COPD(内科学授课)ppt课件.ppt

慢性阻塞性肺疾病 ChronicObstructivePulmonaryDisease COPD 新桥医院呼吸科白莉 主要内容 COPD的定义COPD的病因和发病机理COPD的病理改变COPD的临床特点COPD的诊断 鉴别诊断COPD严重度的评估COPD的治疗原则 一 COPD概况 COPD是当前全球第4位死亡原因1997年WHO估计全世界有6亿人罹患COPD 每年造成300万例患者死亡我国约有3800万COPD患者 每年约有100万人死于COPD 我国每年COPD及相关疾病带来的经济负担达到50亿美元 美国这一数字超过300亿美元 COPD是一种高发病率 高致死率 高经济负担的疾病 1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位 WHO预计到2020年将达到疾病负担第5位 并成为第3大死亡原因 2005中国COPD流行病学调查结果 美国NHLBI和WHO2001年4月共同发表了 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease GOLD GOLD 二 定义 definition COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病 其特征是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 COPD与慢性支气管炎 肺气肿的关系 一 慢性支气管炎 chronicbronchitis 系指气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 如患者每年咳嗽 咳痰达3个月以上 连续2年或更长 并可除外其他已知原因的慢性咳嗽 如肺结核等 可诊断为慢性支气管炎 肺气肿 Emphysema 是终末细支气管远端的气腔 包括呼吸细支气管 肺泡管 肺泡囊和肺泡 出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 COPD与慢性支气管炎 肺气肿的关系 二 当慢性支气管炎或 和肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时 则诊断COPD 如患者只有慢支炎或 和肺气肿 而无气流受限 则不能诊断为COPD 虽然慢性支气管炎是最常见的原因 但并不是所有的慢性支气管炎都会发展成COPD 二 病因 RiskFactors 营养 感染 社会经济状态 遗传因素 吸烟或有害气体 颗粒 肺泡巨噬细胞 CD8 T细胞 中型粒细胞趋化因子细胞因子 IL 8 炎性介质 LTB4 蛋白酶 中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 粘液过度分泌 慢性支气管炎 肺实质破坏 肺气肿 AdaptedfromBarnesTiPS19 417 1998 中性粒细胞 上皮细胞 O2 三 发病机制 Pathogenesis1 肺部炎症 COPD病理 氧化应激 蛋白酶 修复机制 抗蛋白酶 抗氧化剂 宿主因素放大机制 吸烟有害颗粒 Source PeterJ Barnes MD 三 发病机制 Pathogenesis2 中央气道 炎症细胞浸润表层上皮 黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加 外周气道 内径 2mm的小支气管和细支气管 慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生 修复过程导致气道壁结构重塑 胶原含量增加及瘢痕组织形成 这些病理改变造成气腔狭窄 引起固定性气道阻塞 COPD患者肺实质破坏按累计肺小叶的部位分为小叶中央型和全小叶型肺气肿 四 病理 Pathology1 炎症 粘液高分泌纤毛功能失调气管重建 肺实质破坏肺泡附着丧失弹性回缩减弱 五 病理生理 Pathophysiology 全身炎症反应骨骼肌功能不良 气流受限 症状慢性起病 反复发作和病程较长 咳嗽 慢性 长期 反复 咳痰 以白色粘痰为主 合并感染时痰量增多 常有脓痰 气短和呼吸困难标志性症状喘息和胸闷全身症状体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能下降体征肺气肿体征 视 触 扣 听 六 临床表现 clinicalmanifestation 肺功能检查确诊COPD的必备条件吸入舒张剂后FEV1 FVC 70 为不能完全可逆的气流受限 FEV1 判断COPD严重程度RV FRC TLC和RV TLC增高 七 实验室检查 laboratoryexamination 胸部影像学检查早期 无改变后期 慢支炎 肺气肿改变 七 实验室检查 laboratoryexamination 暴露于危险因素烟草职业室内 室外污染 肺功能测定 症状咳嗽咳痰呼吸困难 八 诊断 diagnosis 确诊 临床诊断 COPD临床分期 急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化 并需改变 基础的常规用药者 通常指在疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 稳定期则指患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 九 鉴别诊断 DifferentialDiagnosis1 COPDANDASTHMA 九 鉴别诊断 DifferentialDiagnosis2 哮喘 无气流限制的慢性支气管炎 肺气肿不属于COPD不是所有咳嗽 咳痰症状患者均会发展为COPD已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病 