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卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，现将有关要求通知如下：一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施医院感染管理办法的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。二、建立和完善对多重耐药菌的监测医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法的规定进行报告。三、预防和控制多重耐药菌的传播医疗机构应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。主要包括：（一）加强医务人员的手卫生。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。（三）切实遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。（四）加强医院环境卫生管理。 医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。四、加强抗菌药物的合理应用医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。五、加强对医务人员的教育和培训医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。六、加强对医疗机构的监管地方各级卫生行政部门应当高度重视多重耐药菌的医院感染预防与控制工作，加强对医疗机构的监督、管理和指导，促进医疗机构切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。二八年六月二十七日窗体顶端窗体底端多重耐药菌医院感染预防与控制 xxx 多重耐药菌 Multidrug ResistantOrganism MDRO MDRO 主要是指对临床使用的三类 氨基糖苷类 红霉素 内酰胺类 或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 而不是同一类三种 常见多重耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 CRE 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 CR AB 多重耐药铜绿假单胞菌 MDR PA 和多重耐药结核分枝杆菌 危害 多重耐药菌 MDRO 感染现已遍布全球 在社区或医院中可引起散发 交叉传播 甚至暴发流行 对婴幼儿 免疫缺陷者和老年人的威胁尤大 因MDRO感染应用常用抗菌药物 多数 内酰胺类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 大环内酯类 四环素类等 后的效果欠佳 故已成为治疗上的棘手问题 并伴有较高的病死率 特点 由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性 难治性等特点主要感染类型包括 泌尿道感染外科手术部位感染医院获得性肺炎导管相关血流感染等 MDRO增加的原因 存在耐药机制 细菌天然存在或后天因为基因突变或转移得到了耐药基因 使细菌能抵抗抗菌药物的杀伤作用 由于抗菌药物不合理应用 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 通过医护人员手的传播 在患者间发生交叉感染 在医院内或社区中传播 MDRO预防控制措施 1 重视和加强多重耐药菌医院感染管理 重点抓特殊耐药菌的监测 控制和管理 一旦发现MRSA VRE 多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等 及时报告相关部门 并协助该部门做好消毒隔离工作 从医疗 护理 临床检验 感染控制等多学科的角度 采取有效措施 预防和控制多重耐药菌的传播 MDRO预防控制措施 a 检验科细菌室检出多重耐药菌时 须及时电话报告医院感染管理科 b 各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例 须及时报告本科室医院感染监控医生 同时填写 多重耐药菌感染病例报告卡 报医院感染管理科 c 各临床科室发现多重耐药菌感染病例时 应通知全科人员积极采取预防和控制多重耐药菌传播的措施 MDRO预防控制措施 d 医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设 积极开展常见多重耐药菌的监测 提高临床微生物实验室对多重耐药菌的检测能力 e 发生多重耐药菌感染的暴发时 应当按照 医院感染管理办法 