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新生儿 医院 感染 资料汇编

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2015/4/9 1 新生儿医院感染的目标监测 成都市第三人民医院 院感部 郭华 LOGO 目录页 第 2 页 新生儿医院感染危险因素 新生儿医院感染监测存在的主要问题 解决方法及追踪 LOGO 过渡页 第 3 页 第一章 新生儿医院感染危险因素 LOGO 第 4 页 新生儿医院感染危险因素 01 新生儿 足月儿：胎龄 37周 42周 按胎龄分类 早产儿：胎龄 37周 过期儿：胎龄 42周 新生儿（neonate, newborn） 出生脐带结扎至生后 28 天内的婴儿。 LOGO 第 5 页 新生儿医院感染危险因素 01 正常体重儿 2500g 4000g (3000g) 低出生体重儿 极低出生体重儿 超低出生体重儿 2500g 1500g 1000g 巨大儿：体重4000g 按 出 生 体 重 分 类 LOGO 第 6 页 新生儿医院感染危险因素 01 新生儿病房(尤其是 NICU)的人群 脏器功能异常：脑、心、肺、肾、胃肠 各种严重感染：败血症、感休、颅内感染 生活能力低下：早产儿、低出生体重儿、 极低出生体重儿 高危新生儿（high risk infant） 指已经或可能发生危重疾病而需特殊监护 的新生儿。 2015/4/9 2 LOGO 第 7 页 新生儿医院感染危险因素 01 免疫功能低下 侵入性操作多 抗生素使用多 必须有完善的消毒隔离管理制度 二 重 感 染 院 内 感 染 NICU内患儿的特点： LOGO 第 8 页 新生儿医院感染危险因素 01 新生儿感染 早发性感染：指生后3 d 的感染，临床症状 多在生后48 h内出现，感染源多来自母体。 迟发性感染：指生后3 d住院患儿的感染， 临床症状多在生后72h后出现， 感染源多来 自院内。 LOGO 第 9 页 新生儿医院感染危险因素 01 美国疾病预防和控制中心： 分娩时、患儿住院时及出院后48 h 获得的 感染, 并排除垂直传播(如梅毒、弓形体病、风 疹病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、单纯疱 疹病毒、HIV 病毒)所致的感染, 称院内感染。 美国国家儿童保健和人类发育研究所： 出生3 d的新生儿在医院内获得并产生临床症状的感染称院内感染。 LOGO 第 10 页 新生儿医院感染危险因素 01 WHO估计每年约有500万新生儿死亡，其中98发生在发展中国家。 由感染引起的死亡每年约有160万, 或占新生儿死亡的40%。 我国最近两次大的新生儿医院感染 事故 2008年9月: 西安交通大学第一附属医院新生儿病房的院内感染，死亡8人。 2009年3月: 天津市蓟县妇幼保健院新生儿病房的院内感染，死亡5人。 LOGO 第 11 页 新生儿医院感染危险因素 01 感染途径 产 前 血行播散 羊膜穿刺 取绒毛 宫内输血 产 时 产道 胎膜早破 产程延长 助产 产 后 环境污染 自身的感染 3天内起病 G-杆菌 3天后起病 G+球菌 LOGO 第 12 页 发展中国家：6.538 Africa ：20 SouthAsia ：15 极低出生体重儿: 68% 发达国家：1-5 极低出生体重儿: 1520% 发生率 2015/4/9 3 LOGO 第 13 页 湘雅医院2000年1月12月儿科和产科 新生儿医院感染发病情况 科 室 出院 人数 感染 感染 发病率 人数 例次 （%） 例次发病率 （%） 儿科非新生儿组 产科新生儿组 儿科新生儿组 合 计 90804 40529 24642 155975 2166 1125 1019 4310 2303 1299 1097 4699 2.39 2.78 4.14 2.76 2.54 3.21 4.45 3.01 注: 和儿科非新生儿组比较 P0.01, 和产科新生儿组比较 P0.01 任南 ,等.中南大学湘雅医院 LOGO 第 14 页 新生儿院内感染的高危因素 自身免疫功能低下 皮肤粘膜屏障功能差 血清免疫球蛋白水平低下 吞噬细胞吞噬功能低下 注意：特异性免疫与非特异免疫功能均低下 LOGO 第 15 页 感染种类 纯母乳 部分母乳 配方奶 n=95 n=126 n=257 p 胃肠道感染 2.9 % 5.1 % 15.7 % 0.001 呼吸道感染 25.6 % 24.2 % 37.0 % 0.05 人工喂养婴儿易肠道感染 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 （Howie et al 1990） LOGO 第 16 页 有研究报道新生儿 病房抗生素的使用率达 100%。 广谱抗生素使 用的剂量大、疗程长， 引起正常菌群紊乱、细 菌变异、耐药菌株增长 而导致院内感染。 新生儿院内感染的高危因素 长期应用广谱抗生素 李红叶. 实用儿科临床杂志, 2002,17(5):541 LOGO 第 17 页 魏雪芳.