国家一级验光师学术论文(陈灵军著).doc

国家职业资格全国统一鉴定眼镜验光员论文（国家职业资格一级）论文题目： 从环境因素探讨青少年近视眼的防控 姓 名： 陈灵军 身份证号： 准考证号： 所在省市： 江苏省沛县 所在单位： 江苏沛县亨得利眼镜有限公司 从环境因素探讨青少年近视眼的防控陈灵军沛县亨得利眼镜有限公司摘要：近视眼是我国患病率最高的眼屈光异常，并呈现低龄化趋势。在我国学龄阶段的青少年近视率高达60%-80%。遗传因素是不可改变的客观因素，但近视眼的形成需要在环境因素下达到一定的条件才会得到发展。本文通过近视眼调节学说，从假性近视的预防和真性近视控制的角度探讨青少年近视眼的防控。关键词：调节学说，模糊理论，假性近视，真性近视，预防，控制 人眼发生近视现在公认的两大因素，遗传因素和环境因素。其中，遗传因素为客观因素。先天遗传携带的遗传基因不可改变。环境因素属于后天因素如用眼不正导致的调节过度，网膜离焦等等。一遗传因素：首先我们要明白什么是遗传。遗传，一般是指直系亲属父母，外公外婆，爷爷奶奶的一些身体特征直接或者间接的遗传给孩子。大量的实验结果表明，近视眼是可以遗传的。根据文献记载，如父母双方均为近视者的孩子近视率比父母一方近视或父母均不近视的孩子近视率高6.4倍。有学者认为，在人眼结构与生长发育过程中，以及最终形成的屈光状态中，遗传是重要因素，并且肯定，决定近视眼遗传特性的主要成分为眼的轴长。并且认为，近视眼的防控根本在于基因。也就是说，只要存在近视眼潜在因素，只要达到一定条件，就会发展成近视眼。当然笔者这里说的一定条件就是环境因素，例如调节过度，视物模糊等等。二.环境因素如何影响近视眼的发展呢。在视光学理论中有著名的两大学说：1.传统的调节学说理论认为：由于近距离工作，调节和集合使眼内肌和眼外肌作用于巩膜，使眼内压持续升高导致玻璃体腔扩大，眼轴增长。一般，我们认为年龄越小发生近视，近视度数上升更快。特别是在12岁之前就发生近视，小朋友的眼球还处于发育期可塑性很强，巩膜强度不如大龄学生强度高。所以，繁重的学习任务让小朋友的眼睛处于过度调节，导致眼轴的增长，最终导致近视。而大龄学生，一般15岁以后才发生近视的，由于眼球结构基本发育成型。各屈光介质已经发育完整，巩膜强度较高。即使发生近视，也较12岁前发生近视的小朋友更加容易控制。2.关于近视眼的发展另有一个著名的模糊学说，在著名的恒河猴实验中，在明亮环境下，通过眼睑缝合，使视网膜成像模糊，并且将视神经在视交叉处切断，经过一段时间的喂养，结果恒河猴还是形成里了近视。在这个动物实验中，由于视神经在视交叉处被切断。大脑无法向睫状肌传递调节信息，无法发生调节。由于，视物模糊仍然形成了近视。实际上以上两大学说很好理解，人类身体各个器官都有一个理想指标，而人类的进化是跟环境息息相关的。由于环境气候的不同，我们地球上人类根据环境的不同进化出更加适应环境的人种。例如非洲人，为什么非洲人肤色比较黑，头发呈卷曲状呢？这是为了帮助他们在炎热的环境下更好地生存。我们人类的祖先，是靠打渔和打猎为生的，所以我们人类的眼球进化势必会发展成更适合看远处的精细目标以及为了更好精准打击猎物发展出极佳的立体视觉。达尔文有句名言：物竞天择，适者生存。也就是说所有生物的发展是为了更好地适应环境而进化，否则就会被环境淘汰掉。现在许多家长，由于对近视眼的形成原理不了解。总是认为，无论如何要远离带眼镜。现在许多家长，由于对视光学理论不了解。总是拒绝孩子戴眼镜，甚至排斥视力检查。仿佛眼镜是个有害物品一样。事实上，家长排斥眼镜的心理，笔者能够理解。但是笔者认为，青少年近视眼的防控，作为家长一定要理性对待，近视眼即使发展也是有一定的过程的是有阶段性的。首先，近视眼的发展一定存在许多主观因素。例如用眼习惯不好，近作业过多，缺乏体育运动，挑食偏食导致眼球发育不好。