的规定进行报告 MDRO预防控制措施 2 预防和控制传播 定植菌患者的处理 采取有效清除 鼻腔卫生 口腔卫生 手卫生等 加隔离措施 有条件采用单间隔离 无条件可进行床旁隔离并挂 接触隔离 标识 对多重耐药菌感染者 采取目标性用药 根据药敏试验结果 加接触隔离 具体措施 1 加强手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中 应当严格执行 医务人员手卫生规范 要求 直接接触每个患者前后 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时 接触患者粘膜 破损皮肤或伤口前后 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料等之后 穿脱隔离衣前后 摘手套后 进行无菌操作 接触清洁 无菌物品之前 接触患者周围环境及物品后 处理药物或配餐前 都应当实施手卫生 手上有明显污染时 应当洗手 无明显污染时 可以使用速干手消毒剂进行手部消毒 具体措施 2 严格实施消毒隔离a 对感染者和定植患者实施隔离措施 首选单间隔离 也可以将同类患者安置在同一房间 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管 深静脉留置导管 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间 具体措施 2 严格实施消毒隔离b 进行床旁隔离时 在床栏上标贴接触隔离标识 以提醒医务人员以及家属 当实施床旁隔离时 应先诊疗护理其他病人 MDRO感染病人安排在最后 c 在该病人转送去其他科室时 必须由一名工作人员陪同 并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施 d 尽量限制探视人数 并嘱探视者严格执行手卫生 具体措施 2 严格实施消毒隔离e 医务人员实施诊疗护理操作中 有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液和体液 引流液 分泌物 痰液 粪便时 戴手套 必要时穿隔离衣 具体措施 2 严格实施消毒隔离病房每日通风换气 桌面 窗台 床架每天用2000mg L含氯消毒剂擦拭 一桌一巾 用后彻底消毒 具体措施 2 严格实施消毒隔离f 非急诊用仪器 如血压计 听诊器 体温表 输液架 等应专用 其他不能专人专用的物品 如轮椅 担架 在每次使用后必须用1000mg L有效氯溶液擦拭消毒 g 会诊及进行床旁诊断 如拍片 心电图 的仪器必须在检查后 用75 酒精进行擦拭三遍消毒 具体措施 2 严格实施消毒隔离h 对患者经常接触的物体表面 设备设施表面 应当每天进行清洁和1000mg L有效氯溶液擦拭消毒 i 使用过的抹布 拖布必须用1000mg L有效氯溶液浸泡消毒处理 j 患者解除隔离 转床或出院 应对房间所有物品或表面进行彻底终末消毒 具体措施 2 严格实施消毒隔离k 医疗废物应密闭直接送处置室 不得暂存于治疗车 治疗室或其他场所 连续3个标本 每次间隔 24小时 均未培养出MDRO 方可解除隔离解除耐药菌隔离措施 常见MDRO感染患者的隔离措施 常见MDRO感染患者的隔离措施 具体措施 3 遵守无菌技术操作规程实施中心静脉置管 气管切开 气管插管 留置尿管 放置引流管等操作时 应当避免污染 减少感染的危险因素 具体措施 4 加强环境卫生管理病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒 对患者经常接触的物体表面 设备设施表面 应当每天进行清洁和擦拭消毒 MDRO预防控制措施 3 合理应用抗菌药物认真落实 抗菌药物临床应用指导原则 和 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发 2008 48号 要求 在应用抗菌药物之前 尽早采送病原学标本进行涂片染色及细菌培养 必要时可多次连续采样送检明确致病原 做到合理用药 减少或者延缓多重耐药菌的产生 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2009 38号 严格控制 类切口手术预防用药 类切口手术一般不预防使用抗菌药物 确需使用时 要严格掌握适应证 药物选择 用药起始与持续时间 术前0 5 2小时内 或麻醉开始时首次给药 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml 术中可给予第二剂 总预防用药时间一般不超过24小时 个别情况可延长至48小时 严格执行抗菌药物分级管理制度按照 抗菌药物临床应用指导原则 中 非限制使用 限制使用 和 特殊使用 的分级管理原则 建立健全抗菌药物分级管理制度 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 以下药物作为 特殊使用 类别管理 