重症肺炎克雷伯菌肺ppt课件.ppt

病案讨论 1 体温总趋势 2 病例特点 1 体温 pct正常 患者正常起居 但白细胞及血小板居高不下 6次影像学检查变化不大甚至有加重 2 本病例我们做了肿瘤 免疫全套 结核 HIV筛查均未见异常 3 造血系统 神经系统未见异常 肝脏无脓肿 心脏无赘生物 4 患者发热多在19 00 23 00 39 40 3 血象为什么老高 4 病历简介 患者 贺 男 35岁 傈僳族 务农主诉 畏寒 发热 胸痛 咳嗽 咯痰3天于2018年3月14日入院现病史 患者于3天前受凉后出现畏寒 发热 未检测体温 伴右侧胸痛 呈针刺样疼痛 咳嗽 咯少量淡血性粘痰 痰不易咯出 伴轻微头昏 全身不适 胸闷 后症状逐渐加重 出现气短 心悸 乏力等症状 患病以来 患者精神 食欲 睡眠差 大小便正常 体重无明显变化 5 病历简介 既往史 平素体健 从事体力劳动 否认有高血压 糖尿病 肝炎 结核等病史 吸烟约20支 日 20年 饮酒约200g 日 20年 体格检查T 39 5 P 178次 分R 24次 分BP 68 40mmHgSPO295 神志清楚 精神差 查体合作 扶入病房 全身皮肤未见皮疹及出血点 浅表淋巴结未扪及肿大 口唇无发绀 咽部轻微充血 扁桃体无肿大 颈静脉无异常 两肺呼吸音粗 右肺闻及湿罗音 无胸膜摩擦音 心律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 腹部查体阴性 生理反射对称引出 病理反射未引出 脑膜刺激征阴性 6 入院辅助检查 急诊检查 心电图 窦性心动过速 电轴右偏 血分析 白细胞 2 72 10 9 L 红细胞 5 17 10 12 L 血红蛋白 161g L 红细胞压积 45 3 血小板 37 10 9 L 中性粒细胞比率 73 64 生化 肌红蛋白 188 1ng ml 肌钙蛋白I 0 01ng ml 谷草转氨酶 322 6U L 乳酸脱氢酶 441U L 磷酸肌酸激酶 334 9U L 羟丁酸脱氢酶 297U L 肌酐186umol L 电解质 钾 2 57mmol L 钠 130 4mmol L 氯 88 1mmol L 胸部DR片 右侧感染性病变可能性大 血气分析 未吸氧 酸碱度 7 52 二氧化碳分压 21mmHg 氧分压 58mmHg 氧饱和度 93 乳酸 5 1mmHg 7 病历简介 3 14入室心胸CT 1 双肺感染性病变 右肺为著 2 纵隔多发淋巴结显示 3 右侧胸壁胸膜增厚 4 扫描层面肝脏脂肪浸润 8 病历简介 3 14双肺CT片 9 14日胸部CT 10 14日胸部CT 11 病历简介 入院诊断 1 重症肺炎2 感染中毒性休克3 低钾血症4 急性肾功能损害入院诊疗经过 在呼吸科予多巴胺升压 甲磺酸帕珠沙星 头孢硫脒抗感染 1小时后 病情进一步恶化 转入ICU 12 抗感染治疗经过 13 病历简介 3 17血培养 14 病历简介 3 17痰培养 15 病历简介 3 17复查CT 1 双肺感染 以右肺为著 右肺病变实变并右肺含气不良 右肺下叶不张 右肺中叶及下叶支气管不通畅 与2018年3月14日片比较双肺病变范围增宽 2 双肺透光度减低 右肺上叶尖段小叶间隔增厚 考虑肺淤血可能 3 双侧胸壁胸膜增厚 右侧斜裂及双侧胸膜腔少量积液 右侧为著 4 左右心室增大 