真性近视眼也要经历假性近视阶段。而假性近视恰恰是可逆的。只要采取正确的措施，提升视力。三.关于一些近视防控方案的探讨综上所诉，近视的发生发展，遗传因素是客观因素，是改变不了的。在现有条件下要想很好的控制近视。解决主观因素是十分关键的。即便，直系亲属存在近视的，或者携带了近视基因的孩子要发展成近视，也要符合一定的条件才会发展近视。我们验光师的任务，就是要打断这个近视发生的链条。以挽救许多青少年的视力，降低近视率。降低高度近视率。 在这里，笔者根据工作经验，列举一些近视防控方案。1.改变不正确的用眼习惯，如近作业不宜过近，持续时间不宜过长。长时间的近作容易导致调节过度和视力模糊引发近视眼的发生。2.调节训练，在笔者的实际工作经验当中，发现假性近视的发生和真性近视的发展，普遍存在调节问题。例如，假性近视由于长期调节痉挛存在调节不足。真性近视发展过快，也往往存在负调节偏低导致眼睛放松不了，引发近视度数的发展。3.集合训练，在笔者的实际工作经验当中，发现存在集合异常的青少年往往容易导致近视眼的发生和发展。例如，开散过度的情况，就容易导致在近作业的时候为了更好的使用正集合运用过多的调节。4.增加体育运动，我们都知道人眼在不同的精神状态下视力是不同的。而保持体育运动的习惯的青少年，往往精力充沛，在近作业时也容易保持正确的眼距离。5.心理干预，青少年普遍自律性不好。特别是验光师提出用眼要求和视觉训练任务时，如何让孩子配合是近视防控的根本前提。一般笔者会运用，鼓励法，激将法，压力法，目标管理法，在持续的跟进下，令青少年坚持完成近视防控任务。 四.假性近视的防控探讨1.近距离作业引起的暂时性近视被认为是持续近距离用眼后远点的暂时性移近。这种近视被认为是屈光不正的第一阶段。与真正的近视不同，假性近视是一种暂时性的近视，此时远点持续的变近，在未经睫状肌麻痹下检查时假性近视是一种近视性的屈光不正。但是，假性近视是可逆的，因为在睫状肌麻痹后检查假性近视的屈光呈现正视状态，这表明假性近视是由于调节痉挛导致的。另有一种说法，假性近视眼阶段，由于学生看近，学生的睫状肌收缩松弛能力发生了器质性问题。虽然假性近视的视力可以通过许多措施得到提高。但是只能起到延缓近视发生，不能改变近视的结果。2.笔者认为如果一个学生是12岁之前，在往后还有许多年的学习任务，还要经历青春期，或许很难防止近视眼的发生。但是如果是一名15岁甚至更大的学生发生假性近视呢？那我们的任务就是，通过一定的方法帮助这名学生把视力保持到18岁，只要这名学生度过了学习任务繁重的高峰期，到了上大学用眼轻松是不是就可以避免发生近视了呢？在这里笔者根据实际工作经验举例两名假性近视学生矫治的案例。探索，假性近视矫治的方法。3.案例一。A同学，女，8岁，小学三年级学生。2011年8月前来检查。主诉：视力模糊一个月了。喜欢眨眼睛，有时候看电视会眯眼。通过问诊发现直系亲属里爸爸属于高度近视。裸眼视力检查:OD:0.5 OS:0.6自动电脑验光结果为：OD：-0.75DS OS-1.25D眼球外观检查眼球无缺损，无眼球震颤，无显性斜视。主观验光结果为：OD-0.50 V1.2 OS-1.00 V1.2， PD：58MM眼动参数检查结果为：5米远眼位EXO 2 40厘米近眼位ESO 4 负调节PRA：+2.25D 正调节PRA：-7.00D， 集合近点眼前8CM处。根据检查结果笔者发现王同学眼球调节集合功能基本正常。矫正视力良好。给予王同学双眼1.00D凸透镜要求注视门外大树。用力把树叶看清楚。进行雾视训练15分钟。再次检查裸眼视力：OD0.6 OS0.7比较训练前视力均有提升。笔者考虑到王同学年龄较小可能存在假性近视，且有视力提升空间。跟家长详细了解情况后，决定对王同学进行为期两周的视力提升训练。对王同学提出以下要求：（1）改变不正确的课余爱好训练期间不允许看电视，打电脑游戏，每天进行至少30分钟的户外运动.