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利等 碳青霉烯类抗菌药物 亚胺培南 西司他丁 美罗培南 帕尼培南 倍他米隆 比阿培南等 多肽类与其他抗菌药物 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺等 抗真菌药物 卡泊芬净 米卡芬净 伊曲康唑 口服液 注射剂 伏立康唑 口服剂 注射剂 两性霉素B含脂制剂等 特殊使用 抗菌药物须经由药事管理委员会认定 专家会诊同意 由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用 医师在临床使用 特殊使用 抗菌药物时要严格掌握适应证 药师要严格审核处方 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的 处方量不得超过1日用量 并做好相关病历记录 加强临床微生物检测与细菌耐药监测对细菌耐药率超过30 的抗菌药物 应及时将预警信息通报医务人员 对细菌耐药率超过40 的抗菌药物 应慎重经验用药 对细菌耐药率超过50 的抗菌药物 应参照药敏试验结果选用 对细菌耐药率超过75 的抗菌药物 应暂停该类抗菌药物的临床应用 MDRO预防控制措施 4 加强教育和培训开展有关多重耐药菌感染及预防 控制措施等方面知识的培训 强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视 掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施 保障患者的医疗安全 MDRO医院感染控制流程 谢谢 多重耐药菌医院感染控制SOP 耐甲氧西林的金xx葡萄球菌 MRSA 和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSE 耐万古霉素肠球菌 VRE 产生超广谱 内酰胺酶 ESBL 的大肠杆菌 克雷伯菌 多重耐药的铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌等 对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药 所致感染治疗困难 病死率较高 这些耐药菌株分布广 传播快 容易产生暴发流行 给临床治疗及医院感染的控制带来困难 一 合理使用抗菌药物 预防耐药菌株的产生 1 实行抗菌药物控制 严格掌握适应证 流行病学调查表明 使用抗生素的种类 总剂量及疗程均与耐药菌株的检出率呈正相关 随着抗生素使用种类的增多 感染的危险性增大 联合用药或频繁更换抗生素易导致耐药菌产生 从而发生医院感染 因此 各级医生必须严格按照卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 及 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发 2008 48号 的规定 按抗菌药物的分级使用管理制度正确 合理地实施抗菌药物给药方案 避免由于抗生素的滥用而导致耐药菌的产生 2 重视病原学检查 合理使用抗菌药物 尽早准确确定致病菌 依药敏试验结果合理选用抗菌药物 根据药代动力学 药效学参数对时间 浓度依赖型的药物执行不同的给药方案 规范给药剂量途径间隔和疗程 尽早改用高效抗菌药物 使其在感染部位能达到防细菌突变的药物浓度 3 推行优化抗菌治疗策略 严重感染的患者主张初期选择能覆盖所有可能引起感染病原菌的广谱药物实施 冲击 疗法 确保杀灭致病菌 然后尽早根据药敏结果选用针对性强 尽量窄谱的药物实施 降阶梯 治疗 二 建立耐药监控体系 预防和控制耐药菌的传播 1 加强医院环境卫生管理 科室应当加强诊疗环境卫生管理 对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房 应当使用专用的物品进行清洁和消毒 对患者经常接触的物体表面 设备设施表面 应当每天进行清洁和擦拭消毒 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时应当增加清洁和消毒频次 医疗用具如呼吸机 吸痰器 输氧管道 血压计 体温表等固定使用 用后常规消毒 2 严格实施消毒隔离措施 一旦检出有携带或感染耐药菌株的患者 应通知科室相关人员知晓 实施隔离措施 在病历贴上xx标签 警示作用 将患者置于单人间或将带有相同耐药菌株的患者安置在同一病房 若无条件可床边隔离 尽量减少工作人员和病人病房的流动 限制陪护和探视 绝对不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管患者 深静脉留置导管 有开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病室 3 工作人员接触患者前后必须彻底洗手和手消毒 戴口罩 帽子 必要时戴手套 穿隔离衣 