安徽医科大学学报,2000,35(2):157 新生儿院内感染的高危因素 住院时间长 LOGO 第 18 页 侵入性操作增加 医务人员操作不规范 病房空气污染 乳汁吸入 新生儿院内感染的高危因素 医院性交叉感染多 2015/4/9 4 LOGO 第 19 页 医务人员操作不规范 对洗手及手的清洁消毒重视不够 对喂奶用具的清洁消毒、配奶卫生 注意不够 接触患儿的护理用具消毒灭菌不严 新生儿院内感染的高危因素 医源性交叉感染 LOGO 第 20 页 新生儿院内感染的高危因素 乳汁吸入 乳汁在吞咽时或在咽部排空时间延长，使乳 汁被吸入呼吸道，从而在肺部引起炎症。 呕吐、溢乳或胃食道返流所致乳汁吸入而致 肺部感染。 乳汁吸入 LOGO 过渡页 第 21 页 第二章 新生儿医院感染监测存在的主要问题 LOGO 第 22 页 LOGO 正文 . 第二章 新生儿医院感染监测 存在的主要问题 02 在全面综合性监测的基础上产生，对本院的医院感染存在的问题已基本搞清，医院工作人员基本树立了控制医院感染的观点。在这个基础上，为了将有限的人力财力用在最需要解决的问题上去，目标性监测方法才应运而生。 。 为什么开展新生儿医院感染的目标监测 LOGO 第 23 页 LOGO 正文 . 第二章 新生儿医院感染监测 存在的主要问题 02 没有重视新生儿医院感染的影响，不明确本院的实际情况 监测过程中，漏报、不报或瞒报、失访 没有分层分析和危险因素调整后的比较 注重形式、注重感染率，不注重过程的持续改进，缺乏科学性 标本采集不规范，送检量少 数据分析缺乏或不正确，监测的结果不能与实际工作相结合 问题1 问题2 问题3 问题4 问题5 问题6 问题7 没有明确的监测方案，不知要哪些数据，有什么价值 LOGO 第 24 页 LOGO 正文 . 第二章 新生儿医院感染监测 存在的主要问题 02 时间成本 金钱成本 效益成本 机会成本 感染成本 2015/4/9 5 LOGO 第 25 页 LOGO 正文 . 第二章 新生儿医院感染监测 存在的主要问题 02 1 监测前缺乏准备 1 2 3 没有提前准备好各项登记及汇总表 监测前没有提前通知相关者相关事宜； 没有提前监测的目的、要求以及如何惊醒分析与评价 LOGO 第 26 页 LOGO 正文 . 第二章 新生儿医院感染监测 存在的主要问题 02 2 监测中缺乏控制 临床对监测意义不理解 未能很好地围绕主题进行监测 未能很好地与临床进行沟通 相互间产生拮抗，未实现管理合力 监测对临床没有指导价值 没有严格按照监测方案 LOGO 第 27 页 LOGO 正文 . 第二章 新生儿医院感染监测 存在的主要问题 02 3 监测后缺乏跟踪 监测到一定时间后一定对相应的改进措施进行追踪，否则没有价值！ LOGO 过渡页 第 28 页 第三章 解决方法及追踪 LOGO 第 29 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方法及追踪 03 该如何提高工作效能呢 LOGO 第 30 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方法及追踪 03 新生儿院内感染特点 胎龄越小感染发生越高 黄越芳，等. 广东医学，2004，25(3):260262 中山大学附属第一医院儿科 2015/4/9 6 LOGO 第 31 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方法及追踪 03 出生体重越轻发生率越高 蒋惠琼, 等.现代预防医学2000 ,27(3):426427. 新生儿院内感染特点 四川南充中心医院 LOGO 第 32 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方法及追踪 03 Sohn 等对29 个NICU的827 例新生儿院内感染 者分析，发现出生体重1 500 g者的发生率是 1 500 g 的2.69 倍。J Pediatr，2001，139（6）：821827 近年来国外研究发现极低出生体重是新生儿院 内感染的临床危险指标。出生体重1 000 g 是 导致新生儿院内感染的最大的危险因素。 新生儿院内感染特点 出生体重越轻发生率越高 Am J Infect Control，2007，35（3）：190195 J Infect，2007，54（3）：212220 LOGO 第 33 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方法及追踪 03 常见部位 皮肤、口腔、呼吸道、消化道 常见病原体 G+球菌：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 G-杆菌：假单胞菌属、肠球菌原菌 肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌 真菌感染：是引起NICU院内感染的第三种 常见病菌，病死率约为 20-40% 