（2）晚上九点半必须入睡，保证睡眠时间，睡前喝牛奶一杯补钙，提高睡眠质量汲取营养（3）每天进行15分钟热疗训练，增加眼睛的血液循环。增加调节能力（4）训练期间每天来店签到。培养孩子重视视力问题，提高自律增强自我监督。(5）多吃红色的水果和蔬菜不挑食偏食。(6)每天进行15分钟的调节灵活度训练。在对王同学提出以上要求后，笔者又对家长进行了沟通。告诉家长视力提升训练的必要性还有对孩子近视问题要理性对待，科学矫正。训练没几天王同学由于受到了约束，每天到笔者的视觉中心训练有抵触情绪。于是，笔者开导王同学，并且设定了视力训练目标。调节灵活度训练20/30视力卡2.50，单眼达一分钟12周期，双眼达15周期奖励一个小礼物。视力提高一行再奖励一个小礼物。结果在第一周结束的时候。再次检查裸眼视力：OD 0.8 OS 0.7.王同学得到了鼓舞。在往后的训练中和日常生活中对笔者提出的要求更加遵守。在训练结束后，王同学顺利恢复了国家标准视力1.0.笔者又对家长提出了要求，往后反转拍训练停掉，但是要保证每周至少三次进行热疗训练，考虑到热疗训练会蒸发小朋友的泪液，可能导致眼睛干涩，使用滴眼液又容易导致小朋友的泪液分泌系统对液体形成依赖，所以建议使用温和的润眼方式中药眼贴。至今，王同学仍然保持每周至少两到三次来店训练，每月一次裸眼视力检查。保持了良好的裸眼视力。从这个案例中我们可以看出小朋友患有假性近视，必然是一个综合因素导致的结果，如按照传统方法，使用睫状肌麻痹剂放松睫状肌的方式去矫治假性近视是不保守，效果不持久的。必须要详细了解小朋友视力问题发生原因进行深入了解，坚持随访，坚持记录视力变化情况，才能最大限度的帮助小朋友。这个案例中，笔者认为获得的宝贵经验是心理干预在近视眼防控中的重要性。在初期，小朋友对训练有排除，是由于训练任务比较多，短时间内缺少了娱乐。但是，小朋友也知道自己的视力不好需要训练，这里面只是一个开导的问题。而在训练获得效果后，小朋友获得了鼓励。在训练结束后，也更加珍惜训练成果，为家长未来的监督扫除了障碍。所以，在训练初期笔者是督促小朋友以及开导小朋友，在往后的控制中，笔者督促的是家长。当然，家长是更容易督促的。在笔者的帮助下，家长督促孩子也更加顺利了。于是，更好的保持的较好的用眼习惯。 4.案例二，B同学，男，12岁，小学六年级学生，2013年5月前来检查，主诉：发生视力模糊6个月了，总是喜欢眯眼经看目标，写作业趴到很近。通过问诊发现，父母均属于中度近视眼。裸眼视力检查：OD：0.4 OS：0.4 自动电脑验光结果为：OD：-1.75D OS：-1.50D眼球外观检查眼球无缺损，无眼球震颤，无显性斜视。主观验光结果为：OD-1.00 V0.9 OS-1.25 V1.0-， PD：60MM眼动参数检查结果为：5米远眼位EXO 2 40厘米近眼位EXO 10 负调节PRA：+2.25D 正调节PRA：-2.00D， 集合近点眼前12CM处。计算性AC/A：2.8/D.根据检查结果分析，笔者认为首先李同学发生视力模糊时间较长，且父母均存在中度近视存在一定遗传因素的影响。从眼动参数上去分析，李同学AC/A值稍低，正调节稍低，属于调节不足型调节异常。这也为李同学主诉时反应写作业趴到很近找到了依据。经过和李同学的家长深入了解情况，发现李同学是个学习成绩好，爱好体育，自律性较强的孩子。但是李同学的妈妈，由于夫妻均饱受戴镜之苦，极不愿让孩子这么小就戴上眼镜。笔者，结合李同学和李同学家长的实际情况，考虑到由于李同学矫正视力不良有可能和视觉异常有关，尽管客观检查度数偏高，裸眼视力较差但存在部分假性近视的可能性。于是，笔者没有急于和李同学妈妈沟通配镜。而是，告诉李同学妈妈，李同学存在视觉异常，矫正视力不良，需要先进行保守措施，进行视觉训练。