4 病室内消毒 定时通风换气 保持室内空气新鲜 保持病房清洁 用含氯消毒剂擦拭门把手 电话机 床头 水龙头等 所用器械如呼吸机 雾化器等医疗器具应进行高水平消毒 床单 被褥等用紫外线或三氧机照射 5 严格遵守无菌技术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程 特别是实施中心静脉置管 气管切开 各种插管等侵袭性操作时 应当严格实施无菌技术操作 减少感染的危险因素 各种插管满24小时后应每天进行评价 适时撤离 6 病人的血液 体液和被血液 体液污染的敷料或一次性用品等所有废弃物均按医疗废物严格处理 病人出院时要做好终末消毒 7 医务人员实施诊疗护理操作中 有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液和体液 引流液 分泌物 痰液 粪便时 应当使用手套 必要时使用隔离衣 完成对多重耐药菌感染患者或者定植的诊疗护理操作后 必须及时脱去手套和隔离衣 三 开展耐药菌株医院感染的流行病学调查 为全面掌握导致耐药菌株感染的原因及特点 及时控制其感染的发病和流行 临床上发现耐药菌株病例后24小时必须报告医院感染管理科 由医院感染管理科进行流行病学调查 了解感染耐药菌株的病人病史 病情及疾病的发展变化 感染发生时间 应用的抗生素种类 数量 时间及药敏结果等 同时对可疑的物品及环境进行生物学采样培养 调查是否存在环境污染 与医护人员共同分析病情和调查结果 指导护理人员消毒隔离 预防感染的传播 指导临床医生选择抗生素治疗 减少盲目用药 尽快治愈患者的感染 多重耐药菌医院感染控制落实措施一、落实手卫生措施医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。二、严格实施隔离措施1、对多重耐药菌感染患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。2、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，可能污染工作服时使用隔离衣，对于VRE患者必须穿一次性隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。近距离操作如吸痰、插管等应戴防护镜或防护面罩。3、多重耐药菌感染患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。手术病人做好术前、术中和术后的消毒隔离工作。4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者安排在最后进行。5、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。三、严格执行无菌技术操作规范在执行诊疗操作前，必须停止清洁环境及减少人员走动，医护人员要衣帽整齐，戴口罩、洗手。严格遵守操作规程，执行无菌技术，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等操作时，防止交叉感染，降低感染的危险因素。四、加强医院环境保洁与消毒管理1、应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者的病房，要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。2、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。五、加强医务人员的教育和培训做好多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，每年对临床医生、护士、检验人员、保洁人员、实习生及新上岗工作人员进行多重耐药菌医院感染预防与控制相关知识培训，并进行考核，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。六、做好工作人员及家属的健康宣教隔离房间应限制/减少人员出入，限制探视人员，在能够做到医务人员相对固定时，尽量做到固定人员护理，不能做到时，每天的诊疗放置在其他病人之后进行。医务人员应对病人及家属进行多重耐药菌防控措施进行宣教，减少病人及家属与其他病人互串病房。 3多重耐药菌医院感染疑似暴发应急演练 近年来，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌，多重耐药菌医院感染形式日趋严峻，防控形势不容乐观，由此引发的医院内感染严重影响医疗质量和患者安全，已成为医院感染预防控制工作的重要挑战。 为提高医务人员对医院感染暴发的防控意识和应急处置水平，加强各部门之间协调配合，保护患者和医务人员身体健康，降低医院感染暴发风险，保障医疗安全，7月26日下午，由邓院长任总指挥，控感科、医务部、护理部、药械科、防保科协作，在医院内二科开展了“多重耐药菌医院感染疑似暴发应急演练”。 （一）演练时间：2018年7月26日在内二科护士站进行医院感染暴发应急演练活动（召开现场会）。 （二）演练地点：消化内科 （三）演练内容：事件模拟：消化内科发生3名多重耐药菌感染，疑似医院感染暴发病例。 （四）演练程序： 1.消化内科控感护士王田红接到检验科微生物室电话，45床刘伟痰培养检出鲍曼不动杆菌，随即报告控感医师及科主任、护士长，科主任与控感医师同时分析科室已有2例痰培养检出鲍曼不动杆菌患者，今日又新增1例，可能为医院感染暴发，立即下隔离医嘱及上报多重耐药菌报告卡，护士长上报控感科，医务部、护理部。 2.控感科高主任电话通知病房，立即采取隔离措施，将患者同室安置，专人护理，执行标准预防。 3.控感科高主任立即到达内二科，查看病历，与科主任及主治医生一起核实感染诊断，讨论是否为疑似医院感染暴发，填写医院感染病例个案调查表，督导科室落实隔离措施。 4.经控感科调查分析初步认定为医院感染疑似暴发，高主任向邓院长请示后启动应急预案。 5.十分钟后，院长组织召开全院扩大会诊。 6.控感科、医务科、护理部、药械科、检验科、消化内科等相关工作人员回病人床旁查看病人，了解病情，查找感染源。 7.控感科协助检验科对病房进行消毒效果及环境卫生学采样。 8.护理部吴主任对护理工作做了详细安排。 9.医务科陈主任对疾病的诊断治疗做重要指导。 10.高主任就防控工作做指导：1).隔离病人；2)、做好标准预防好+接触隔离；3)、加强手卫生；4)、增加病室通风换气次数及紫外线消毒频次，延长消毒时间；5)、明确隔离标识；6)、严禁探视，做好患者家属的宣教工作；7)、控感科继续督导隔离防护措施落实情况及病原学追踪结果。 11.总指挥邓院长对这次应急演练做了点评：本次演练各参与部门协作好，演练过程流畅，达到了预期效果。总结：本次演练内容设定内二科发生3例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病人，经专业人员初步调查分析确定为医院感染暴发，立即向主管领导报告，启动应急预案。院感科专职人员协同检验科微生物室人员现场采样并进行流行病学调查，医务科组织专家会诊制定救治和隔离方案。 (五）医院感染的预防措施： （1）开展医院感染监测，及早发现医院感染流行趋势，及时采取控制措施。 （）加强临床上抗生素的管理，尤其是某些特殊抗生素的应用。 （）加强医务人员的手卫生。 （）严格探视制度和陪护制度。 （）加强重点部门，高危人群的医院感染管理。 （）及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性。 （）开展对医院感染的宣传教育。演练结束，邓院长对此次演练给予了充分肯定。他指出，医院感染防控很重要，在平时工作中，医务人员要增强医院感染防控意识，重视手部卫生，认真落实消毒隔离制度，降低感染暴发的隐患。希望今后此类演练定期举行，不断提高各部门应急能力和感染防控意识。 多重耐药菌医院感染的控制 韩丽萍 内容提要 什么是多重耐药菌 院内多重耐药菌产生原因 耐药菌感染的传播途径耐药菌感染与传播的危害院内多重耐药菌感染防控措施多重耐药菌抗菌药物选择 一 多重耐药菌 MDR EDR 全耐药 MDR 3类抗菌药物耐药 仅1 2种药物敏感 多粘菌素和替加环素 全耐药 哪些细菌容易发生MDR AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 MRSA 我院常见的多重耐药菌 我院常见的多重耐药菌 我院常见的多重耐药菌 耐药现状及特点 1 耐药菌种数多 2 耐药面宽 几乎涉及所有抗菌药物 3 耐药率高 并多呈上升趋势 4 多重耐药与交叉耐药均不少见 5 耐药机制多样 并陆续发现新的耐药机制 且一菌可同时有多种机制参与 1998年StuartBLevy在 新英格兰医学杂志 发表题为 多重耐药 一个时代的标志 的文章 认为 1 只要给予抗菌药物的使用足够的时间 就会出现细菌耐药性 二 院内多重耐药菌产生原因 抗菌药物与细菌耐药性 2 耐药性是不断进化的 随着抗菌药物的应用 由低度耐药至中度耐药至高度耐药 3 对一种抗菌药物耐药的微生物可能对其他抗菌药物也耐药 4 细菌一旦出现耐药性 细菌耐药性的消亡很慢 5 使用抗菌药物治疗后容易携带耐药菌 抗生素压力选择耐药菌株 抗生素选择性压力 由于医院过多地使用抗生素 造成细菌基因突变及耐药基因转移 从而筛选出耐药菌 三 多重耐药菌传播途径 接触传播 直接 间接 物体表面 手空气传播飞沫传播虫媒传播粪口途径通过交通工具包括旅游远距离传播综合途径 医院内多重耐药菌感染原因 原因比例经手传播30 40 抗菌药物治疗20 25 新病原菌出现20 25 原因不明20 医院内多重耐药菌感染的危险因素 基础病老龄 低出生体重新生儿侵入性操作 静脉穿刺 插管 导尿管 医院内多重耐药菌感染的危险因素 手术接触感染者抗菌药物治疗免疫力低下者放疗 化疗 激素治疗者 医院内多重耐药菌感染的危险因素 18 医院内多重耐药菌感染的危险因素 院外感染产超广谱 