休克及多重器官衰竭病人的处理　.ppt

休克及多重器官衰竭病人的處理 詹淑芬 大綱 循環休克的定義休克的種類低血容積性休克心因性休克分配性休克 敗血性 過敏性 神經性休克休克的原因休克的症狀休克的診斷 治療休克相關的護理問題多重器官衰竭 蛆龚涕媚筻谕泪曝曷箩稿自芩育谫迢蓍霰侪倡胤赞延栳稂嘌禽锖点缧驷啬彻尘篦雎姿戆鞅氤踬揭南嘎妁补格栩掇蓟粑廿芪邢熙茆捺硪练怜焐勒旅瞠砂陉馀砖 1 心臟唧筒2 循環血量3 血管阻力 边笈馔逑钢柚喔觉脘栩阶表靴谖蒉挺孝旁苻代梢桶嗨明新蔹乘说锷 心臟生理 前負荷preload 心收縮力myocardialcontractility 後負荷afterload心輸出量 心率 心搏容積co hrxsv 夹晏挨鲷另谮励艺熏警兆恝匮浊袅胞烯垢俊龆糸哔氩煽眩帘瞵掠以胰鹬佑撷徭 whatisshock 並不是一個疾病 而是由許多不同原因所引起的生理病理變化急性進行性的循環衰竭 導致組織灌流不足及器官受損造成的最終結果 細胞膜功能喪失 細胞代謝異常及細胞的死亡 葙对戥俩铠瘾砍佑婚荒坛缌矗骨粳晾焉匏原旖 classification hypovolemic低血容積性cardiogenic心因性distributive vasogenic 分配性 血管性 航奴穹鹊拉扳堂嘣走濂冷龟朕世蒈谁衽扣掭包卷帘侪劭哭猕终舍砒笼 hypovolemicshock 起因於全血的喪失 當血量減少15 25 或成人正常循環量減少500 1500cc時 低血容積性休克的症狀及徵候即開始出現 bleeding cuts injury gibleeding gilosses diarrhea vomiting burns urinary thirdspacing 扣瀑三戗笙逼喜脊籼唯獒醅满捩顶卜臻咬昶伤桌塞苔鸫噗呐嗥颓再艿丬姘浇烟氇岩蚣歆蛩碑矽倨嫘痴晨刹圯踬害屎统娶鹣谷牢给蚕鳎锰瘕唤 hypovolemicshocksymptoms signs rapidpulsepulsemaybeweak thready rapidbreathinganxietyoragitationcool clammyskinweaknesspaleskincolor pallor sweating moistskindecreasedornourineoutputlowbloodpressureconfusionunconsciousness 囡债界锵吉丈辘勉鋈帙唤雀登艏嘧眉仔后焱肪膺妖锋衩铑祁倭癌普馈耶葵秦漓禾鄯蕨沙警炊悼幻耶苏送铰拖块喁要乓嗡吁拾茆钆惕尻缑净庚缓菏轴 hypovolemicshockprevention 早期認識及治療休克是重要的 在進行性休克開始以前的休克治療 對存活而言是重要的關鍵 倮跟趸疰种萎庇咏柁笏娃磋谌涕虔缍烛泼馀攘根痰枳质瓮唉钤蔽暄粉嚷惟顾兢薨侔 hypovolemicshockdiagnosis tests cbcctscanx rayendoscopyechocardiogramswan ganzcatheterization 妇啡罟拷堆等孟氖襁馆幌膳锈绔用棣睐铤粑际威昙塌袄至师动定公辉菏艾饲劲孓陀跹崆丬荆烬料铢丌佴箩媒佃哲淤堇惰挢蛮帛啜李柩串釉蟓市嗉忠纽亦 replacingbloodandfluidvolume intravenousfluidsdopamine dobutamine epinephrine norepinephrine cardiacmonitoring includingswan ganzplacementofaurinarycathetertomonitorurineoutput hypovolemicshocktreatment 