虽然，视觉训练有机会降低近视度数，提升矫正视力，但要做好戴镜的心理准备。笔者为李同学作出视觉训练计划如下：(1).集合训练，手持铅笔向眼前移动，直至模糊，并且在模糊位置用力观看5秒，再将铅笔移至眼前40厘米处。每10秒一个周期。一组五个周期。每天训练十组。每五天检查近眼位一次。(2).调节灵活度训练，手持2.00D反转拍，先右眼，后左眼，再双眼，注视2030近用视力卡训练。每天训练十六分钟。训练时间分配为，右眼五分钟，左眼五分钟，休息一分钟，双眼五分钟。(3).热疗训练，每天集合训练和调节灵活度训练结束后，进行热疗放松。(4).跟李同学老师沟通，把李同学的位置调至前排。并且注意，写作业的距离。(5).训练阶段，要增加户外运动，杜绝看电视看课外书。(6).每天下午放学后，五点四十分进行为期一个小时的视觉训练。经过，一周的严格视觉训练后。李同学的集合近点移至眼前9厘米，正调节PRA恢复到-3.00D，检测远眼位EXO 2 近眼位EXO 7，客观检查结果为：OD：-1.75D OS：-1.50D 主观检查结果为：OD-0.75 V 1.0 OS-1.00 V1.0，眼动参数基本恢复正常，笔者为了让李同学妈妈坚定戴镜的信念，要求李同学的妈妈周末带李同学去三甲医院眼科散瞳验光，如医生告知需要戴镜，请持病例根据病例验光结果。按照要求配镜。一周后，李同学妈妈戴李同学持病例前来配镜。病例屈光处方和笔者主观检查一致。快速散瞳结果与小孔下验光结果一致。从这个案例中，我们可以看出，其实李同学是属于近视后得不到正确的措施而继发了眼睛调节问题，引发了伴随部分假性近视的真性近视。从这里面我得到启示是：或许李同学的调节异常跟遗传基因有关，但是在裸眼视力尚属正常的时候，在眼动参数尚属正常的时候，及时采取预防措施是否会更好呢？五关于真性近视发展过快如何控制的一些探讨。1.由于眼轴增长，导致了眼球各屈光介质屈光力不匹配，导致外界光线不能在视网膜上聚焦称之为真性近视。尽管广大学者做了大量的研究，仍未解开近视发展的病因之谜。但是可以肯定的是调节学说和模糊学说在青少年的近视防控中有十分重大的指导意义。由于学生有较重的学习任务，也由于孩子较小特别是住校生自律性一般比较差，由于看手机，看IPAD等对视力的损害，近视率越来越高。近视控制已经是我国一个重大课题。结合笔者过去的工作经验认为，真性近视的发展，确实有他的不可抗力因素。例如12岁之前就发生真性近视的青少年，一旦进入青春期，由于身高，荷尔蒙等迅速发育。也导致了眼轴的增长。再例如，携带近视遗传基因的青少年，在生长发育，在学习生活当中，繁重的学习任务犹如手枪的扳机，打出致命的一击。一旦达到一定的条件，近视就进入高速发展期。以下，笔者要探讨的是，真性近视发展过快怎么办？功能型眼镜如何选择？2.由于，现在近视率高，近视发展快，也带来了功能型眼镜普及。现在视光学理论上认为较安全较有效的功能眼镜有：学生渐进多焦点眼镜，棱镜式组合透镜，其他各式各样的功能眼镜无外乎与利用以上两种眼镜的理论为依据生产和设计。就是在集合相对固定的长时间近距离作业下，如何达到缓解调节，缓解近视增长的目的。3.学生渐进眼镜，是广大眼镜零售店最普及的一种青少年近视控制型眼镜。有大量对照数据表明，渐进片对延缓近视增加的效果也早以得到肯定。但是，在广大零售店中，对渐进片的控制效果却褒贬不一。其实，这也很容易理解。事物再好，再完美也有两面性，也需要经过患者筛查。即便进行筛查，近视眼的发展还有不可抗力因素在影响。更何况，不筛查呢？言不明，道不清，自然最后就怪产品不好。首先，我们来看一下渐进片的光学结构。如下图所示：1区为远用区，为远用光度所在的区域，2区为近用区，为近用光度所在的区域，3区为过渡区，过渡区存在连续递减的光度。人眼在不同的距离存在不同程度的调节补偿。4区为散光区也有称为矫正区，由于渐进片特殊的光学结构，不可避免的生成了散光区域。 