内酰胺酶 ESBL 细菌的危险因素 因素OR 比值比 1为危险 比值比 1为保护 使用三代头孢菌素15 8使用二代头孢菌素10 1最近三个月住过医院8 95使用喹诺酮抗菌药物4 1使用青霉素4 0年龄大于602 65糖尿病2 57ColodneretalEJCMID200423 163 碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素 巴西的一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌的危险因素 结果发现 1 发生MDR不动杆菌感染的患者100 使用过碳青霉烯类 与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异 P 0 001 另一项病例对照研究发现 2 1BrazJInfectDis 2005Aug 9 4 301 9 2ClinMicrobiolInfect 2005Jul 11 7 540 6 细菌耐药性对人类健康的影响和造成的经济学损失是巨大的 Holmberg等的研究表明 包括医院内感染和社区获得性感染 耐药菌感染者的住院时间和病死率 至少是同种敏感菌感染者的2倍 对耐药菌的感染可能需要使用毒性更大或 和更昂贵的抗菌药物 四 耐药菌感染和传播的危害 多重耐药菌造成的后果 延长住院时间增加发病率增加病死率医疗费用增加 五院内多重耐药菌感染预防与控制 1医院管理层的重视 医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制 针对多重耐药菌医院感染的诊断 监测 预防和控制等各个环节 结合本机构实际工作 制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施 一 加强多重耐药菌医院感染管理 2医院管理层的重视 提供有效 便捷的手卫生设施 特别是在ICU 新生儿室 血液科病房 呼吸科病房 神经科病房 烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门 应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂 一 加强多重耐药菌医院感染管理 2加强重点环节管理 重点部门 重症监护病房 ICU 新生儿室 血液科病房 呼吸科病房 神经科病房重点患者 长期收治在ICU的患者 接受过广谱抗菌药物治疗效果不佳的患者 留置各种管道患者 合并慢性基础疾病的患者 3加大人员培训力度提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识 强化多重耐药菌感染危险因素 流行病学以及预防与控制措施等知识培训 确保医务人员掌握正确 有效的多重耐药菌感染预防和控制措施 二 强化预防与控制措施 1对所有患者实施标准预防措施 1 手卫生在以下情况应洗手或使用速干手消毒剂 直接接触每个患者前后 或从污染部位移动到清洁部位时 接触病人的血液 体液 分泌物 排泄物及污染物品时 穿脱隔离衣前后摘手套后 1对所有患者实施标准预防措施 1 手卫生在以下情况应洗手或使用速干手消毒剂 无菌操作前接触清洁 无菌物品前 1对所有患者实施标准预防措施 1 手卫生在以下情况应洗手或使用速干手消毒剂 配制药品前给患者配餐前 1对所有患者实施标准预防措施 1 手卫生在以下情况应洗手或使用速干手消毒剂 1对所有患者实施标准预防措施 1 手卫生在以下情况应先洗手 然后进行卫生手消毒直接为感染病患者进行接触感染患者体检查 治疗和护理液 或污染物品 1对所有患者实施标准预防措施 2 带手套在以下情况应戴清洁手套接触患者分泌物 血液 体液 呕吐物和被污染物品 1对所有患者实施标准预防措施 1 带手套在以下情况应戴无菌手套手术 无菌诊疗操作 接触破损皮肤 1对所有患者实施标准预防措施 2 带手套诊疗护理不同患者之间应更换手套诊疗患者洗手换手套 1对所有患者实施标准预防措施 3 正确使用口罩 护目镜和防护面罩一般诊疗操作 手术室工作 接触免疫低下患者 体腔穿刺 应戴外科口罩 接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道患者 应戴外科口罩或防护面罩 1对所有患者实施标准预防措施 3 正确使用口罩 护目镜和防护面罩诊疗 护理操作时可能发生血液 体液 分泌物喷溅时 近距离接触经飞沫传播的传染病者 应使用护目镜或防护面罩 1对所有患者实施标准预防措施 3 正确使用口罩 护目镜和防护面罩为呼吸道传染病患者进行气管切开 气管插管等近距离操作 可能发生患者血液 体液 分泌物喷溅时 应使用全面型防护面罩 1对所有患者实施标准预防措施 4 适时使用隔离衣或防护衣接触经接触传播的感染性疾病患者 如传染病患者 多重耐药菌感染患者等可能发生患者血液 体液 分泌物喷溅时 对患者实行隔离性保护 如大面积烧伤病人的治疗与护理 应穿隔离衣 1对所有患者实施标准预防措施 