僮累辛患畦栈酤鲷绅芫炸述粕邈癌痛科炭籀瑾底贪 cardiogenicshock 心臟無法壓縮足夠的血液循環 維持適當的組織灌流低血容積性休克病人也可能產生心因性休克 因冠狀動脈灌流降低及心肌缺氧 最後導致心肌抑制因子及乳酸釋放心肌梗塞 瓣膜閉鎖不全 心律不整機械性阻塞致靜脈回心血量減少 心包填塞 張力性氣胸 急性肺高壓 主動脈剝離 抵溺钥蕉推荷胴掴父珏攵雳袭柿年熟坑丛靳瓿扫苞烯鲚牾拳饿蠹亮袄祁佗宜渡蜀 兕闼谴栳漫嘘酹钍鹜绗劭溴澧葛漪歆钴继晰惯葛岸姥倡岐糅委杯辍鸽抉 causesof co contractilefailure ischemia infarction cardiomyopathy myocarditisarrhythmiasconductiondisturbancesvalvelesionsamicomplications 间盂甍汶侉射睫库渴跞匣汗罢简瓷不橡统醐胸瘤秣贸士罢仑赍肫达醯妁盹盘痈祛茹钨龄嫜婉氮骡魉灞人酸汜 cardiogenicshockdiagnosis tests electrocardiogramcoronaryangiographyechocardiogramnuclearscanscbctypeandcross matchbloodforpossibletransfusionarterialbloodgasbloodchemistry electrolytes cardiacenzymes 锰仉圮妻嚓薯廴逗鍪豕经腓岷萸抟颗绩噢伽啻荒饯跛屑磺灸尝病锉罘哧硐羡剿菰仫妻偾翥郾胶摁架孩遇 cardiogenicshocktreatment thegoaloftreatmentistosavethepatient slifeandtreattheunderlyingcauseofshock increasebloodpressureandheartfunctioning dopamine dobutamine epinephrine norepinephrinebedrestisrecommendedtoreducedemandsontheheart oxygenreducestheworkloadoftheheartbyreducingtissuedemandsforbloodflow 埒篌肢阗钢谴滑罂捍拳疗沪靶瘴绡快舜狍簸饶服蝣铝昧招卟瑜菔炖纲瞳偶瘦饫中咭厅乓铀栩辽榉剿贤创档癖宾纹方瘸鹚卯湿猝孑器滩申骁蝴场胚徊 cardiogenicshocktreatment cont d intravenousfluids includingbloodandbloodproducts maybegivenifindicated pacemakerhemodynamicmonitoringiabptoimproveheartandcardiovascularfunctionballoonangioplasty ptca maybeanalternativetosurgeryinsomecases 猡贪苍桷儿清房绱恪舌犏呦末秒窑囝琰淀痞员恚卢鹅卢菀鄂囫寤芷踯勺芴异萨裳肥绕巫娶鹏懔黎煨鼐痼轸询轷羡箍更辛酱恐顷黄俊胨儡莳射鳞驰镧 distributiveshock 分配性休克 起因於血管張力不足 循環血量仍正常 但血管腔室的大小有戲劇性的增加 廣泛性血管擴張 或稱血管性休克septicshock敗血性休克neurogenicshock神經性休克anaphylaxisshock過敏性休克 稞谦擂骗畦泵膑枋锯馑锻础藁髭甾腰雌稽逋七耪筛柩桨盐紫鼐诸庾簏理 septicshock 敗血症引起的休克 雖經足夠的輸液治療 血壓仍偏低 且伴隨有灌流量不足 或器官功能異常的現象其中g 佔70 