肺血栓栓塞症讲义陈国清PPT课件.ppt

病例一 68岁 女性夜间因急性呼吸困难憋醒急诊入院 发现双肺喘鸣音和干啰音 但既往没有哮喘或过敏史 经给氧 皮下注射肾上腺素以及静脉注射皮质激素治疗 患者突然死亡 1 病例二 70岁 男性慢性淋巴细胞白血病 住院期间发现有双側肺炎 痰培养显示沙雷菌 进行了数个疗程的对沙雷菌敏感多种抗生素治疗 但患者的病情仍持续进展 最终死亡 2 病例三 70岁女性反复发生充血件心力哀竭 每次发作病情就加重一次 尽管应用地高辛 利尿药和血管紧张素转化酶抑制药治疗 患者的心力衰竭仍逐渐加重 患者心脏显著增大 双侧胸腔枳液 下肢4度水肿 全身水肿 心导管检査发现冠状动脉病变轻微 术后几小时死在病床上 3 病例四 50岁 男性反复心力衰竭患者 同时伴有对利尿药抗药性的坠积性水肿 窦性心动过速 120 140次 分钟 和洋地黄中毒 表现为恶心 头痛 多源性室性期前收缩和血淸地高辛浓度升离 患者最突出的实验室检查结果是血淸钠1l8mmol L 血清钾4mmol L和尿素氮为6 4mmol L 4 病例五 60岁 男性刚从国外旅行回来就出现了频频的干咳 呼吸困难和持续性心动过速 心电图 心房扑动 心室率达140次 分 血压110 80mmHg 呼吸28次 分 查体 第四心音奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进 其他心 肺体检正常 5 结局 全部死亡死于同一疾病诊断 死亡原因 为什么 教训 6 答案 肺栓塞 PE 肺血栓栓塞症 PTE 病例来源 M 戈德堡的 挑战诊断 150例临床技能测试 死亡患者均经尸体解剖确诊 7 定义 肺栓塞 PE 肺血栓栓塞症 PTE 深静脉血栓形成 DVT 肺栓塞 其它 肿瘤 羊水 气体 脂肪 虫卵等 肺血栓栓塞症 深静脉血栓形成 99 1 90 PTE常为DVT的并发症 DVT是PTE发生的主要标识 二者是同一疾病的不同阶段 8 流行病学 国外 DVT1 10000 PTE0 5 10000国内 没有资料意外死亡 尸体解剖发现率越来越多 手术后 肿瘤 长期卧床患者发病率不断升高 发现和确诊病例越来越多 抢救成功率不断提高 决定抢救成功的关键是意识而不是手段 9 危险因素 10 危险因素 11 PTE的来源 右心房 极少 上腔静脉 不多 深静脉置管 上腔静脉内化疗下腔静脉系统腹腔 盆腔 少见 腘静脉以下 不多 髂静脉至腘静脉 50 90 肺栓塞血栓来源可单一部位 也可多部位 肺血栓塞表现多为双侧 多发 多见于右侧和下肺 可在原发的基础上续发新的血栓形成 12 PTE病理生理 循环 右心室后负荷的升高右心衰 左心衰 心输出量下降 低血压 休克心肌缺血 低氧血症冠状动脉痉挛 低血压心肌耗氧量增加卵圆孔开放全心衰基础 肺动脉高压 肺 肺血流动力学障碍 机械阻塞 神经体液因子 基础心脏功能状况V Q失调 肺泡死腔量增大支气管痉挛 通气受限肺萎陷和肺不张 肺梗死肺泡表面活性物质合成的减少炎症介质引起的血管通透性增加胸腔积液基础 V Q失调 13 PTE临床表现 血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难 气促 胸痛 咯血 咳嗽呼吸急促 细湿罗音 哮鸣音 胸腔积液体征右心负荷增加引起的临床表现心悸 晕厥 休克肺动脉高压的体征 血压变化 P2 A2下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛 压痛患肢周径 健肢1cm 浅静脉扩张 患肢压痛 14 PTE临床诊断 疑诊PTE结合危险因素 临床表现心电图 胸片 动脉血气分析D Dimer ELISA法 超声检查 心脏 下肢确诊PTEV Q CTPA MRPA PAA病因学诊断B超 CTV MRV 肢体阻抗容积图 IPG 核素静脉造影 X线静脉造影 15 血气 D 二聚体 动脉血气分析早期过度通气表现 PCO2下降 PO2下降血气完全正常也不能排除肺栓塞高度关注 顽固性的低氧血症 找不出原因的低氧血症 高危患者的低氧血症 D Dimer敏感性92 100 特异性40 43 D Dimer 0 5mg L 可基本除外急性PTE 假阳性 其它部位血栓形成 肿瘤 感染等因素 动态观察是必要的 16 PTE临床分型 大面积休克 低血压为主要表现 收缩压 90mmHg 或下降 40mmHg 持续15min以上排除低血容量 感染性休克 心律失常 非大面积普通临床表现类型无休克 低血压表现次大面积出现右室功能减退 心功能不全表现 17 胸片 18 胸片 区域性肺血管纹理稀疏 肺野透亮度增加局部浸润性阴影 尖端指向肺门的楔形阴影主肺动脉扩张 右肺下动脉横径增宽 15mm 肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺动脉高压征 右心房 右心室增大多有异常表现 缺乏特异性提供疑似PTE线索和除外其他疾病 19 心电图 ECG S Q T 型窦性心动过速T波倒置和ST段下降 QRS电轴多数右偏 少数也可左偏 或出现顺钟向转位右室肥厚 低电压和肺型P波等假性心肌梗死图型心律失常 完全性或不完全性右束支传导阻滞特异性差 应用得当有助于诊断反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断 20 ECG溶栓前后对比 S Q T 肺型P波 I aVF导联ST T波改变 21 ECG溶栓前后对比 V1 4导联T波低平倒置 