4 适时使用隔离衣或防护服接触甲类或按照甲类管理的传染病患者 接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者可能受到患者血液 体液 分泌物喷溅时 应穿防护服 1对所有患者实施标准预防措施 4 适时使用隔离衣或防护服隔离衣或防护服仅限在规定区域内穿脱脱时应避免污染 脱下后内面向外卷起 使污染面朝里放入污衣袋封口贴标识后送清洗消毒或销毁 1对所有患者实施标准预防措施 5 安全注射使用过的针具和注射器及时处理 不得重复使用锐器使用后放入锐器盒 容器3 4满时封口 禁止用双手回帽 免疫注射时使用自动销毁式注射器 任何锐器不得两人同时触摸 避免手术中用手传递锐器 6 污染的医疗设备和物品应正确处理 物体表面环境和衣物按规定进行消毒 7 医疗废物按照 医疗废物处理规定 处理 多重耐药菌医院感染的预防与控制 院感科2015 2 细菌的耐药机制 多重耐药菌的定义 常见多重耐药菌 多重耐药菌医院感染的预防与控制 一 细菌耐药性的遗传机制从遗传学的角度 细菌耐药性分为固有性耐药细菌对某些抗菌药物天然不敏感 故也称为天然耐药 固有耐药性是始终如一的 是细菌的种属特异性决定的 例如两性霉素 能够与真菌细胞膜的固醇类结合 起到抗真菌作用 但细菌细胞膜缺乏固醇类 故对两性霉素 属于固有耐药 一 细菌的耐药机制 获得性耐药是指由于细菌的 的改变导致了其获得了耐药性的表现 1 染色体突变所有的细菌群体都会发生自发的随机突变 只是频率很低 其中有些突变赋予细菌耐药性 2 质粒介导的耐药性质粒是染色体外的遗传物质 存在于细胞质中 为闭合环状的双股DNA 带有遗传信息 控制细菌某些特定的遗传性状 如性菌毛生成 耐药性 细菌素产生 毒素形成等 耐药质粒广泛存在于G 和G 细菌中 几乎所有致病菌均可有耐药质粒 他们在菌细胞之间可以通过结合 转化 转导和转座的方式进行传递 染色体染色体耐药性 稳定 垂直传播 无水平传播 耐药性不会从一种细菌传给另一种细菌 质粒质粒的耐药性 不稳定 由于抗生素的使用选择了耐药质粒的耐药基因由一个细菌传给另一个细菌 甚至是不同的细菌 二 细菌耐药的生化机制 1 钝化酶的产生由耐药菌株产生 具有破坏或灭活抗菌药物活性的某种酶 它通过水解或修饰作用破坏抗生素的结构使其失去活性 如 内酰胺酶 Ampc酶等 2 药物作用靶位的改变细菌能改变抗生素作用靶位的蛋白结构和数量 导致其与抗生素结合的有效部位发生改变 影响药物的结合 使细菌对抗生素不在敏感 3 抗菌药物的渗透障碍抗生素必须进入细菌内部到达作用靶位后 才能发挥抗菌效能 细菌的细胞壁障碍或外膜通透性的改变 将严重影响抗菌效能 4 主动外排机制药物的主动外排使菌体内的药物浓度不足 难以发挥抗菌作用而导致耐药 主动外排耐药机制与细菌的多重耐药性有关 多重耐药菌增加的原因多重耐药菌产生增加 抗生素选择性压力 由于医生过多地使用抗生素 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 多重耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 以及随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 二 多重耐药菌的定义 多重耐药菌 multidrug Resistant Organism MDRO 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 三 常见多重耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 的细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 CRE 如产 型新德里金属 内酰胺酶 NDM 1 或产碳青霉烯酶 KPC 的细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 CR AB 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞菌 MDR PDR 多重耐药结核分枝杆菌等 MDRO特点 复杂性 难治性体现在 我国 1 多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加2 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加 耐药菌感染病死率为11 7 而一般感染病死率为5 4 3 医疗费用急剧上升 耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上 住院总费用则高3 75倍 4 每年由于耐药菌感染损失数百亿元 相关病死人数近50万 全国医院感染学术年会监测数据显示 医院内检出的金黄色葡萄球菌对新青霉素 头孢菌素的耐药率高达70 