新生儿院内感染特点 LOGO 第 34 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方案及追踪 03 第一节 1 1 在监测方案中明确监测目的、新生儿医院感染的定义与说明 定义明确 LOGO 第 35 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方案及追踪 03 第一节 2 2 过程清晰 要有明确的监测流程与相应的要求 LOGO 第 36 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方案及追踪 03 第一节 3 3 流程明确 2015/4/9 7 LOGO 第 37 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方案及追踪 03 第一节 4 4 指定监测人 无论是何种形式的监测，必须要明确指定监测的主体。监测人员要严格按照监测的要求等做好监测和控制。 LOGO 第 38 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方案及追踪 03 第一节 5 5 做好记录与分析 LOGO 第 39 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方案及追踪 03 第一节 新生儿病房及NICU-床与床间距要求 新生儿病房床与床之间应保持0.9m的间距；每张床占地面积不少于3m2； 新生儿重症监护病房（NICU）每张床占地面积不少于6m2； 母婴同室病区每张产科床占地面积5.5-6.5M2，每名新生儿应有单独床位，占地面积0.5-1M2 LOGO 第 40 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方案及追踪 03 第一节 分区 非限制区 半限制区 功 能 母亲哺乳室、出入院室、工作人员 沐浴更衣室、值班室、杂用间。 医生办公室、治疗室、处置室、配 奶间。 在病房中的 位置 病房的最外侧 病房的中间 限制区 各类新生儿室即：普通新生儿病室、 危重新生儿病室、隔离新生儿室、 病房的最内侧 早产儿病室。 新生儿院内感染的管理及防冶 合理的病房布局病房内分区 LOGO 第 41 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方案及追踪 03 第一节 LOGO 第 42 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方案及追踪 03 第一节 记 录 在风险管理中，记录是实施和改进风险管理的整个过程的基础，建立记录应当考虑一下方面： 出于管理目的而重复使用信息的需要 进一步分析风险和调整风险应对措施的需要 风险管理活动的可追溯要求 沟通的需要 2015/4/9 8 LOGO 第 43 页 记 录 法律、法规和操作上对记录的需要 组织本身持续学习的需要 建立和维护记录所需成本和工作量 获取信息的方法、读取信息的容易程度和储存媒介 记录保留期限 信息的敏感性 LOGO 第 44 页 医院感染监测的工作模式 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 出现 症状 体征 各种 检查 检查 结果 回报 医院 感染 诊断 医院 感染 上报 症状 监测 现现代代监监测测模模式式 传传统统监监测测模模式式 检验 结果 项目 自动 监测 实施控制措施 实施控制措施 实施控制措施 实施控制措施 LOGO 第 45 页 LOGO 正文 . 第三章 解决方法及追踪 03 感染率下降 住院日减少 死亡率降低。等。 医院感染控制的目标 课件制作 课件制作：郭华 新生儿医院感染特点与防控新生儿医院感染特点与防控深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院医疗质量与医院感染管理科医疗质量与医院感染管理科钟钟 巧巧20152015- -1010新生儿医院感染特点与防控新生儿医院感染特点与防控第一部分：新生儿医院感染高危因素与感染特点第一部分：新生儿医院感染高危因素与感染特点第二部分：新生儿医院感染常见部位与病原菌第二部分：新生儿医院感染常见部位与病原菌第三部分：第三部分：新生儿医院感染防控策略新生儿医院感染防控策略医院感染医院感染定义与内涵定义与内涵: : 指病人在医院获得的不同于入院病指病人在医院获得的不同于入院病因的感染，这种感染在入院时不存在，也不处于潜因的感染，这种感染在入院时不存在，也不处于潜伏期，而是发生在医院或医疗保健机构内。包括医伏期，而是发生在医院或医疗保健机构内。包括医院获得而出院后发病的感染与医疗保健机构工作人院获得而出院后发病的感染与医疗保健机构工作人员的感染。员的感染。