ST5 6下移 22 B超 心超 血管超声 可以迅速得到结果并可在床旁进行一般不能作为确诊方法对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值可以发现95 以上的近端下肢静脉内的血栓若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据 但此情况极少心脏超声可发现心脏结构与功能的改变 肺动脉高压表现 骑跨栓等 23 通气 灌注扫描 SPECT 诊断依据 栓塞肺动脉供血区灌注缺损或通气 灌注不匹配 V Q 灌注扫描正常可排除肺栓塞肺灌注缺损还见于肺炎 肺气肿 肺大疱 肺结核 肺肿瘤灌注扫描要与胸片和通气显像结合 24 2019 12 29 25 肺动脉CT成像 PTCA 直接征象血管腔充盈缺损 中心型或环形 半月形 附壁 间接征象肺动脉扩张 肺动脉高压 马赛克 征肺出血 肺梗死及继发的肺炎 伴发的胸腔积液 右心房室增大 心包积液 腔静脉扩张 26 肺动脉CT成像 PTCA CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值 对亚段PTE的诊断价值有限 检查阴性 不治疗是安全的 1 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患 CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断 敏感性 90 97 特异性 90 98 定位诊断准确率94 27 28 29 30 31 磁共振肺血管成像 MRPA 征象 恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断以肺动脉造影为对照 MRPA诊断PTE的敏感性为50 87 特异性为97 100 MRPA显示亚段栓子受限Yucel 1999 Ruehm 2000 认为MRPA敏感性尚不足以指导治疗 检查阴性不治疗是不安全的扫描时间长 对重症患者不利 MRPA作为二线检查 32 33 肺动脉造影 PAA 直接征象 肺动脉内充盈缺损管壁不规则 狭窄 排空延迟肺动脉完全梗阻 缺支 截断现象 纹理分布不均未受累的肺动脉代偿增粗 扭曲右心扩大肺动脉高压现象 34 肺动脉造影 PAA 金标准 最终诊断的依据敏感性约为95 特异性为95 98 可获得血流动力学资料能提供鉴别资料 特别是肺血管病的鉴别诊断有创检查 并发症 6 严重 1 5 致命性 0 5 病情危重时 几乎不可能进行该检查 35 DSA检查对比 36 PTE成因和危险因素 明确是否并存DVTB超CTVMRV肢体阻抗容积图 IPG 核素静脉造影X线静脉造影 PAA 与PTE的检查同时进行发现患者危险因素 采取相应措施 37 PTE评价评分表 38 诊断流程图 39 PTE一般治疗 一般处理 类似心梗吸氧 镇静 监护 镇痛 对症等DVT患者下肢制动 卧床 保持大便通畅忌有创检查与治疗 为溶栓准备 严密生命体征 血压 血氧 必要时气管插管 血管活性药物第一时间抗凝治疗 高度考虑 疑诊患者就可使用 确诊必须马上用 先入为主 不溶栓治疗 低血压 休克 心功能难以纠正 40 抗凝治疗 肝素 首剂2000 5000IU 或80IU kg 后期以18IU kg h维持 24小时每4小时测APTT 副作用 血小板下降 出血 鱼精蛋白对抗 低分子肝素 每次100U kg Q12h 皮下注射 肾功能不全 有出血倾不宜用 无血小板下降 无须监测 出血无药物对抗 疗程5 7天 剂量随时调整 41 抗凝治疗 华法令 肝素使用后1 3天加用华法令 3 5mg d 与肝素重叠4 5天 前2天每天监测国际标准化比率 INR 调整华法令剂量 INR维持在2 0 3 0之间 注意多种药物影响华法令的代谢 停药后至少5天出凝血功能正常 VitK1能拮抗 疗程 去除病因3月 不明原因6月 高凝状态终身 42 APTE危险度分层 43 基于危险度分层的治疗策略 44 APTE溶栓治疗适应证 2个肺叶以上有大块PTE 不论面积大小有血流动力学改变者 并发休克 体循环低灌注 低血压 乳酸酸中毒 低排EF下降 原有心肺疾病PTE后呼吸 循环衰竭者 并发AIDS 并发窦性心动过速 45 APTE溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 自发性颅内出血 脑动脉瘤 血管畸形 夹层 有3月出血性卒中病史 涉及椎管内手术 明确脑外伤相对禁忌证 2周内大手术 分勉 穿刺等 2个月内缺血性卒中 10天内胃肠道出血 15天内重大创伤 1月内的眼科 脑外科 手术 近期内心肺复苏 pt 10万 妊娠 感染性心内膜炎 左房血栓 严重肝肾功能不全 年龄 75岁 未控制的高血压 180 110mmHg 糖尿病并发出血性视网膜病变 相对禁忌证都是相对 在危用生命的时候 征求患者 家属 意见 可实施溶栓治疗 46 溶栓药物 尿激酶20000IU kg 2h rt PA 首选 50 100mg 2h重症首次0 6mg kg15min推注 余量2h内滴完疗效快 改善血流动力明显 出血发生率低 用药时间窗 确诊后早期应用 14天内有效 注意事项 溶栓期间停用肝素 2 4小时测APTT 24小时后评估溶栓效果 不管是溶栓还是抗凝 注意全身出血倾向 47 其它治疗 肺动脉血栓摘除下腔静脉滤器置入术经静脉导管碎栓 溶栓治疗适应证 有溶栓禁忌证 溶栓治疗效果不理想者 反复发作性的PTE