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌对第三代头孢菌素的耐药率超过50 MDRO感染现已遍布全球 在社区或医院中可引起散发 交叉传播 甚至爆发流行 对婴幼儿 免疫缺陷者和老年人的威胁尤大 MDRO感染应用常用抗菌药物 多数 内酰胺类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 大环内酯类 四环素类等 后的效果大多欠佳 故已成为治疗上的棘手问题 并伴有较高的病死率 2008年中国CHINET细菌耐药性监测结果显示 葡萄球菌属对万古霉素的敏感性 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的敏感率等均与2007年监测的数据相仿 但有所不同的是 万古霉素耐药屎肠球菌有所增多 克雷伯菌属中对碳青霉烯类抗生素耐药率略有上升 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药率略见降低 2007年对亚胺培南 美罗培南耐药率分别为36 和28 5 2008年为30 和25 不动杆菌属对亚胺培南 美罗培南耐药率均有增高 2007年分别为35 和40 2008年为48 和49 鲍曼不动杆菌泛耐药株明显增多 MDRO泛滥 我们需要改变什么呢 接触传播的隔离手卫生 洗手液 抗菌洗手液 手消毒液医院环境消毒 手接触的物表隔离衣 口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染 更明智地合理使用抗菌药物 四 多重耐药菌医院感染的预防与控制 由于多重耐药菌引起的感染呈现复杂性 难治性等特点 主要感染类型包括泌尿道感染 外科手术部位感染 医院获得性肺炎 导管相关血流感染等 近年来 多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌 WHO抵御细菌耐药的6项政策 制定并执行一套完整的 有资金支持的国家计划加强监测与实验室能力确保不间断获得质量有保证的基本药物规范并促进药物的合理使用加大感染防控力度促进创新和新工具的研发 卫生部于2011年1月17号制定了 多重耐药菌感染预防和控制技术指南 试行 规范 要求 强化预防与控制措施 具体包括 加强多重耐药菌医院管理加强医务人员手卫生严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作合理使用抗菌药物建立和完善多重耐药菌的监测 加强多重耐药菌医院感染管理 针对多重耐药菌医院感染的诊断 监测 预防和控制等各个环节 结合实际工作 制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施 加强重点环节管理如ICU 新生儿室 血液科病房 呼吸科 神经内 外科 等重点部门以及长期收治在ICU的患者 或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者 留置各种管道及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度 落实各项防控措施 加大医务人员培训力度提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识 强化多重耐药菌感染危险因素 流行病学以及预防与控制措施等培训 确保掌握正确有效的多重耐药菌感染预防与控制措施 手卫生 严格执行 医务人员手卫生规范 1 直接接触每个患者前后 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时 2 接触患者黏膜 破损皮肤或伤口前后 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料等之后 3 穿脱隔离衣前后 摘手套后 4 进行无菌操作 接触清洁 无菌物品之前 5 接触患者周围环境及物品后 6 处理药物或配餐前 为了保证手的清洗和消毒应提供有效 便捷的手卫生设施 特别是ICU 新生儿室 血液科 呼吸科 神经内 外科等多重耐药菌感染重点科室手卫生用品快速手消毒剂如复合醇类 洗必泰手套如一次性手套 橡胶手套手卫生洗手设施自动式 脚踏式 肘碰式水龙头纸巾 毛巾 治疗车上 床旁放置速干手消毒液 让医务人员养成自觉手卫生的习惯 隔离措施 首选单间隔离 没有条件实施单间隔离时 应当进行床旁隔离隔离房间应当有隔离标识不能将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管 有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间 多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室 有记录 以便采取相应隔离措施 设立醒目的蓝色隔离标志 床位一览表 病历夹 床头卡 并通报全科医务人员 防止耐药菌的