新生儿医院感染的概念新生儿医院感染的概念新生儿医院感染新生儿医院感染: :是指在母亲分娩过程中获得的感染是指在母亲分娩过程中获得的感染（通过产道获得）或进入新生儿病房后获得的感染（通过产道获得）或进入新生儿病房后获得的感染（医院内获得性感染）（医院内获得性感染）新生儿经胎盘而获得的感染，不属于医院感染新生儿经胎盘而获得的感染，不属于医院感染( (如先天性梅毒单纯庖疹病毒、弓形体、巨细胞病毒等）如先天性梅毒单纯庖疹病毒、弓形体、巨细胞病毒等）高危因素高危因素特殊的人群特殊的人群各系统、器官发各系统、器官发育育尚未成熟尚未成熟对环境适应能力差对环境适应能力差对疾病的抵抗力弱对疾病的抵抗力弱急危重新生儿、早产儿抢救成功率提高急危重新生儿、早产儿抢救成功率提高有赖于侵入性诊疗操作的增多有赖于侵入性诊疗操作的增多住院时间延长住院时间延长抗生素的广泛应用抗生素的广泛应用为新生儿院内感染，甚至暴发流行增加了更多的风险为新生儿院内感染，甚至暴发流行增加了更多的风险新生儿是医院感染的高风险人群，较成人有更新生儿是医院感染的高风险人群，较成人有更多的易感因素多的易感因素近年来，由于极低出生体重儿存活率提高，抗菌药物的普遍使近年来，由于极低出生体重儿存活率提高，抗菌药物的普遍使用以及侵入性操作开展增多等因素，新生儿病房医院感染发病用以及侵入性操作开展增多等因素，新生儿病房医院感染发病率有上升趋势率有上升趋势新生儿更易发生医院感染的暴发（占了整个医院感染暴发事件的新生儿更易发生医院感染的暴发（占了整个医院感染暴发事件的60% 60% ）如何防控新生儿医院感染是摆在我们面前的重如何防控新生儿医院感染是摆在我们面前的重要任务要任务第一部分：新生儿医院感染高危因素与感染特点第一部分：新生儿医院感染高危因素与感染特点一、新生儿医院感染的高危因素一、新生儿医院感染的高危因素二、新生儿感染临床特点二、新生儿感染临床特点一、新生儿医院感染的高危因素一、新生儿医院感染的高危因素（一）新生儿自身因素（一）新生儿自身因素（二）侵入性操作与医疗因素（二）侵入性操作与医疗因素（三）环境与器械消毒因素（三）环境与器械消毒因素（三）医护人员因素（制度与措施欠缺）（三）医护人员因素（制度与措施欠缺）（一）自身因素（一）自身因素1 1、胎龄与体重、胎龄与体重医院感染的危险程度与新生儿胎龄、出生体重呈线性医院感染的危险程度与新生儿胎龄、出生体重呈线性关系关系胎龄、体重越小，医院感染的危险性越高。胎龄、体重越小，医院感染的危险性越高。小于小于3737周的新生儿感染率（周的新生儿感染率（9.15%9.15%）明显高于）明显高于3737周的新生儿医周的新生儿医院感染率（院感染率（4.42%4.42%）；）；体重体重2KgMICMIC。4 4、给药途径与方法：根据所选抗菌药物的给药途径与方法：根据所选抗菌药物的PK/PDPK/PD参数参数相关指标确定给药剂量和给药方法相关指标确定给药剂量和给药方法-避免给药方法避免给药方法及剂量不合理及剂量不合理5 5、不良反应不良反应了解抗菌药物的不良反应了解抗菌药物的不良反应避免严重不良反应发生避免严重不良反应发生.（二）宿主（患者因素）（二）宿主（患者因素）宿主年龄宿主年龄 病理生理状态病理生理状态 宿主防御机能的状态。宿主防御机能的状态。局部因素：感染部位局部因素：感染部位 有无局部脓肿有无局部脓肿药物过敏药物过敏按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药-新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝肾功能减退等患者新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝肾功能减退等患者新生儿的生理特点新生儿的生理特点 肝脏及组织中酶系不足或缺乏；肝脏及组织中酶系不足或缺乏； 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢，药物半细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢，药物半衰期延长；衰期延长； 血浆蛋白与药物结合能力弱；血浆蛋白与药物结合能力弱； 肾功能发育不完善；肾功能发育不完善；防御免疫功能差单核吞噬细胞系统发育尚防御免疫功能差单核吞噬细胞系统发育尚不完全，白细胞吞噬能力差，淋巴结局限细菌的不完全，白细胞吞噬能力差，淋巴结局限细菌的能力不强；能力不强； 皮肤及皮下组织对化学性刺激的耐受性较差。皮肤及皮下组织对化学性刺激的耐受性较差。