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NSTEMI危险分层和介入策略 沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩雅玲 2011年7月6日 沈阳 中国心血管医生介入治疗进阶工程 2 一 NSTE ACS危险分层 临床因素年龄基础左室功能冠脉解剖糖尿病及肾肺功能异常等其它合并疾病心绞痛的病史特点 心电图或动态心电图 心肌缺血表现 ST段和T波改变肌钙蛋白及CK MB 反应蛋白BNP或NTpro BNP Circulation2011 123 2022 2060 3 NSTE ACS危险分层方法 早期冠脉造影的目的和价值 早期冠脉造影的目的 明确病变范围和分布 狭窄程度和部位及适合何种血管重建术早期冠脉造影的价值 可提高预后分层的可靠性 是确定治疗方案的有效方法 没有病变可迅速出院 罪犯病变适合PCI者可尽快介入治疗 加快出院 左主干病变 复杂病变伴左室功能不全者尽快CABG 可发现高危病人 使其从早期血管重建术中获益 Circulation2011 123 2022 2060 4 I类推荐1 对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人 应尽快判断风险 高 中或低危 证据级别 C 2 对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管事件的早期危险 如死亡或心肌梗死 进行分层 重点在于心绞痛症状 体检发现 心电图所见和心肌损伤标记物 证据级别 C 3 对所有胸部不适 或等同于心绞痛 或其它提示有ACS症状的病人 要求在到达急诊科后10分钟内完成12导心电图 证据级别 B Circulation2011 123 2022 2060 2011AHA ACCFUA和NSTEMI早期危险分层的建议 5 I类推荐4 如初始心电图不能确诊 病人仍有症状或临床高度怀疑ACS 每间隔15到30分钟心电图 以便发现ST段抬高或压低 证据级别 B 5 对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物 证据级别 B 6 心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物 如条件允许 应对所有ACS病人测定 证据级别 B 7 症状符合ACS 若6小时内心肌生物标志物阴性 在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物 证据级别 B Circulation2011 123 2022 2060 2011AHA ACCFUA和NSTEMI早期危险分层的建议 6 IIa类推荐1 TIMI评分 GRACE风险积分或PURSUIT风险模型可帮助进行风险分层和制定治疗方案 证据级别 B 2 每间隔6到8小时重复测定心肌生物标志物 连续2到3次或直到其水平达峰值 证据级别 B 3 12导心电图未能诊断的病人 追加V7 V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死 证据级别 B IIb类推荐在评估ACS病人风险时 可测定脑钠肽或N末端脑钠肽作为辅助 证据级别 B Circulation2011 123 2022 2060 2011ACCF AHAUA和NSTEMI早期危险分层的建议 UA NSTEMI的危险分层 AHA ACCF2011 Circulation2011 123 2022 2060 8 2010欧洲心肌血运重建指南危险分层 EurHeartJ 2010Oct 31 20 2501 55 9 对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征 NSTE ACS 病人 推荐使用GRACE评分作为入院 出院首选评分方法 若GRACE评分 140 应尽快在24h内行急诊造影检查 对低危病人的造影和血运重建可被推迟 但最好在入院72h内进行造影若显示适合PCI 应根据造影特点和心电图识别罪犯病变 行介入治疗 若显示为多支病变且罪犯血管难以判断 最好行血流储备分数 FFR 检测以决定治疗策略 EurHeartJ 2010Oct 31 20 2501 55 2010欧洲心肌血运重建指南早期危险分层的建议 10 GRACE危险评分法 根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素 共涉及9个变量 11 下载地址 http www outcomes umassmed org grace acs risk cfm 免费软件 计算GRACE危险评分 12 NonSTE ACS 院内死亡率预测 NonSTE ACS 6个月院外死亡率预测 EagleKA etal JAMA2004 291 2727 33 13 TIMI危险评分 总分 0 7分 低危 0 2分 中危 3 4分 高危 5 7分 14 二 NSTE ACS介入策略 15 ABOARD研究 对中至高危NSTE ACS病人即刻PCI与入院后第二天PCI进行比较 n 359 NSTE ACS2of3Criteria Ischemicsymptom ST Tchange troponinrisewithTIMIscore 3 Immediatecath Nextdaycath AllPCIsonabciximab 1 monthFollow up RANDOMIZATION PrimaryEndpoint PeakTroponin Mediantime1 1h Mediantime20 5h JAMA 2009 302 947 54 16 Median