ICD适应证及1.5级预防ppt课件.pptx

2014 06 ICD适应证及 1 5级 预防 Contents ICD二级预防临床ICD一级预防临床缺血性心肌病患者心衰患者 1 5级 预防指南回顾 SCD的定义 临床上有心脏骤停 SCA 的证据从突发症状到死亡的时间在1h之内不明原因的死亡之前24h内病人情况良好 KimSG StandardizedreportingofICDpatientoutcome thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference February9 10 1993 PACE1993 16 1358 1362 心脏猝死 suddencardiacdeath SCD 心脏骤停SCA suddencardiacarrest 心脏骤停是美国主要的死亡原因之一 1AmericanCancerSociety CancerFactsandFigures2006 2CIA TheWorldFactbook rankOrder HIV AIDS deaths Availableat http www cia gov3AmericanHeartAssociation 2005HeartandStrokeStatisticsUpdate 14 000AIDS2 41 400乳腺癌1 162 500肺癌1 335 000SCA3 中国人口基数大 每年SCD的发病人数超过540 000 国家十五攻关SCD流行病学调查数据 中国SCD发病率为41 8 100K Huaetal JACCSeptember15 2009 1110 8 BAdaptedfromBayesdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 ay sdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 SCD心律失常类型 心脏性猝死的预防 他们的猝然离世带给我们什么警示 心脏性猝死的预防 二级预防对已发生过心脏骤停或持续性室速的幸存者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停或持续性室速的高危人群实施预防 哪些人需要ICD保护 ICD大型临床试验 SCD二级预防的临床试验 CASHCIDSAVID 与心脏骤停有关的试验 SCD二级预防的临床试验 1TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 83 2KuckK Circ 2000 102 748 54 3ConnollyS Circ 2000 101 1297 1302 1 2 3 31 56 28 59 20 33 MortalityReductionw ICDRx 二级预防临床结果 3Years 3Years 3Years ICD较抗心律失常药物降低死亡率的程度 CIDS CASH AVID三项研究显示 ICD显著降低总死亡率 治疗恶性室性心律失常 预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药AVID临床明确了对致命性室性心律失常患者应将植入型心脏除颤器作为首选治疗 二级预防临床试验的意义 ACC AHA HRS2008心律失常器械治疗建议ICD部分 I类治疗建议 二级预防 非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停伴有器质性心脏病的自发性持续性室速 无论血液动力学稳定或者不稳定晕厥原因不确定 但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的 具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤 AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year AVIDCASHCIDS CIDS和AVID注册登记标准 Link研究 SCD一级预防临床试验 SCD一级预防 缺血性心肌病 1MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 40 2BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 3MossAF NEnglJMed 2002 346 877 83 4MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2002 1 2 3 4 54 75 55 73 31 61 SCD一级预防 缺血性心肌病临床结果ICD降低死亡率 27Months 39Months 20Months MortalityReductionw ICDRx 12个国家 73个医学中心1998年4月开始2003年9月结束674位患者入选试验目的 评价急性心肌梗死早期预防性植入ICD能否降低死亡率 心梗早期是否应植入ICD预防SCD All causeMortalityHR1 08 p 0 66 DeathduetoNonarrhythmiaHR1 75 p 0 016 DINAMIT结果 PresentedatACCScientificSessions2004 DeathduetoArrhythmiaHR0 42 p 0 009 48小时内 48小时到40天 大于40天 与MI相关的心律失常 非ICD适应证 没有进一步心肌缺血的证据 VT VF与本次MI无关 无VT VF事件 陈旧性心梗 左室功能显著性不全 最佳药物治疗 预计良好生存率 ICD在AMI不同时间不同的角色 Europace 2008 10 536 53910 1093 europace eun070 二级预防 一级预防 AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year ACC AHA HRS2008心律失常器械治疗建议ICD部分 I类治疗建议 一级预防 心肌梗死后40天 纽约心功能在II级或III级 LVEF 35 LVEF 30 纽约心功能I级 心梗后40天 左室功能不良的患者 原为IIa类 现为I类 陈旧性心梗 LVEF 40 非持续性室速 电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 MADIT II MUSTT ICD应用于一级预防时 仅适用于已接受最佳药物治疗 生存状态良好 预期寿命超过1年的患者 SCD一级预防 心衰高危患者 DEFINITE结果 与药物治疗组相比 ICD组的总死亡率降低了34 P 0 06 与药物治疗组相比 ICD组的心律失常死亡率降低74 P 0 006 SCD HeFT结果 ICD有效减少23 的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物 不增加生存率 AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year 心肌梗死后40天 纽约心功能在II级或III级 LVEF小于35 EF值 35 纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者 SCD HeFT DINAMIT SCD HeFT ACC AHA HRS2008心律失常器械治疗建议ICD部分 I类治疗建议 一级预防 ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照 1TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 1583 2Kuck etal Circulation 2000 102 748 754 3Connolly etal Circulation 2000 101 1247 1302 4MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 5BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 1890 6Moss InvestorConferenceCall November27 2001 1MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 40 2BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 3MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 834MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2002 5TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 83 6KuckK Circ 2000 102 748 54 7ConnollyS Circ 2000 101 1297 1302 一级预防死亡率下降超过二级预防 1 3 4 2 5 7 6 一 二级预防的结果 54 75 55 76 31 61 27months 39months 20months 31 56 28 59 20 33 MortalityReductionw ICDRx MortalityReductionw ICDRx 3Years 3Years 3Years 不同人群的心脏性猝死的风险 Modifiedfrom MyerburgRJinBraunwald sHeartDisease1997 心脏性猝死1 5级预防 更要关注是否合并以下四大危险因素 LVEF很低 如小于30 症状 晕厥前兆或晕厥非持续性室速频发早搏 病人人群 冠心 心梗病史 左心功能不全 LVEF 40 心功能 级 左心功能不全 LVEF 35 心梗病史 左心功能不全 LVEF 30 1 5级 预防 一级预防指征中较高危的亚组病人 牢记四大危险因素 1 LVEF很低 如小于30 症状 晕厥前兆或晕厥非持续性室速频发早搏 Gorgels PMAOut of hospitalcardiacarrest therelevanceofheartfailure TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry EuropeanHeartJournal 2003 24 1204 1209 LVEF与SCA的相关性 急性MI后一年总死亡率 P 0 008 LVEF50 的病人的十倍 Rouleauetal JACC1996 27 1119 牢记四大危险因素 2 LVEF很低 如小于30 症状 晕厥前兆或晕厥非持续性室速频发早搏 心脏性原因导致的晕厥猝死风险更高 发病原因 不同时间的生存概率 有晕厥的患者 SCA风险越高 在缺血和非缺血心衰患者中 有晕厥病史者一年心脏性猝死的发生率为45 没有晕厥病史者的发生率为12 p 0 00001 MiddlekauffHR StevensonWG StevensonLW SaxonLA Syncopeinadvancedheartfailure highriskofsuddendeathregardlessoforiginofsyncope JAmCollCardiol1993 21 110 116 晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子 牢记四大危险因素 3 LVEF很低 如小于30 症状 晕厥前兆或晕厥非持续性室速频发早搏 伴有 2次NSVT事件的患者 与仅发生1次的相比 死亡风险增加45 2521例SCD HeFT入组患者 NYHAII或III 缺血或非缺血 LVEF 35 2040例患者入组前接受了Holter监测 24 6h 有NSVT的患者 SCA风险更高 1BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 1890 2MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 883 3MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2002 ArrhythmicDeath 18 21 32 6 14 20 NA MI LVEF 40 NSVT inducibleVTatEPS MI LVEF 30 10 MUSTT1和MADIT II2 3研究对照组中心律失常死亡率 牢记四大危险因素 4 LVEF很低 如小于30 症状 晕厥前兆或晕厥非持续性室速频发早搏 SCD风险中室早和左室功能不全的作用 GISSI 2Trial PatientswithoutLVDysfunction MaggioniAP Circulation 1993 87 312 322 PatientswithLVDysfunction NoPVBs1 10PVBs h 10PVBs h 0 86 A 0 88 0 90 0 92 0 94 0 96 0 98 1 00 0 30 60 90 120 150 180 Days Survival plog rank0 002 0 88 0 90 0 92 0 94 0 96 0 98 1 00 0 30 60 90 120 150 180 Days Survival B plog rank0 0001 0 86 小结 SCA预防的关键 在SCA事件前识别高危患者 冠心病 有或没有陈旧性MI低左室射血分数扩张型心肌病和心力衰竭 小结 牢记四大危险因素 EF很低的 30 有晕厥或晕厥前症状非持续性室速频发室早 Insurestudy证实 1级预防患者未发生放电治疗还需要继续植入ICD A B EuropeanHeartJournal 2013 34 130 137 在首次植入后无治疗的患者 