抗菌药物在新生儿患者中的应用抗菌药物在新生儿患者中的应用 药物的给药间期通常较成人或年长儿为长；药物的给药间期通常较成人或年长儿为长； 主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌药( (如氯霉素、磺胺药如氯霉素、磺胺药) )及经及经肾排泄的抗菌药肾排泄的抗菌药( (如氨基糖苷类、万古霉素如氨基糖苷类、万古霉素) )应尽量应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测；避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测； 不可用氟喹诺酮类；不可用氟喹诺酮类； 不宜肌注给药；不宜肌注给药； 需按日龄而调整给药方案；需按日龄而调整给药方案；新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶联合用药的适应证联合用药的适应证 病原未查明的严重感染病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他加用易于渗入某些组织其他加用易于渗入某些组织( (如如CNS,CNS,骨骨) )的药，以更的药，以更好的控制感染细菌好的控制感染细菌 错误联合错误联合两者有相同毒性，两者有相同毒性，两者抗菌谱等同，两者抗菌谱等同，两者作用于细菌同一靶两者作用于细菌同一靶（三）微生物（三）微生物了解微生物特点（本地或本单位的资料）了解微生物特点（本地或本单位的资料）正确利用药敏试验结果正确利用药敏试验结果合理选用抗菌药物可降低医院感染率！合理选用抗菌药物可降低医院感染率！严格抗菌药物应用指征严格抗菌药物应用指征用药前留取标本，避免经验、盲目用药用药前留取标本，避免经验、盲目用药根据病原和药敏优先选用窄谱抗菌药物根据病原和药敏优先选用窄谱抗菌药物对早产儿、新生儿黄疸、部分高危儿无需预防用药对早产儿、新生儿黄疸、部分高危儿无需预防用药使用益生菌制剂：可以改善肠道内环境，减少由于肠使用益生菌制剂：可以改善肠道内环境，减少由于肠道菌群失调而发生院内感染的概率道菌群失调而发生院内感染的概率合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物正确掌握侵入性操作指征正确掌握侵入性操作指征尽量避免不必要的侵入性操作尽量避免不必要的侵入性操作侵入性操作时注重环节管理，严格无菌操作侵入性操作时注重环节管理，严格无菌操作操作动作应轻柔，减少操作损伤操作动作应轻柔，减少操作损伤做好置管的护理，缩短留置时间做好置管的护理，缩短留置时间六、侵入性操作管理六、侵入性操作管理呼吸相关肺炎呼吸相关肺炎脐静脉脐静脉/PICC导管相关血流感染导管相关血流感染.七、开展新生儿病房与七、开展新生儿病房与NICUNICU目标性监测目标性监测严格掌握气管插管的适应证严格掌握气管插管的适应证优先考虑使用无创通气优先考虑使用无创通气减少气管粘膜的损伤减少气管粘膜的损伤正确掌握吸痰技术正确掌握吸痰技术湿化气道湿化气道减少口腔细菌的定植减少口腔细菌的定植呼吸机管道消毒与更换呼吸机管道消毒与更换每日评估、尽早撤管每日评估、尽早撤管呼吸相关肺炎防控策略呼吸相关肺炎防控策略严格无菌技术严格无菌技术正确选择导管正确选择导管选择合适置管位置选择合适置管位置预防液体污染预防液体污染观察局部情况观察局部情况每天评价留置导管的必要性每天评价留置导管的必要性脐静脉脐静脉/PICC/PICC导管相关血流感染防控策略导管相关血流感染防控策略新生儿医院感染防控策略（新生儿医院感染防控策略（综合性管理）综合性管理）规范化管理规范化管理规范流程、布局规范流程、布局环境管理环境管理设备物品管理设备物品管理人员管理（强化手卫生观念）人员管理（强化手卫生观念）抗菌药物使用管理抗菌药物使用管理开展新生儿病房与开展新生儿病房与NICUNICU目标性监测目标性监测评价防控措施的有效性（评价防控措施的有效性（PDCAPDCA）。）。新生儿病房医院感染管理 新生儿医院感染的预防周林红 案例一 2008年9月 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热 心率加快 肝脾肿大等临床症状 其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡 1名新生儿经医院治疗好转 经调查 发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局 工作流程 消毒隔离等方面存在明显缺陷 新生儿科建筑布局和工作流程不合理 人流与物流相互交叉 对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法 医务人员没有规范地进行手卫生 用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等 据对部分医务人员的手 病房物体表面 新生儿使用的奶瓶和奶嘴 新生儿暖箱注水口等进行检测 发现细菌超标严重 有金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌的明显污染 事件发生后 陕西省委 省政府高度重视 西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理 撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务 免去医院新生儿科主任 护士长的职务 免去医院医务部 护理部等有关职能部门负责人的职务 陕西省卫生厅已将该事件通报全省 案例二 2009年3月17日到19日 天津市蓟县妇幼保健院被指发生新生儿感染事件 