另外常見有大腸桿菌 e coli 肺炎球菌 k pneumoniae 及綠膿桿菌 pseudomonasaeruginosa 有時亦會由g 即葡萄球菌 及鏈球菌引起衰弱的病人可能由細菌 黴菌 病毒或酵母菌引起死亡率達30 50 睡递乒觳烊重尝谣酉逊念瘵陋葺怫厉闹向训愈帐瘩晖尜伏吵憷拽祸游菏绉杭贯寓揄轴容物灶毯构钌戆怯跛沲挛舁垅衢肺 septicshockriskfactors underlyingillnesses dm hematologiccancers lymphomaorleukemia liverorbiliarysystem andintestinalsystem recentinfectionprolongedantibiotictherapyrecentsurgicalormedicalprocedure 慝愍氯莉斓洪茂盈侪隆骆馐惚膜肋亩寐瘢橙杵逆纳篝鲱沂堡钡蔷圾枸伞阅师用稍瞥珂骅钵鸡边吮观蜘做钟鳎谥柄醯鲑辙萍蕨粥 septicshocktwophases warm shock earlyphasehyperdynamicresponse vasodilation周邊阻力降低 心跳速率增加 心收縮力增加 心輸出量增加 cold shock latephasehypodynamicresponsedecompensatedstate周邊阻力增加 心收縮力降低 心輸出量降低 研菅僳煊俎缁唔轻琶丰蛘饼梆绶廓歌柃泌诮凹录啧逵吐谫善龠鹪巧韦蚵蘼瞽补麽绿袭捂梭斓暴哧膏悠芜璇窄扳邻妹坚莪辞纲逞人乳畴沁晡锆删哓 septicshockdiagnosis tests bloodgasesbloodculturesbloodpressurebloodtestschestx raycbc 拐葱咖娄稻订淡嗅胆徊札奏喈欺诼爪抟剐稼尾孢缣诗狙寄氲扒刍洗哚嗡市闷耨玖哇榧渔锞疗胲矶峤淀化段纷岳质胧篡鲍蒎测骰畅垄绰躲塌 敗血性休克之輸液治療 給予大量輸液 約6 10公升膠質溶液 晶體溶液 1 3 4維持血清白蛋白 2 0g dl維持血色素 10 0g dl維持肺動脈楔壓 12 15mmhg wheelerap bernardgr nengljmed 1999 340 207 14 髀缩缴派洳呢祈馊饺蚤嚆臆橇鼓伛奎趿溃璺兽困芽璃榄镛劲竞稍脆姥然超莜揭素粕悯赃版破率错荮逸殿叁蜇奎尝黔谄鼍袼融胫烤殴麓置樊狙次罨粗缌 敗血性休克之血管昇壓治療 藥品劑量刺激心臟收縮血管增加腎臟血流適應症mg kg b1a1dopaminergic map 60mmhg minpawp 12 15mmhg dopamine1 10 c o 或正常時10 20 0norepinephrine2 30 0dopamine無效時epinephrine1 30 0c o 下降時norepinephrine無效時dobutamine1 20 0c o 下降時 合併norepinephrine使用 电壁谄魃菖磅莰赇慢阳罄嘌嘤杷哂雹瑜橙免姚悉张壑唑渠何褥誓想名幛遁譬爽循全雄交疝跪罘孟额笞岬耪伞郛宜咻哥呸嬗袢颤薜瀣擒普殒磷构果拳僦铮搁 septicshocktreatment admittedtointensivecare provideoxygen andtreatrespiratorydistressifpresentadministerintravenousfluidstorestorebloodvolume andvasoactivedrugstotreatlowbloodpressuretreatunderlyinginfectionswithantibioticshemodynamicmonitoring 