再次植入ICD后仍有21 4 的患者给予ICD治疗 ACC AHA HRS2008心律失常器械治疗建议ICD部分 II类治疗建议 长QT综合征 LQTS 原发性电异常QT间期延长易发生致命性VT VF尖端扭转性室速多形性室速无心脏结构异常或LV功能障碍晕厥发生率5 年SCD发生率0 9 年 EpsteinA etal JAmCollCardiol2008 51 e1 e62 LQTS与SCD 受体阻滞剂 永久性起搏 左心交感神经切除术和ICD是治疗LQTS的有效方法SCD主要危险因素心脏骤停或持续性室速 反复发生晕厥 最常见表现 SCD家族史QT间期 500ms女性 男性 女性 基因分型LQT2 LQT1 LQT3 EpsteinA etal JAmCollCardiol2008 51 e1 e62 有关LQTS的ICD临床研究 Zareba等研究 n 125 发现SCA幸存者和反复发生晕厥的LQTS患者 阻滞剂 ICD治疗比单用 阻滞剂更有效降低死亡率 16 8年vs1 3 3年 P 0 07 Groh等研究 n 35 显示因SCA和反复晕厥接受ICD治疗 随访31个月适当放电率为60 Monnig等研究 n 27 显示LQTS患者因SCA和反复晕厥接受ICD治疗 随访65个月适当放电率为37 Chatrath等研究 n 16 显示青少年LQTS患者 因SCA和反复晕厥接受ICD治疗 随访3年适当放电率为44 EpsteinA etal JAmCollCardiol2008 51 e1 e62 接受 受体阻滞剂时发生昏厥和 或 室速的长QT综合征原因不明晕厥 伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病左室功能正常或接近正常的持续性室速正等待心脏移植的患者有晕厥发病史的Brugada综合症患者证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者肥厚性心肌病 有一项以上SCD因素儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速心脏结节病 巨细胞性心肌炎 或恰加斯病的患者 AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year ICDIIa类治疗建议 B 肥厚型心肌病与SCD HCM是遗传性心肌病SCD发生率1 2 年年轻人 40岁 发生SCA的最常见原因大多无症状 SCD是首发症状好发于运动时 缺血 流出道梗阻和AF是常见诱因注册性研究和观察性临床试验显示ICD可有效终止致命性心律失常 用于SCD一级和二级预防尚无前瞻性随机对照研究评估ICD对此类患者的疗效 EpsteinA etal JAmCollCardiol2008 51 e1 e62 SCD主要危险因素曾发生SCA自发性持续性VT自发性NVSTSCD家族史晕厥LV厚度 30mm运动后BP反应异常 肥厚型心肌病与SCD SCD可能危险因素AF心肌缺血LV流出道梗阻高危基因突变剧烈 对抗性 运动 EpsteinA etal JAmCollCardiol2008 51 e1 e62 有关HCM的ICD临床研究 1 MaronBJ etal NEnglJMed 2000 342 363 373 ICD放电可有效终止致命性心律失常 适当放电患者比例 n 43 n 85 一级预防患者晕厥SCD家族史左室厚度 30mmNSVTEP可诱发VF VT 有关HCM的ICD临床研究 2 BagleyDA etal PACE 2003 26 1887 1896 ICD放电可有效终止致命性心律失常 五年适当放电患者比例 n 132 n 47 n 85 一级预防患者年轻NSVTAF心动过缓EP可诱发VT严重LV肥厚心梗晕厥SCD家族史运动后BP异常LVEF 45 有关HCM的ICD临床研究 MaronBJ etal JAMA 2007 298 4 405 412 ICD放电可有效终止致命性心律失常 适当放电患者比例 n 123 n 383 一级预防患者SCD家族史左室厚度 30mmNSVT晕厥 n 506 35 接受适当放电的患者只有一个危险因素 危险因素增加放电率无显著性差异 接受 受体阻滞剂时发生昏厥和 或 室速的长QT综合征原因不明晕厥 伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病左室功能正常或接近正常的持续性室速正等待心脏移植的患者有晕厥发病史的Brugada综合症患者证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者肥厚性心肌病 有一项以上SCD因素儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速心脏结节病 巨细胞性心肌炎 或恰加斯病的患者 AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year ICDIIa类治疗建议 B Brugada综合征 1992年由Brugada兄弟报告 多见于东南亚国家遗传性钠通道异常 常染色体遗传 50 心脏结构正常90 为男性 30 40岁突发晕厥或SCA VT VF发生率高睡眠中死亡 占SCD病因4 12 心电图表现 V1 V3 PR延长 RBBB ST段抬高 BenitoB etal ProginCadioDis2008 51 1 22 I型II型III型 Brugada综合征与SCD ICD是预防SCD的唯一有效方法 SCD危险因素男性晕厥 发生SCA比例高达19 SCA史 再次发生SCA比例高达69 基础心电图异常 vs药物诱发 EP诱发VT VFSCD家族史 无法确定 BenitoB etal ProginCadioDis2008 51 1 22 接受 受体阻滞剂时发生昏厥和 或 室速的长QT综合征原因不明晕厥 伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病左室功能正常或接近正常的持续性室速正等待心脏移植的患者有晕厥发病史的Brugada综合症患者证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者肥厚性心肌病 有一项以上SCD因素儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速心脏结节病 巨细胞性心肌炎 或恰加斯病的患者 AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year ICDIIa类治疗建议 B QT间期延长综合症 有心脏性猝死危险因素LVEF 35 心功能分级I级的非缺血性扩张性心脏病有晕厥和严重器质性心脏病 侵入性和非侵入性检查不能明确原因有猝死史的家族性心肌病患者左室心肌致密化不全的患者 AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year