食管癌讲课用ppt课件

1 食管癌NCCN2016 2 2 EC和EGJ 3 诊断 1解剖位置 包括肿瘤部位 及淋巴结 2病理 大体类型 鳞 腺癌 3分化4分子诊断5TNM和分期6时间 4 诊断 可切除 不可切除 高级别不典型增生 粘膜固有层 粘膜肌层 粘膜下层 5 肿瘤的部位定义为肿瘤的上缘 6 ESC和EAC分期有所不同 T G EAC不部位区别 7 8 Siewert分型 9 诊断 鳞癌和腺癌的分期是单独分开的诊断到治疗是与时俱进的公式 SOP 从分期基本上可以确定治疗和预后 EGJ锁骨上淋巴结转移为IV期NCCN的EGJ仅仅是解剖位置 而与齿状线没有关系 10 举例 胸下端食管腺癌术后 G2 PT3N1M0 淋巴结1 16 IIIB 201306 复发 肝多发转移 IV期 HER 2阳性 201603 Trastuzumab为一线化疗 腺癌HER 2 颈段食管癌CRT 11 举例 1解剖位置 包括转移部位 及淋巴结 颈部食管癌与胸下端食管癌2病理 鳞癌 腺癌中期可进行NC 晚期行HER 2检测 赫赛汀为晚期腺癌的一线治疗 12 没有区域淋巴结标准 N分期的缺陷 强调了淋巴结的数目 没有忽略了淋巴结解剖位置 淋巴结的大小 13 总体原则 MDT和BSC贯穿治疗始终距咽环小于5cmDCRT 60 66gy SiewertTypeIII按胃癌诊治SiewertTypeIIandIIItumors腹腔镜侵犯其官 心脏 只能化疗 局部治疗 1放疗 2手术 互相补充 能手术就手术 14 诊断手段 病史及体检血液生化检查胸腹增强CT 必要时盆腔CT胃镜及活检没有明确的远处转移证据 需加行PET CT与内镜超声 EUS 检查 15 食管鳞癌 1 3 2 食管鳞癌没有NC无论分化程度 16 食管腺癌 NC 或围手术期C 食管腺癌可行NC 17 粘膜肌层 18 19 食管鳞癌治疗公式总结 ADDITIONALMANAGEMENT PRIMARYTREATMENT 复发 20 腺癌公式 NC 围手术期化疗 ADDITIONALMANAGEMENT PRIMARYTREATMENT 复发 21 MDT原则 所有治疗开始前必须进行 1周一次或2周一次多学科重新评估 贯穿治疗全程评估做出简短结论 主管医师执行制定出长久的治疗策略 数据复习比看报告重要 22 食管鳞癌治疗公式总结 23 手术原则 1 距环咽肌 5cm的颈段及颈胸部食管癌行根治性放化疗 2 可切除的食管癌及食管胃交界癌包括 T1a肿瘤 EMR 烧灼 甚至食管切除 T1b肿瘤 食管切除术 T1 3肿瘤 食管切除术 T4a肿瘤 侵犯心包膈肌胸膜 食管切除术 3 术前肠造瘘优于胃造瘘 可接受的食管重建器官包括胃 首选 结肠和空肠 24 手术原则 4 不可切除的食管癌包括 T4b肿瘤 多站 多个区域淋巴结肿大 N3 食管胃交界癌发现锁骨上淋巴结肿大 有远处转移包括非区域淋巴结转移 5 可切除食管癌及食管胃交界癌的手术方式包括 Ivor Lewis食管切除术 右胸 上腹 McKeown食管切除术 颈部 右胸 上腹 微创Ivor Lewis手术 微创McKeown手术 机器人微创食管切除术 经左胸或左胸腹联合食管切除术 胸内或颈部吻合 目前并无证据说明左或右开胸更好 6 可接受的淋巴结清扫方式 标准清扫 扩大清扫En Bloc 7 未行CRT 至少清扫15枚淋巴结以助准确N分期 8 T1b T2low risklesions 2cm welldifferentiated 9 根治性CRT的 如果为局部晚期 可切除的 仍行手术 10 局部复发可手术的仍行手术 25 手术原则 胃食管交界肿瘤的Siewert 型与 型 而 型归胃癌Siewert 型 型 术前需行腹腔镜检查 26 单纯手术后治疗 R0切除 观察R1切除 术后CRTR2切除 术后CRT 27 术前放化疗 手术后治疗 R0切除 观察 R1切除 观察直至有进展或行术后化疗R2切除 术后化疗或姑息治疗 28 腺癌公式复发 NC 围手术期化疗 ADDITIONALMANAGEMENT PRIMARYTREATMENT 复发 PalliativeManagement 29 复发后治疗决定于以前的CRT 30 腺癌公式 NC 围手术期化疗 ADDITIONALMANAGEMENT PRIMARYTREATMENT 复发 31 放化疗疗 大体肿瘤区域 应包括原发肿瘤和受累的区域淋巴结 临床靶区 应包括有转移风险的区域 计划靶区 呼吸运动引起的误差也须考虑在内 32 CRT原则 先行MDTCT 钡餐 内镜 EUS PET SiewertIII胃癌放疗头区胃 治疗前3小时 避免暴食 控制呼吸 胃运动 33 放疗原则 放疗范围GTV肿瘤 淋巴结CTV淋巴结引流区腹腔干 颈部 锁骨上 食管周淋巴结PTV长度5cm 直径0 5 2cm呼吸 胃运动颈部锁骨上淋巴结胸上1 3 锁骨上淋巴结 肿瘤周胸中1 3 肿瘤周胸下1 3及EGJ 肿瘤周 胃小弯侧 腹腔动脉旁 34 放疗原则 剂量DCRT50 50 4GY NCRT41 4 50 4GYACRT45 50 4GY颈部食管癌60 66GY肺特别注意 肿瘤周2cm 40gyV5 50 V20 25 