有6名患儿转院至北京儿童医院 根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查 均为革兰氏阴性菌感染 其中两名结果为阴沟肠杆菌 经调查 该院的新生儿暖箱污染严重 清洁消毒不彻底 该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换 消毒液浓度也不合格 该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识 案例三 1993年3月 某市人民医院的14名新生儿被柯萨奇B族病毒感染 其中10名新生儿死亡 经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且发病的产妇将病毒携带入院 感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿 造成暴发流行 据调查 该院医护人员无菌观念淡漠 消毒隔离不严 科室制度执行松懈 甚至有人多个婴儿共用一个奶瓶喂奶 以及探视制度不严等等 与本次新生儿感染的暴发流行都有一定关系 一 概念回顾 1 医院感染是指住院患者及工作人员在医院内获得的感染 临床上将入院48h后发生的感染称为院内获得性感染 2 保护性隔离保护性隔离指为避免医院内高度易感患者受到来自其他患者 医务人员 探视者及环境中各种致病性微生物和条件致病微生物的感染而采取的隔离措施 3 标准预防标准预防是假设所有的体液或血液都是具有潜在的危险性 每当接触到血液 深层体液 羊水 心包液 胸腔液 滑液 脑脊液 精液 阴道分泌物 及任何含血液的体液应视其具有传染性 而应采取标准水平的消毒 隔离等预防措施 标准预防应用于所有的患者和医务人员 防止患者之间的传播和患者与医务的人员疾病传播 绝不能猜测谁的传染性较大或较小而作出不同的预防方法 而要一致地和同样的小心处理每一个情况 二 病区的布局与设置 1 新生儿病区应远离传染源 靠近产科病房 形成相对独立区域 通风采光良好 病区布局合理 有工作人员通道 患者通道 物流通道 洁污分流 病区入口处设换鞋 更衣洗手设施 有供家属探视的设施及场所 2 房间设置合理 每张床位面积不少于3m2 床间距不少于1m 有空调和空气消毒设施 有非手触式洗手设施和干手设备 二 医院感染预防策略 1 制定严格而科学的消毒隔离制度 2 洗手和手消毒各所医院应明确洗手的原则 应进行持续不断的洗手教育 并创造良好的洗手条件 安置方便的洗手池 配备足够的洗手液和擦手巾 感染控制人员应定期检查 如果不能保证完善的洗手池 至少应配备含乙醇的擦手剂 为何要重视手部清洁 强调 致病菌最常见的传播途径是手 预防医院获得性感染的措施中手卫生是减少医院感染最简单最有效最便宜的办法 医院工作中洗手的指征是什么 1 在进入和离开病房前2 处理干净的物品前 处理污染的物品后3 使用厕所前后4 无菌操作前后5 与任何患者常时间和密切接触后 6 戴手套前 脱手套后7 在护理特殊易感患者前后8 在接触伤口前 后9 在护理感染患者或可能携带距特殊临床或流行病学意义的微生物的患者前后10 在高危病房中接触不同患者或不同部位前后 手卫生现状医务人员不同工作后检测发现查房 317 5cfu c 护理治疗 779 2cfu c 接触仪器设备 1085 7cfu c 接触污衣 1659 3cfu c 清洁工 102 3cfu c 医务人员洗手时间实际 平均洗手时间为8 5 9 5s要求 最短洗手时间为20s洗手时间不够 达不到除菌要求 影响洗手依从性的原因皮肤刺激人员短缺缺乏相关设施缺乏科学资料显示支持影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩戴手套遗忘时间紧迫 工作负担较重洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不同意见 提高洗手依从性的具体措施1 创造便利条件 减少手卫生时间2 重点位置张贴警示标语3 加强教育 培训与检查 手部卫生的产品肥皂 国内许多文献报道 洗手肥皂污染严重 放置的肥皂菌数高达676cfu c 用塑料杯 换药碗放置的肥皂 细菌数高达12000cf c 建议要保持肥皂的干燥 经常更新 提倡悬挂或使用可沥水装置的皂架 CDC 医疗保健人员手部卫生指南 核心内容强力推荐酒精类手部消毒用品用于手部未见明显污迹的污染 不同消毒剂杀菌效果由强到弱排列 丙醇 丙二醇 乙醇 含60 丙二醇的消毒剂的消毒效果相当于含80 乙醇的消毒剂 手部清洁的推荐方法擦手 使用乙醇擦手液 一只手的手心涂上擦手液 将双手互相摩擦 注意擦到各个部位 直至手部完全干燥用量 根据制造商的推荐用量 正确洗手方法1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 要持续至少15s钟 手卫生后干手物有调查研究显示 擦手毛巾是储菌源 平均细菌总数为245 4cfu c 是标准的30 7倍建议 使用一人一巾 一巾一消毒 戴手套的优点 