如肺结核 囊性纤维化 DPB 闭塞性细支气管炎不属于COPD 心血管疾病 骨质疏松症 肺癌 鼻部炎症性疾病 下呼吸道感染 肺动脉高压 静脉栓塞性疾病 肺栓塞 肺纤维化 骨骼肌营养不良 抑郁 十 合并症 comorbidities 22 十一 COPD综合评估 临床症状GOLD肺功能分级评价急性加重风险合并症 COPD严重程度分级 MMRC 呼吸困难评分 25 患者根据自身情况 对每个项目做出相应评分 0 5 CAT分值范围是0 40 得分为0 10分的患者被评定为COPD 轻微影响 11 20者为 中等影响 21 30分者为 严重影响 31 40分者为 非常严重影响 慢性阻塞性肺疾病评估测试 CAT 26 GOLD 史 C A D B COPD综合评估评估急性加重风险 风4险 气3流受限2分级1 症状 mMRC或CAT评分 mMRC0 1CAT 10 mMRC 2CAT 10 风险 2 急性加重1 0 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011 22 缓解症状改善生活质量预防和治疗加重预防和治疗并发症减少死亡率 十一 治疗 therapy 治疗目标 1 减少危险因素2 稳定期COPD的治疗教育药物非药物3 治疗急性加重期COPD AECOPD 29 减轻症状改善运动能力改善健康状态短期目标 减轻症状 COPD的稳定期管理目标 26 预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率长期目标 降低风险 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011 稳定期COPD治疗 LTOT 长期家庭氧疗 LTOT 指征PaO2 55mmHg SaO2 88 有或没有高碳酸血症PaO255 60mmHg 并有高血压 心衰 红细胞增多症LTOT Longtermoxygentherapy 方法鼻导管吸氧1 2L min 15h day 31 旧版GOLD指南稳定期药物治疗方案 FEV1 FVC 70 FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 FEV1 80 预计值预计值 FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值 FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值或者FEV1 50 预计值 慢性呼吸衰竭 I 轻度 II 中度 III 重度 IV 极重度 积极减少危险因素 接种流感疫苗加上短效支气管扩张剂 需要时 加上用一种或多种长效支气管扩张剂进行规则治疗 需要时 加上康复加上吸入糖皮质激素 如果有反复急性加重加上长期吸氧 如果有慢性呼吸衰竭 考虑外科手术治疗 GOLD2010 www goldcopd org 28 32 2011GOLD稳定期药物治疗首选方案 GOLD4 2 年 GOLD3 ICS LABAorLAMA ICS LABAorLAMA GOLD2 2次 年 GOLD1 SABAorSAMAprnmMRC0 1CAT 10 LABAorLAMAmMRC 2CAT 10 A C B D 29 33 患者 首选 次选 备选 A SAMA必要时 或SABA必要时 LAMA 或 LABA或 SABA和SAMA 茶碱 BCD LAMA或LABAICS LABA或LAMAICS LABA或LAMA LAMA和LABALAMA和LABAICS和LAMA或ICS LABA和LAMA或ICS LABA和PDE4抑制剂 或LAMA和LABA或 LAMA和PDE4抑制剂 SABA和 或SAMA茶碱PDE4抑制剂 SABA和 或SAMA茶碱羧甲司坦SABA和 或SAMA茶碱 2011GOLD指南稳定期药物治疗方案 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011 30 AECOPD的原因 COPD急性加重最常见的原因为气管 支气管树感染 主要为病毒或细菌感染 和空气污染约1 3的患者加重的原因难以确定气道痉挛 空气污染 气候改变等导致 排痰障碍合并心功能不全 气胸 胸腔积液 返流误吸其它 不适当吸氧 镇静剂或利尿药 呼吸肌疲劳 AECOPD病原学 Sethietal Chest2000 117 380s 385s 80 感染 20 非感染 细菌40 50 病毒感染30 40 非典型致病菌5 10 环境因素服药的依从性差 AECOPD常见病原菌 Obaji18 1 11 14 2 31 2 14 0 6 4 34 2 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 其他 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌 当患者有加重的呼吸困难和咳嗽 也有痰量的增加和脓性痰 抗生素的治疗才有效选择什么抗生素 当地抗生素敏感性常见细菌是肺炎链球菌 流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌 AECOPD的治疗 抗生素的选择和使用 AECOPD的治疗 支气管扩张剂 对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患者 当COPD急性加重时应适当增加以往支气管扩张剂的量和频次 必要时联合应用两种或两种以上支气管扩张剂 对于较严重患者 可给予数天大剂量支气管扩张剂联合雾化吸入治疗 AECOPD的治疗 糖皮质激素 全身使用糖皮质激素治疗可能加快病情缓解和肺功能恢复通常应用强的松30 40mg 天 连