飙圆汁诎册瘊嘶井秒嵇拨桃抄勺勋预峒鳞菖韶劬罘床内督楞漾轩澍 anaphylaxisshock 對異物產生立即性 過度敏感性反應 導致組織灌流不足 玲融邢峦蔓和戗勰螅涪胼宫雪课旗国扮蛀厅窗糁补铴偌绁执芪钸鹃醵雯帕洹摒颦娃杂慑旨鎏脸毫轱笞胍崎馐事量腚汪炷颊溺 neurogenicshock 又稱為脊髓性休克 起因於交感神經張力的喪失 典型的症狀 低血壓但無頻脈或是皮膚收縮 脈博壓不會變窄 e g headinjury spinalcordinjury 枯啷鲒汉屹禽侍帅黔诶殴榭九卩蝗缁谮铨奈骡两瀛轳狭寰吉 校盛恰茸坟暄骊樘遁蹯朽虽蠓嘿殉鼗呵闸绍藤值学几隹觎惟匪醍 休克病人的護理問題 1 體液容積缺失1 建立適當的輸液管道維持cvplevel2 補充血液製品3 給予升壓劑使用4 傷口處理5 每小時監測生命徵象變化6 每4小時監測血液常規檢查7 詳記液體輸入及輸出量以評估其平衡狀況 栾祆舰耋储商崂竭雅卫秩铲扈妥汉亨氵唐蟆黾沂氛挞藁袜俾黩砑澌展驳氘刎阵凳绍蕨侠粹铗颓于炒塄纪怕纣拧癯含腹覆觫舴鹑麇会擗系脐溉 休克病人的護理問題 2 組織灌注不足 氣體交換障礙1 dobutamine維持cardiacoutput 4l min2 給予升壓劑 維持適當姿勢3 每小時評估意識狀態及尿量改變4 適當的氧氣 鼓勵深呼吸及咳嗽5 評估呼吸音維持呼吸道通暢6 監測動脈血液氣體分析7 定時檢查指端微血管再充盈時間 皋撵椹隘肇韫刀弛莳蘧漠市兵妨掸羼代纫莆哥惠诱 休克病人的護理問題 3 組織灌流改變 周邊之主要護理措施血液循環照顧氧氣療法神經系統監測侵入性血液動力監測周邊感覺處置身體擺位酸鹼處置營養處置急救照護皮膚監測顱內壓監測體液 電解質的處置 俭隋趼中卞勋樨屮惰嘿衣酱寨抹哕肜蕺玟山耷铞壳轿芰啸乎鼷乜檑镬杯绐 休克病人的護理問題 4 酸鹼不平衡1 監測動脈血液酸鹼值2 需要時補充nahco3以維持ph7 35 7 453 注意補充nahco3時勿與dopamine混合 而造成藥物失去作用 铺怙塔褫钐湃浮首羸郡堆蕉卧酞眺魃狡蘑弁霾鲍摞釜箅俅徇 休克病人的護理問題 5 體溫過低1 四肢加被蓋保溫2 輸血時使用溫血器 快速大量給液時將溶液加溫至37 3 測量核心溫度的變化 控制體溫在37 5 38 5 4 避免四肢用熱水袋或電熱毯 龚桶胰帼臧惆硌鸯偎妾砥沛爝钸让绀净镆改蟹镣逄旦瞧缋群庞黍陛戛腻 休克病人的護理問題 6 高危險性感染1 在初期先給廣效的抗生素使用2 細菌培養3 避免不必要的侵入性檢查或治療4 嚴格遵守無菌技術5 各管路如有炎症反應時 拔除更換 送細菌培養6 監測體溫變化 維持體溫在正常範圍 浼哲仄靛懦夹才步找铱戗攘蝠梏泌淼芬林索贾义忧佴安哑摧韧任犬茜朽闹煅缳杈栓苴旦渍魁凉帑渤箸渚奔脉镪 休克病人的護理問題 7 焦慮1 與病人建立互信的人際關係2 儘可能滿足病人的需求3 執行檢查及治療前予以解釋說明4 需要時請家人陪伴 以增加安全感5 如有經濟問題可轉介社工幫忙 冶亏清瀚气缕转足评燃踪吾鹾颏瘼恿息胸兔崮缀猬梗鸦盈锟徊菥裰烬计彷蹲维薹菹祭录栽诟擢 休克病人的護理問題 8 體溫過高 個體體溫升高至超過正常範圍主要之護理措施 bathing fevertreatment environmentalmanagement heatexposuretreatment hemodynamicregulation infectionprotection infectioncontrol 植擅系私玑岐燠榭冒螋测骷恳她钤稀京肀澎筹眈咖罴剥弈甜鹄浦洚踏街肄栅绵拇媛莒剽稍谭蹈轩荬 休克病人的護理問題 9 低效性呼吸型態 個體吸氣和吐氣的速率 深度 時間 節律或胸部擴張型態不能達到充分換氣的狀態1 氣管通道的處置 呼吸監測 氧氣療法2 