识别而误食用，就会引起中毒（如有毒的蕈类和野果等）。因此，要加强宣传，提高对有毒动植物的识别能力，防止误食，对不能识别的有毒动植物一律不用。三、发生食物中毒的处理 （一）上报 发现食物中毒事故，立即通知所在地医疗单位做好医疗救治（或拨打医院急救电话120），同时报上级主管部门和监督管理部门。 （二）紧急处理 1、配合所在地医疗单位现场紧急救护； 2、把重病号送往综合医院抢救； 3、保护现场，组织事故调查，处理临时紧急任务。 （三）原因调查 1、保护现场，对有毒食物或可疑食物取样封存； 2、分析原因，根据现场调查和技术鉴定的情况进行综合分析，确定事故原因，吸取教训。 （四）情况汇报 根据事故的发展情况，及时报有关部门。单位负责人（申请人）签字： 年 月 日生活饮用水安全承诺东兰县食品药品监督管理局：本人系 东兰县香河幼儿园食堂 法定代表人（负责人），我承诺:1、 严格遵守国家和有关部门生活饮用水卫生安全法律、法规之规定，增强企业法人第一责任人意识；2、 严格执行生活饮用水卫生监督管理办法和生活饮用水卫生标准，保障生活饮用水安全；3、 严格落实水质风险报告制度，发现异常情况及时报告主管部门和环保、卫生部门； 四、加强蓄水设施卫生防护，定期清洗和消毒,保证饮水用具清洁卫生,确保饮用水安全。 承诺人签字: 年 月 日食品安全管理员任命书经研究决定，现任命 （身份证号为： ）为本单位的食品安全专职管理人员，负责本单位的食品安全管理。 任命人： （单位公章） _年_月_日食品安全专职人员简历姓 名性 别学 历专 业身份证号码职称联系电话毕业学校工 作 经 历工作日