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维生素D 钙缺乏防治建议 CompanyLogo 主要内容 维生素D 钙缺乏基本概念和定义1 维生素D 钙缺乏的流行病学2 人体维生素D 钙代谢与调节3 儿童维生素D 钙的来源及需要量维生素D 钙缺乏的诊断1 高危因素2 临床表现3 实验室检查4 影像学检查维生素D 钙缺乏防治维生素D中毒 钙过量 CompanyLogo 维生素D是一组类固醇衍生物 属于脂溶性维生素 主要为维生素D3 胆骨化醇 和维生素D2 麦角骨化醇 其活性形式为1 25 OH 2D 具有激素样作用 钙是人体内含量最丰富的矿物元素 足量钙摄入对维持儿童 青少年骨矿物含量 减少骨折和老年骨质疏松风险至关重要 维生素D缺乏性佝偻病 rickets 是维生素D缺乏引起体内钙磷代谢异常 导致生长期组织矿化不全 产生以骨骼病变为特征的全身性慢性营养性疾病 是维生素D缺乏的最严重阶段 一 基本概念和定义 CompanyLogo 钙磷代谢平衡 骨骼形成 细胞生长发育 调节免疫功能 内分泌 神经肌肉 心血管 肿瘤 CompanyLogo 维生素D缺乏的相关疾病 骨性疾病 非骨性疾病 婴儿期佝偻病 儿童及成人期骨质疏松骨折 心血管疾病 代谢性疾病 内分泌疾病 肿瘤 免疫性疾病 CompanyLogo 儿童期维生素D缺乏的相关疾病 骨性并发症 CompanyLogo 佝偻病的骨骼改变只是维生素D缺乏冰山之顶 CompanyLogo 血液凝固 信号传导 膜的通透性 内分泌 骨质疏松 神经肌肉心脏 心血管 肿瘤 CompanyLogo 1 维生素D及钙缺乏的流行病学 全球50 的人口25 OH D 20ng mL 婴幼儿 儿童 青少年是维生素D缺乏的高危人群 青少年钙达到适宜摄入量 AI 的比例也是最低的 CompanyLogo 调查资料显示 美国18到29岁健康的成年人中36 在冬末存在维生素D的缺乏 冬末42 的15 19岁美国黑人女童和妇女存在vitD缺乏 波士顿调查资料 52 的西班牙裔和非洲裔青少年及48 的青春前期白人女童存在vitD缺乏 英国调查也表明16 的人在冬春季节存在维生素D的严重缺乏 我国目前尚缺少较大样本的人群血清vitD水平的资料 我国居民膳食钙摄入普遍低 其中11 13岁青少年膳食钙摄入达到适宜摄入量 AI 的比例最低 CompanyLogo 2 人体维生素D 钙代谢与调节 维生素D代谢与调节钙的代谢与调节钙的分布 99 分布于骨骼组织中1 分布于牙齿与软组织中0 1 的钙存在于细胞外液中 CompanyLogo 体内维生素D代谢途径 脱氢胆固醇 VitD3 25羟化酶 25 OH VitD3 1 羟化酶 1 25 OH 2VitD3 维生素D在体内最终转化成活性形式1 25 OH 2D3 CompanyLogo CompanyLogo 人体钙平衡的调节 吸收 排泄平衡 absorption excretionbalance 维持钙平衡和净钙的储留 保证骨矿化和骨骼生长沉积 动员平衡 deposition mobilizationbalance 维持血清钙水平 保持正常生理功能维持血清钙水平稳定优于骨矿化 CompanyLogo 钙的代谢与调节 激素器官和组织维生素D小肠甲状旁腺激素肾脏降钙素骨骼其它激素皮肤甲状腺素微量营养素胰岛素磷 镁 维生素A C K生长激素运动 遗传 性别雌激素和雄激素孕激素 CompanyLogo 3 儿童维生素D 钙的来源及需要量 维生素D的来源阳光照射皮肤 主要来源天然食物 包括母乳 含量很少强化D的配方奶或食品钙的来源奶 奶制品 主要来源 最佳来源绿色蔬菜 大豆制品 补充来源强化钙的食品 CompanyLogo WHO及中国营养学会对儿童维生素D及钙膳食推荐摄入量 中国营养学会2000年世界卫生组织2004年年龄维生素D IU d 钙 mg d 维生素D IU d 钙 mg d 0 6月4003002003007 12月4004002004001 3岁4006002005004 