IQR2 1 0 3 7 1 1 7 0 3 7 2 p 0 70 JAMA 2009 302 947 54 主要终点 肌钙蛋白峰值 17 次要终点 1月时缺血事件 MontalescotG etal JAMA 2009 302 947 54 18 MontalescotG etal JAMA 2009 302 947 54 次要终点 1月时缺血事件 19 P 0 001 即刻PCI组缩短住院时间 MontalescotG etal JAMA 2009 302 947 54 20 UAorNSTEMI2of3Criteria Age 60 ischemicEKG or biomarkerANDsuitableforrevascularization RANDOMIZE EarlyInvasiveCoronaryangiographyassoonaspossible nolaterthan24hours followedbyPCIorCABG DelayedInvasiveCoronaryangiographyanytime 36hrsfollowedbyPCIorCABG ASA clopidogrel GPIIb IIIaantagonistasperroutinepractice Centerchoserandomizationratio1 1 1 2or2 1Early Delayed Follow upat30daysand6months TIMACS研究 对NSTE ACS病人即刻PCI与入院后36小时PCI进行比较 n 3031 21 Days CumulativeHazard 0 0 0 02 0 06 0 10 0 30 60 90 120 150 180 主要终点 6个月死亡 心梗及中风联合终点 Early No atRisk Delayed Early 1438 1328 1269 1254 1234 1229 1211 1593 1484 1413 1398 1391 1382 1363 Delayed HR0 8595 CI0 68 1 06P 0 15 MehtaSRetal NEnglJMed2010 360 2165 75 主要终点事件无差异 22 HR0 7295 CI0 58 0 79P 0 002 MehtaSRetal NEnglJMed2010 360 2165 75 次要终点事件 早期介入治疗优于延迟组 次要终点 6个月死亡 心梗及再发心绞痛联合终点 23 TIMACS研究 安全性分析 MehtaSRetal NEnglJMed2010 360 2165 75 24 HR1 1495 CI0 82 1 58P 0 43 HR0 6595 CI0 48 0 88P 0 005 Low IntRiskGRACEScore 140N 2070 HighRiskGRACEScore 140N 961 高危病人可从早期介入治疗获益 主要终点 6个月死亡 心梗及中风联合终点 25 HR1 10 95 CI0 83 1 45 p 0 52 Follow up years Cumulativeeventrate Earlyinvasive Selectiveinvasive JAmCollCardiol2010 55 858 64 ICTUS研究 对NSTE ACS病人即刻PCI与入院后延迟PCI进行比较 n 1200 指南尚未收录 5年死亡或MI 26 5年心原性死亡 HR0 95 95 CI0 61 1 47 p 0 80 Follow up years Cumulativeeventrate Selectiveinvasive Earlyinvasive JAmCollCardiol2010 55 858 64 27 分层分析 high riskp 0 62 medium riskp 0 74 low riskp 0 72 Follow up years Cumulativeeventrate SelectiveinvasiveEarlyinvasive JAmCollCardiol2010 55 858 64 注 事后分析 28 I类推荐1 伴有顽固性心绞痛或血流动力学 电不稳定的UA NSTEMI病人 不伴严重并存疾病或手术禁忌证 证据级别 B 2 具有较高临床事件风险的UA NSTEMI病人 证据级别 A 3 1到2支病变 伴有或不伴有前降支病变 且具有高风险和大量存活心肌的UA NSTEMI病人 证据级别 B 4 冠脉解剖形态正常 左室功能正常 无糖尿病的多支冠脉病变的UA NSTEMI病人 证据级别 A 2011AHA ACCFUA和NSTEMI早期介入策略 Circulation2011 123 2022 2060 29 GRACE评分 140或至少有1项高危因素 伴反复发作心绞痛 运动试验出现缺血症状应行早期有创治疗 A GRACE评分 140或有多项高危因素者应行早期 24h 有创治疗 A GRACE评分 140或缺少高危因素 但有反复发作症状或可诱发的心肌缺血 应行延迟 72h内 有创治疗 A 对有高危缺血风险的病人 顽固性心绞痛伴心力衰竭 心律失常或血流动力学不稳定 应考虑急诊冠状动脉造影 2h a C 低危病人和有特定介入诊疗高危因素的病人不宜接受有创治疗 A EurHeartJ 2010Oct 31 20 2501 55 2010欧洲心肌血运重建指南建议 30 症状出现 ACS诊断 危险分层 TIMI GRACE评分 有创性治疗 有创性治疗 低危 保守治疗 高危 有创性治疗 PCI CABG 2011年AHA ACCF指南更新的内容和依据 基于危险评估 分层治疗 Circulation2011 123 2022 2060 31 2011年AHA ACCF指南血运重建的建议 冠脉造影 是 左主干病变 糖尿病或左心功能不全 单支或双支