4.棱镜式组合透镜 在学生任务繁重的今天，过去的凸透镜放松调节的方法早已不足够。棱镜式组合透镜，是在近附加的同时附加基地向内的棱镜。通过调节集合同时补偿的方式来缓解眼睛疲劳。在近五六年以来，由于视光学教育渐渐普及，以棱镜式组合透镜衍生出来的矫治产品也开始出现在各大机构的视野中。尽管，历史不长，但是棱镜式组合透镜在符合一定眼球条件的前提下使用，还是比较有效果的。笔者，自07年参加工作岗位以来曾为许多青少年儿童验配棱镜式组合透镜，甚至结和远用渐进，取得了较好的控制效果。5.功能眼镜如何进行患者筛查。在我们验配功能眼镜的时候，前提是我们的验配和建议要给患者提供帮助，而不是为了效益随便验配。当然，达成效果也是长期的效益，这不是短期效益所能比拟的。所以，我们在筛查的时候要做到，谨慎。宁可错过，不可配错。以下笔者将列出功能眼镜的禁忌患者。（1）.有器质性眼部改变者，显性斜视，眼球震颤，眼组织残缺者等。（2）.存在调节集合异常者，如外隐斜过大，负调节偏低等（3）.存在屈光参差，高度近视，高度散光者等。（4）.存在身体缺陷，智力缺陷者等。5。矫正视力达不到1.0者 6.功能眼镜的验配需要经过严格的患者筛查，以下笔者将结合实际工作中遇到的案例，结合所学习的理论，试叙述如何成功验配功能眼镜。如何避免错误验配功能眼镜。 7.案例一，C同学，女，14岁，初二学生， 2011年5月前来检查，主诉：戴镜下视力模糊两个月了。写作业的时候眼睛酸胀疼痛。通过问诊发现，父母均无近视。家族无青光眼病史。原来的单光眼镜戴了18个月。原镜度:OD:-3.00 D OS:-2.25D矫正视力检查：OD:0.4 OS：0.4 自动电脑验光结果为：OD：-4.00D-0.50D*180 OS：-4.50D/-0.50D*175眼球外观检查眼球无缺损，无眼球震颤，无显性斜视。主观验光结果为：OD-4.00 V1.0 OS-4.25 V1.0， PD：60MM眼动参数检查结果为：5米远眼位ESO 2 40厘米近眼位ESO 9 负调节NRA：+2.00D 正调节PRA：-9.50D， 集合近点眼前5CM处。计算性AC/A：8.8/D。通过，吕同学的眼动参数分析，吕同学属于集合过度型集合，戴单光的眼镜近作业可能会产生疲劳.经过跟吕同学爸爸深入沟通发现，吕同学是个学习成绩好，文静听话的孩子。于是，笔者建议佩戴学生渐进眼镜。理由如下：(1).吕同学存在集合过渡，导致眼睛放松不了。学生渐进的ADD可以放松集合。缓解症状(2).吕同学比较文静听话，避免了由于好动导致镜框变形通过散光区视物的度数增长。笔者，为吕同学配镜后，列出如下训练计划。(1).每天40厘米下进行凸透镜注视20/30视力卡雾视训练十五分钟，每周检查近眼位。(2).由于吕同学每天近作业时间为三小时。建议，写作业注意间隔休息。每五十分钟休息十分钟。(3).每月复查视力。再进行了为期一个月的训练后，吕同学的眼位未见变化，负调节恢复到期望值。但根据随访记录来看，吕同学配镜控制效果较好。2012年双眼近视增长只有-0.25D 吕同学与2013年再次更换渐进眼镜，此时她的近视与2011年比较增长只有-0.50D。8.案例二，王同学，女，11岁，小学五年级学生， 2008年1月前来检查，主诉：发生视力模糊一年多了。写作业眼睛疲劳。通过问诊发现，父母均无近视。裸眼视力检查：OD:0.25 OS：0.3 自动电脑验光结果为：OD：-3.00D-0.50D*180 OS：-2.50D/-0.50D*175眼球外观检查眼球无缺损，无眼球震颤，无显性斜视。主观验光结果为：OD-3.00 V1.0 OS-2.75 V1.0， PD：59MM眼动参数检查结果为：5米远眼位EXO1 40厘米近眼位ESO 5 负调节NRA：+2.25D 正调节PRA：-3.50D