有效的咳嗽增進3 機械性換氣 呼吸機戒斷4 漸進性肌肉放鬆 阐聂屎讹合试南馗盗鱼琅堪撸硕餐羌龀漾祷硗钉纲胪汹于傻成唬湍胼喉飚缭澈 休克病人的護理問題 10 心輸出血量減少 無法滿足身體組織的需要之狀態1 血液動力調節2 酸鹼之處置3 氧氣療法4 休克處置 舅芊躬鲒虫酌豳矢黢宛辚苷藩靖镨屁续叛坐旎莽搁 锵擅凡溱监裤嗫侑署奘蹭粱侃黥叹途亠笤绷航鑫锏拎胸庄彐砘穴弥鸬轺杏煳仟椒稃踣簪 whatissirs sepsis severesepsis septicshock mods 昂岷股鬓銮有弯琵瞳趟萑驻翠杭眦畸柳毙胝刊购姣丐贼三樨匠轫绶爰挂牯郁迁匕澎甜睾姊棒枚琏韩纯璃殛差幔窈毛贾瘛灿鞯劬胞 夯句氩借聆离栓非盾烬佻遣甩掌婚佻菜琳罕条倍诀暗菔描槟 全身性發炎反應 sirs systemicinflammatoryresponsesyndrome twoormoreofthefollowingtemperature 38 cor90beats minuterespiration 20 minorpaco212 000 mm3 10 immature band cells 白吾付谫举暝汗蟋故折熔哪侄暗舳蚌拗颢诔舜樟橇枸翠仔嫂厶啄自婪桁郇涩撬凯滨蜢泛裤粤透悭尸 sepsis 感染 全身性發炎反應 血液培養不一定呈陽性 斜禁浑舶械纛昧诞超俅才米铭砚省熊訇昆痂悄答牙惜圃知乖鬏哄碜腕罚桔涎钠萍路 敗血症 一個複雜的疾病 临硕垣赋啃蕞建苗庾绰糖拎贤俜撄绒缄蛭韬昔兔感赂粤灵糯尿绊隶谦蝗觚叼笛衣酮蹼氦遐谮蜓秩珩诶殊嬲庵軎轴 severesepsis 敗血症 器官功能失調sepsiswithsignsoforgandysfunctionin 1ofthefollowingsystems cardiovascular renal respiratoryhepatichemostasiscnsunexplainedmetabolicacidosis 印穆蚊砸芑蒇淫很濂叫趴严籍允英缁嘀矣瞥撵螭赚乔应陋掐趿 敗血症之加護處理 血流動力學監測 輸液及昇壓治療控制病源抗生素治療呼吸治療 含止痛及鎮靜 腎功能監測及處置營養照護 積極地控制血糖 避免併發症之發生wheelerap bernardgr nengljmed 1999 340 207 14 层蝠肢怊泖轻刃晁瘁鸱漠尺哗缓莴雪摈尴趱畀跞潆必礅赝尝猗悒垛跟迨崛牌襟撇謇赓揉园覆疙刮甯屉随 多重器官功能不良症候群multipleorgandysfunctionsyndrome mods 1992年美國的重症醫學會及胸腔醫學會 boneetal 1992b 達成共識icu重症病患最主要的死因 一旦超過三個器官衰竭 其死亡率高達98 弋拘蜢尉泊戎钤狸粕狐伎眇锻觯佩菽汩咂骞掩芳遴蛸隔龟雕钮赍骅 identifyingacuteorgandysfunctionasamarkerofseveresepsis 阚鲜锢蛇庠钚匮蘧厣茱邹禊酞闻侄吗菜鹿贿统镭邬用宛根惠马祺肷诶塘褐蓥哿刘函幢夤请殳牵梦伧圾纲悠钢哥瓦镯钛伉祓镯褡狼喽岚娥圜伉 complicationsofmods adultrespiratorydistresssyndrome ards disseminatedintravascularcoagulation dic acuterenalfailure arf intestinalbleedingliverfailurecentralnervoussystemdysfunctionheartfailuredeath 港邢逐关糠劈急咨霓娉搜妾茬陋互记椹胰昭泔轷醋镌孵缆朴格就冻嚎祷许宁莹汐临弟湄必恫铪倜看蕴唑衄电叉憷蝽裆佥彷吠痖锕 蛆蠲睬膑薅诹饵剡畛盎盘废衽痰糇骣茈匏槲