心包腔少量积液 下腔静脉心房段直径约34mm 5 纵隔多发淋巴结显示 6 肝脏轻度脂肪浸润 超声 未见肝脓肿 16 病历简介 3 17双肺CT片 17 17日胸部CT 18 17日胸部CT 19 抗感染治疗经过 20 病历简介 3 21血培养 21 病历简介 3 22复查CT 1 双肺感染 以右肺为著 右肺病变有实变并含气不良 与2018年3月17日片比较右肺病变明显吸收 右肺下叶明显复张 左肺下叶病变有所吸收 上叶病变吸收不明显 2 双侧胸壁胸膜增厚 右侧积液并包裹 左侧胸膜腔少量积液 与前片比较积液有所减少 3 纵隔多发淋巴结显示 部分淋巴结增大 原心影增大现已明显改善 4 肝脏显示饱满 密度未见明显异常 原肝脏脂肪浸润现已改善 22 病历简介 3 22双肺CT片 23 22日胸部CT 24 22日胸部CT 25 抗感染治疗经过 26 病历简介 3 26胸部CT 1 双肺感染 以右肺为著 右肺上叶及中叶病变有实变 右肺病变内见低密度透光区及液平面 上述改变 考虑脓肿形成可能 与2018年3月22日片比较右肺下叶病变有吸收 左肺病变吸收不明显 2 双侧胸壁胸膜增厚 右侧积液并包裹 左侧胸膜腔少量积液 与前片比较右侧胸膜腔积液有所减少 左侧胸膜腔积液去无明显变化 3 纵隔多发淋巴结显示 部分淋巴结增大 27 病历简介 3 26双肺CT片 28 26日胸部CT 29 26日胸部CT 30 超声 排除肝脓肿 心脏未见赘生物 血涂片 目镜下检测血细胞形态正常 血液肿瘤科排除肿瘤和造血系统问题 考虑感染所致 多次筛查 结核抗体阴性 未见抗酸染色 3月26日请外院专家会诊后考虑诊断 败血症 右侧大叶性重症肺炎并脓胸 感染性休克 建议1 同意我科目前抗感染治疗 2 酌予抗真菌治疗 3 加强痰液引流或胸腔引流 4 支持对症治疗 31 抗感染治疗经过 32 抗感染治疗经过 33 两次肺灌洗液 培养阴性 一次血培养 阴性 34 病历简介 4 08复查双肺CT 1 双肺感染 以右肺为著 右肺上叶及中叶病变有实变 病变内见类圆形稍低密度影 考虑脓肿形成可能 与2018年3月27日片比较原右肺上叶及中叶病变实变较前加重 原右肺下叶病变现范围增宽 原左肺病变变化不明显 2 纵隔多发淋巴结显示 部分淋巴结增大 3 左侧斜裂稍增厚 双侧胸壁胸膜增厚 右侧胸膜腔积液并包裹 左侧胸膜腔积液 与2018年3月27日片比较原右侧胸膜腔积液现变化不明显 原左侧胸膜腔积液现范围增宽 35 病历简介 4 08双肺CT片 36 4 08日胸部CT 37 4 08日胸部CT 38 呼吸内科抗感染治疗经过 39 病历简介 4 13纤支镜灌洗液培养 40 病历简介 4 14痰培养 41 病历简介 4 15纤支镜灌洗液培养 42 病历简介 4 16复查胸部CT 1 双肺感染 以右肺为著 右肺上叶 中叶及下叶大部分病变实变 右肺中叶病变内见多发气体密度影 考虑脓肿形成可能 请结合临床 2 纵隔多发淋巴结显示并部分增大 3 左侧斜裂稍增厚 双侧胸壁胸膜增厚 4 右侧胸膜腔少量积液并包裹 左侧胸膜腔中等量积液 左肺下叶外压性不张 4 19免疫筛查回执 未见异常 43 4 16胸部CT 44 4 16日胸部CT 45 4 16日胸部CT 46 问题 1 患者为什么突发肺炎克雷伯菌肺炎 而非常见肺炎链球菌感染 2 治疗过程中是否合并真菌感染