减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来 戴手套是最好的方法减低病原体双向传播的危险 避免医务人员的手成为传播微生物的媒介 明显减少被针头刺破皮肤的几率 保护不受血液性传染病的感染 戴手套不能替代洗手 在选择手部卫生产品 护手产品 干手产品及使用手套时 会是预算增加 但要有前瞻性眼光 把这些预算和医院感染所致的损失进行比较 评估要把患儿的生命权放在首位 补充说明如果有条件 有时间强调在流动水下洗手在紧急情况下请用乙醇消毒液替代 3 静脉输液 在发展中国家 菌血症是儿童常见的死亡原因之一 应加强监测和预防 4 消毒 灭菌消毒是指用物理或化学方法杀灭或去除外环境媒体携带的病原微生物的过程 灭菌是指杀灭或去除外环境中媒介物携带的一切微生物 每所医院应有抗菌药物和消毒剂使用的指南 灭菌效果要用生物指示剂充分监测 而不能仅依靠化学指示胶带 昆明医科大学第一附属医院新生儿医院感染目标性监测方案一、监测目的1、监测新生儿医院感染发病率；2、建立新生儿医院感染数据比较体系；3、发现医院感染流行和暴发；4、评价控制效果。二、监测对象监测对象为住进NICU的所有新生儿；入NICU超过48小时发生的感染或转出到其他病房后48小时内确定的感染均属新生儿感染。三、监测指标将新生儿按出生体重分为四组：2 500克、1 501-2 500克、1 001-1 500克、1 000克。监测总体医院感染率，不同出生体重新生儿医院感染率，以及不同出生体重新生儿脐/中心静脉插管、呼吸机的使用率及其相关感染率。四、器械相关性感染定义1、呼吸机相关性肺炎感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。2、脐/中心静脉导管相关血流感染感染前48小时内使用过脐/中心静脉导管，留置血管内导管新生儿发生细菌血症(真菌血症)和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现如发热、寒战和（或）低血压等，且除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。五、监测方法1、前期准备工作监测开始前对微生物室及新生儿室、病房或新生儿ICU的主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。2、医务人员的教育和培训对参与新生儿医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。使用海报、宣传手册和卡片等手段广泛宣传教育，以利于监测工作顺利进行，收集数据的准确。确保新生儿室（ICU）护理质量，以减少器械相关感染的发生率。3、各级人员职责与任务为了能保证高危新生儿医院感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下。医师：严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管的方法。当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细菌微生物培养。脐/中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。正确填写检验报告申请单。根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。如确定是医院感染，填写 新生儿医院感染病例监测表。护士：每日晨8时（或午夜12时），登记新生儿室（ICU）新生儿日志表。观察新生儿生命体征及插管部位变化。如留置脐/中心静脉导管新生儿出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。记录导管置入和拔除的时间以及操作者。加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导管）每2天更换一次纱布敷料，每7天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后1小时内送往实验室（厌氧培养要在10分钟内送检）。通知医院感染监控专职人员。医院感染监控专职人员：对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义与诊断标准。持续观察新生儿室（ICU）新生儿，在新生儿转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情况，根据新生儿临床征状体征、相关检查（胸部X线检查、微生物学检测）结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。负责检查新生儿室（ICU）护士填写的新生儿室（ICU）新生儿日志（每日填写，避免遗漏），并做好临床科室与微生物室之间的协调工作。输入医院感染监测数据，每月小结，观察与感染相关的因素，提出临床干预措施。将监测数据反馈给监测科室，不断改进质量。