6岁4008002006007 9岁40080020070010 14岁4001000200130015 18岁40010002001300 CompanyLogo 美国医学会最新推荐 年龄钙 mg d 维生素D IU d EARRDAULEARRDAUL0 6月3004007 12月4004001 3岁500700250040060025004 8岁8001000250040060030009 13岁110013003000400600400014 18岁110013003000400600400019 50岁80010002500400600400051 70岁1000120020004006004000妊娠哺乳妇女800100025004006004000 CompanyLogo 1 2 3 4 高危因素 临床表现 实验室检查 影像学检查 二 维生素D 钙缺乏的诊断 CompanyLogo 1 维生素D钙 缺乏性高危因素 胎儿期储存不足缺少日光照射摄入不足患肝肾疾病 腹泻药物 CompanyLogo 围生期维生素D与钙代谢整个胎儿期储存30g钙28 40孕周骨钙增加四倍胎盘主动转运钙胎盘总钙和离子钙水平高于母体1mg dL妊娠母亲的25 OHD可以通过胎盘妊娠期钙和 或 维生素D摄入不足 致使胎儿期储备不足 造成婴儿早期钙缺乏 CompanyLogo 维生素D 钙缺乏高发人群 婴幼儿 儿童 青少年生长迅速 需要量大骨钙大量沉积 处于钙的正常状态维生素D和钙储存不足早产 低出生体重儿等摄入量不足非强化食物无法提取足够的维生素D阳光照射受到诸多因素的限制母乳不足 断离母乳后未用配方奶及其他奶制品替代疾病因素 药物影响 CompanyLogo 应特别关注早产和低体重儿早产和低体重儿有患佝偻病的高风险容易发生维生素D 钙缺乏早产和低体重儿储存的维生素D和25 OHD 钙低于足月儿对钙的需要量高早产和低体重儿骨骼钙的沉积量高于足月儿早产和低体重儿保存钙的能力差从肠道丢失内源性钙高于足月儿 CompanyLogo 维生素D不足 或轻度缺乏以及佝偻病早期无特异性临床表现 维生素D缺乏性佝偻病是维生素D缺乏的最严重阶段 发病高峰在婴儿3 18月龄之间 骨骼的生长板骨基质 骨骺软骨及骨 矿化缺陷 造成干骺端增宽 影响身高增长 畸形 骨折 儿童钙缺乏无明显的临床症状与体征 少数患儿会出现生长痛和关节痛 失眠等非特异性症状 新生儿期可出现神经肌肉兴奋性增高 低钙血症明显时常有手足搐搦 全身惊厥或喉痉挛 2 维生素D钙 缺乏性临床表现 CompanyLogo 维生素D缺乏的实验室检查25 OH VitD反映维生素D营养状况25 OH VitD是维生素D的储存形式 半衰期为三周25 OH VitD检测方法有待标准化放射免疫法ELISA检测高效液相法质谱法影像学检查长骨干骺端X线检查有助于佝偻病诊断 3 维生素D 钙缺乏的实验室检查 CompanyLogo 维生素D的关键点 体内的主要储存形式 25 OH D3体内的重要活性形式 1 25 OH 2D3代谢的主要限速酶 1 羟化酶 CompanyLogo 成人血清25 OH VitD水平 维生素D不足 50 75nmol L 20 30ng ml 维生素D缺乏 50nmol L 20ng ml 血清25 OH VitD水平 主要依据 CompanyLogo 儿童血清25 OH VitD水平 儿童适宜的维生素D水平目前认定 50nmol L 20ng ml 37 5 50nmol L 15 20ng ml 37 5nmol L 15ng ml 12 5nmol L 5ng ml 375nmol L 150ng ml 维生素D不足 维生素D缺乏 维生素D严重缺乏 维生素D中毒 CompanyLogo 1 血钙水平不能反映人体的钙营养状况 库存量大 而且骨骼中的钙极易被动员 2 调节因素多 主要有 1 25 OH 2D3甲状旁腺素降钙素3 尿液钙 钙浓度测定 受饮水量 膳食成分 肾功能等因素的影响 可靠性差 钙 肌酐 可用于筛查 正常值0 15 0 304 骨源性碱性磷酸酶测定 