35 36 放疗期间 SupportiveCare 血常规 体重 生命体征 w预防抗呕吐 抗酸 止泻 1500kcal d 肠内营养 37 1新辅助CRT后也可OB 38 CRT的C DefinitiveChemoradiation 1 1TP 2PF 2 1IP 2TF 39 腺癌公式 NC 围手术期化疗 ADDITIONALMANAGEMENT PRIMARYTREATMENT 复发 PalliativeManagement 40 围手术期化疗 PF为1类证据ECF为三类 41 PerioperativeChemotherapy 围手术期 胸部腺癌 EGJ 1 PF 3 ECF为三类证据Preoperativechemotherapy 2B PF NC的C 42 腺癌公式 NC 围手术期化疗 ADDITIONALMANAGEMENT PRIMARYTREATMENT 复发 PalliativeManagement 43 CT4B 1DCRT2如果侵犯气管 大血管 心脏 只有化疗 44 1线PFTITrastuzumab PF不与蒽环合用PFTPIFECFDCF systemictherapy原则 局部晚期不可切 复发 转移 2线Ramucirumab T 1EGJ 2AEAC TIIPIF 2B TI 2B 45 systemictherapy原则 ESC EAC EGJ GC可以互换方案综合考虑1PS 2合并症 3毒性反应Trastuzumab用于转移腺癌 HER2 neuoverexpressing2药毒性小 三药需1 PS好 2 经常评价毒性 46 HER2 neu ESC 5 13 EAC 15 30 EGJ33 胃癌21 预后不清 47 腺癌公式 NC 围手术期化疗 ADDITIONALMANAGEMENT PRIMARYTREATMENT 复发 PalliativeManagement 48 SEERdatabaseanalysis中 ERVS 手术效果相当ESD优于EMR 49 粘膜肌层 50 51 上消化道内镜 ER ablation EMRESD APC电刀 电凝激光RFA微波 冷消融 PDT EUS FNA 其他业务活检扩张支架PEG 52 支架外透明胶带粘上粒子I125 53 内镜 作用 准确分期 尤其早期 治疗 随访定位 距门齿 EGJ程度 狭窄程度 病变长度 宽度 周长的百分数 病变面积 多点活检 6 8处 2cm 边沿干净 横向边沿 深度有无侵犯 预后好EUS可用于任何治疗前 TN 瘤旁 M 周围组织 如果病变面积大 且有淋巴结转移 手术 54 如发现HGD 每3个月检测内镜EUS FNA进行活检EUS与CT或PET结合需要报告有无Barrett sesophagus钳夹组织足够用 大钳子 支架目标同手术 彻底消融肿瘤 55 腺癌公式 NC 围手术期化疗 ADDITIONALMANAGEMENT PRIMARYTREATMENT 复发 PalliativeManagement 56 PALLIATIVE BESTSUPPORTIVECARE 目的 提高患者和家属的生活质量大部分患者就诊时 就是晚期 BSC尤为重要贯穿始终 无论分期和治疗能提高os治疗中出现副作用 停止治疗 开始BSC 57 PALLIATIVE BESTSUPPORTIVECARE吞咽苦难 原因 1肿瘤梗阻 2肿瘤相关的运动障碍完全梗阻 1内镜下疏通食管2外科胃造瘘 空肠造瘘3外照射4短距离放疗5PDT6化疗 58 BSC3级吞咽苦难 流质 导丝引导的扩张 球囊扩张支架 副作用出血 瘘 如出现支架引起的疼痛 需要撤出支架 远端放在EGJ上 以免返流R 外照射 短距离照射 59 BSC疼痛 NCCN指南支架引起 拔支架 60 BSC出血 急性出血临终前出血 肿瘤动脉瘘 内镜无效 肿瘤表面出血 内镜电刀 氩气刀止血慢性出血 R 61 BSC恶心呕吐 梗阻引起非梗阻 按指南 组胺受体抑制剂 质子泵抑制剂等 62 监视SURVEILLANCE 前瞻性研究很少前2年复发90 63 营养 肠内营养 1PEG 2空肠造瘘 3经鼻胃管 64 食管气管瘘 胃管气管支架 生存期 3个月 65 术前检测 心肺功能 66 67 StageIIorIII T2 T4 N0 N T4b 68 随访与复发的治疗 患者治疗后应当规律性随访 如果无复发征象 在第1 2年 每3 6个月进行症状与物理检查 第3 5年 每6 12个月复查一次 5年以后每年复查 生化检查 影像学检查 内镜检查 狭窄扩张及营养指导等 如果发现局部复发 之前曾行手术但未接受放化疗 可行同期放化疗和 或支持治疗或手术或化疗 如果发现局部复发 之前曾行放化疗但未手术 此次可以手术切除且患者能耐受手术 可行手术切除 否则给予姑息性治疗 已发生远处转移者 只能行姑息治疗 69 遗传 70 食管癌的遗传易感性 对治疗暂时无意义 可以做科研 71 病理原则 无论任何标本 均需报T G有无Barrett sesophagus一个病理科医生发现不典型增生 需要另外一个医生验证Barrett sesophaguswithHGDisreportedascarcinomainsitu Tis 72 总公