新生儿病房日志监测月份：2016年11月填表者： 填表日期： 年 月 日BW1000gBW 1001g1500gBW 1501g2500gBW2500g日期新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d12345678910111213141516171819202122232425262728293031合计a：指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数。b：指当日住在新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。c：指当日应用该器械的新生儿数。若患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。d：指当日应用该器械的新生儿数。注：新生儿病房日志一式两份，一份留底，一份于次月5日前交感染管理科。科室公章：新生儿病房或新生儿重症监护室月报表监测月份：2016年11月填表者： 填表日期： 年 月 日体重组别（g）新住进新生儿数已经住在新生儿数脐或中心静脉导管使用日数使用呼吸机日数100010011500150125002500注：新生儿病房日志一式两份，一份留底，一份于次月5日前交感染管理科。科室公章：新生儿室医院感染管理制度 一、人员管理制度1.医务人员须穿清洁的工作服，有明显污染时应及时更换；2.医务人员应严格遵守医务人员手卫生规范；3.诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程；4.感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿；5.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时，治愈前不得接触患儿。6.母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿；7.限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生；8.科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况，一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。二、环境和物品管理制度空气：保持空气清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒器。室内温度保持在2224，湿度保持在55%65%。墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。地面：包括治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间等，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭。医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天1次使用75酒精擦拭消毒；诊疗物品:包括治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒。床单元：患儿因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；办公用品，包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠标等，每天1次使用75酒精擦拭消毒；基本原则:1. 清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存，最好以不同颜色区分，清洁区为蓝色，污染区为红色；2. 物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，禁止一桶水一抹布的清洁方式；拖布一次擦拭面积不得超过20m2，或者一病房一拖布；3. 清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒10分钟以上，再使用清浩流动水清洗干净，晾干备用；4. 当没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。5. 消毒时应遵循先清洁后消毒的原则，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用10分钟以上，再对整个区域进行有序的擦拭消毒； 6. 每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染区；7. 使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦拭，避免对物品产生腐蚀；8