可供参考 3 维生素D 钙缺乏的实验室检查 CompanyLogo 影像学检查 佝偻病的X线摄片诊断 金标准 骨骼钙丢失30 以上 才会表现 不能反映佝偻病的早期状态 放射线对小儿有一定的损伤 幼儿反复接触x线对生长发育有一定影响 家长不易接受 4 影像学检查 CompanyLogo 超声波测定法 QUS 骨矿化物质含量 BMC 和密度 BMD 测定 评估骨矿含量较理想指标 CompanyLogo 三 维生素D 钙缺乏的防治 户外活动婴儿应尽早户外活动 逐渐达1 2h d 尽量暴露婴儿身体部位如头面部 手足等 目前不建议6个月以下的婴儿在阳光下直晒增加户外活动有利于皮肤合成维生素D3 CompanyLogo 日光照射可以合成维生素D 1cm2的皮肤 3小时 20IU维生素D3原 296 310nm 维生素D3原会缓慢地转变成维生素D3 无酶的催化 CompanyLogo 在阳光照射不能保证的情况下必须补充维生素D CompanyLogo 妊娠母亲维生素D补充 需要更多数据以制定母亲维生素D推荐量推荐母亲在妊娠中晚期补充维生素D 1000IU day 或采用大剂量维生素D 15万 60万IU 补充1 2次 母亲妊娠期间钙的摄入应达到适宜推荐量 并以奶制品等食物作为钙来源 CompanyLogo 婴儿期维生素D补充 母乳维生素D含量20 40IU L配方奶维生素D含量200 400IU L根据婴儿体内维生素D储存情况补充建议所有婴儿补充维生素D3 400 1000IU d CompanyLogo 哺乳母亲维生素D补充 母乳维生素D水平受母亲维生素D水平影响补充400IU d 难以维持母亲的维生素D水平补充2000IU d 母亲达到适宜的维生素D水平补充4000IU d 可以提供乳儿的维生素D水平 哺乳母亲补充维生素D36400IU d 连续6个月 母乳维生素D达到873IU d CompanyLogo 我国维生素D缺乏性佝偻病预防 婴幼儿预防性补充维生素D足月儿 生后2周开始补充维生素D400IU d 至2周岁 早产儿 低出生体重 双胎 多胎婴儿 生后即应补充维生素D800IU 1000IU d 3个月后该为400IU d 每天喂有困难者 每月口服一次5万 10万单位 建议妊娠母亲孕中晚期补充维生素D和钙 CompanyLogo 我国最近佝偻病治疗推荐方案 以口服为主维生素D2000 4000IU d 一个月后改为400IU d 口服困难或腹泻等维生素D15 30万单位 次 肌注 1 3个月后400IU d维持 佝偻病的治疗一般无需补钙而当膳食钙摄入明显不足需考虑同时补充钙剂 CompanyLogo 钙缺乏的防治 鼓励母乳喂养 母乳是婴儿钙的优质来源 只要母乳充足 婴儿钙营养足够 早产儿 低出生体重 双胎 多胎婴儿需额外补充钙 青春前期儿童每日摄入500ml牛奶大致可满足钙的需要青春期少年每日摄入750ml的牛奶 才能满足其快速生长对钙的需要 钙补充剂量仪不足食物摄入不足部分为宜 只有在无法从食物中摄入足量钙时 才适量使用钙补充剂 在补充钙时应同时注意补充其他相关微量营养素 CompanyLogo 儿童维生素D中毒维生素D中毒是医源性疾病钙过量钙过量摄入可干扰锌 铁的吸收过量可导致便秘 浮肿 多汗 厌食等症状严重者可出现高钙血症 高尿血症 肾结石 血管钙化 CompanyLogo 维生素D中毒25 OHD 150ng Ml婴幼儿口服维生素D达到5000IU d 持续6个月以上 可能造成中毒高钙血症高尿钙症肾结石 CompanyLogo 婴幼儿维生素D中毒病例国外报道最低中毒剂量 维生素D4000IU d 连续数月国内报道典型病例采用大剂量维生素D 30 60万IU 作为常规预防剂量 每周一次口服或肌注 CompanyLogo 可耐受最大剂量 UL 目前美国1岁以内婴儿的UL 1 000IU d新生儿 1次口服20万IU或3 000IU d没有不良反应出生第一年 口服2 000IU d没有中毒报道目前美国1岁以上儿童和成人的UL 2 000IU d最新美国认定成人的UL为 10 000IU