妊娠高血压疾病PPT课件.ppt

1 妊娠特有疾病妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病三大特征高血压蛋白尿浮肿 我国孕产妇五大死因产后出血妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病产褥感染羊水栓塞 高危因素 初产妇 年龄过小或过大 40岁 多胎妊娠 子痫前期病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 抗磷脂抗体阳性 糖尿病 肥胖 初次产检时BMI 32kg m2 间隔时间 10年 孕早期血压 130 80mmHg 病因 1 1 子宫螺旋小动脉重铸不足滋养细胞浸润过浅 仅蜕膜层血管重铸 胎盘浅着床 胎盘血流量减少 2 炎症免疫过度激活当胎盘的免疫屏障作用受破坏 母体的封闭抗体产生不足 蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制作用减弱 母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作用失衡 则可导致妊娠期高血压疾病的发生 病因 2 3 血管内皮细胞受损血管内皮舒张因子前列环素 PGI2 分泌减少 血管内皮收缩因子血栓素A2 TXA2 产生增加 收缩和舒张因子比例失调 致使血压升高 病因 3 7 4 遗传因素 5 营养缺乏 6 胰岛素抵抗 病因 4 8 全身小血管痉挛 内皮损伤 局部缺血 病理生理改变 9 脑脑血管痉挛 通透性 脑水肿充血 缺血肾肾小球扩张 内皮细胞损伤 肾血流量及滤过量下降肝特征性损伤是门静脉周围出血 坏死 肝包膜下血肿破裂心血管外周阻力 系统处于低排高阻状态心肌缺血间质水肿血液通透性 浓缩高凝血状态HELLP综合征内分泌盐皮质激素去氧皮质酮 水肿子宫胎盘血流灌注下降 对母子的影响 10 妊娠期高血压子痫前期 轻及重度 子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压 分类与临床表现 1 11 妊娠期高血压 gestationalhypertension BP 140 90mmHg为妊娠期出现并在产后12周内恢复正常尿蛋白 可伴有上腹部不适或血小板减少产后恢复 分类与临床表现 2 12 轻度 妊娠20周后出现BP 140 90mmHg尿蛋白 或 300mg 24h可伴有上腹不适头痛重度 BP 160 110mmHg尿蛋白 或 5g 24h肾功能异常血肌酐 106 mol L血液系统异常血小板 100 109 L血LDH升高低蛋白血症伴胸腹腔积液肝功能异常AST或ALT升高持续性头痛视物模糊持续性上腹部疼痛心力衰竭肺水肿FGR羊水过少早发型 子痫前期 Pre eclampsia 分类与临床表现 3 13 子痫 eclampsia 分类与临床表现 4 典型表现 前驱症状短暂 抽搐 面部充血 口吐白沫 深昏迷 随之深部肌肉僵硬 发展为全身高张阵挛惊厥 有节律的肌肉收缩和紧张 持续1 1 5分钟 期间患者无呼吸动作 抽搐停止后呼吸恢复 仍昏迷 最后意识恢复 易激惹 烦躁 子痫分类 产前 多见 产时产后抽搐停止后5 10分钟患者可逐渐清醒 如在神志清醒前再次子痛发作则可致意识不恢复 此称为子痛持续状态 14 高血压孕妇妊娠前无尿蛋白 妊娠后出现尿蛋白 300mg 24h 高血压孕妇妊娠前有蛋白尿 妊娠后蛋白尿突然增加或血压进一步升高或血小板 100 109 L 慢性高血压并发子痫前期 pre eclampsiasuperimposeduponchronichypertension 分类与临床表现 5 15 妊娠合并慢性高血压 chronichypertension 孕20周前血压 140 90mmHg 除外滋养细胞疾病 妊娠期无加重 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 分类与临床表现 6 16 1 病史2 高血压3 尿蛋白 4 水肿 5 辅助检查 血液检查肝肾功能测定尿液检查眼底检查其他 诊断 17 鉴别诊断 子痫前期应与妊娠合并慢性肾炎鉴别子痫与癫痫 脑炎 脑膜炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗昏迷 低血糖昏迷等鉴别 18 高危因素生化指标物理指标联合预测 预测 19 建立健全三级妇幼保健网 加强卫生健康教育 合理饮食与休息 补充足够钙 阿司匹林抗凝治疗 预防 20 休息镇静监护吸氧调整饮食 治疗 1 争取母体完全恢复原则提高胎儿生存率以最小损伤方式终止妊娠 妊娠期高血压 21 子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 必要时利尿 治疗 2 适时终止妊娠 22 降压 目的 预防子痫 心脑血管意外和胎盘早剥等意外指征 BP 160 110mmHg必须降压 BP 140 90mmHg可以降压 孕前降压孕妇继续降压原则 对胎儿无毒性不影响心排出量肾血流量及子宫胎盘灌注量不致血压急剧下降或下降过低标准 孕妇无并发脏器功能损伤SP控制在130 155mmHgDP控制在80 105mmHg孕妇并发脏器功能损伤SP控制在130 139mmHgDP控制在80 89mmHg药物 拉贝洛尔 硝苯地平 尼莫地平 尼卡地平 酚妥拉明 甲基多巴 硝普钠 硝酸甘油 23 子痫处理 原则 控制抽搐纠正酸中毒控制血压控制抽搐后终止妊娠 控制抽搐降低颅内压硫酸镁安定或冬眠合剂甘露醇或速尿 甘油果糖 降压药血压过高时 纠正酸中毒面罩吸氧碳酸氢钠 终止妊娠多为手术结束妊娠 加强护理保持安静避免声光刺激防止受伤 严密观察防治并发症心衰脑出血肺水肿HELLPDIC肾衰 24 解痉 硫酸镁 机理 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱 阻断N M传导 抑制内皮素生成 降低机体对血管紧张素反应 阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流 提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力 改善氧代谢指征 控制子痫防再抽搐 防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药防抽搐方案25 硫酸镁20ml25 硫酸镁60ml10 葡萄糖20ml静注10 葡萄糖500ml泵入毒性血镁离子浓度 0 75 1mmol L血镁离子治疗浓度 1 8 3 0mmol L血镁离子中毒浓度 3 5mmol L注意 呼吸 尿量 膝反射 备解毒药 25 镇静 西地泮作用 镇静抗惊厥肌松注意 用药速度及间隔冬眠药物作用 广泛抑制神经系统解痉降压控制子痫注意 分娩前4小时禁用防体位性低血压其它药物 苯巴比妥钠吗啡 26 利尿 指征 全身性水肿急性心衰肺水肿血容量过多且伴潜在性肺水肿药物 呋噻米甘露醇甘油果糖 27 扩容 严重低蛋白血症指征贫血全血细胞比 0 35血液浓缩全血黏度比 3 6血浆黏度比 1 6尿比重 1 020药物 人血白蛋白血浆全血心血管负担过重禁忌肺水肿肾功不全未达扩容指征注意 28 适时终止妊娠 1 妊娠期高血压 轻度子痫前期孕妇可期待至足月2 重度子痫前期患者时机 小于孕26周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议终止妊娠 孕26 28周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗 孕28 34周的重度子痫前期 如病情不稳定 经积极治疗24 48小时病情仍加重 应终止妊娠 如病情稳定 可以考虑期待治疗 并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构孕34周后的重度子痫前期患者 胎儿成熟后可考虑终止妊娠 孕34 36周的轻度子痫前期患者 期待治疗的益处尚无定论孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠3 子痫控制2小时后 29 终止妊娠的方式 方式 引产 病情控制理想人工破膜 静滴催产素宫颈条件成熟 剖宫产 产科指征宫颈条件不成熟引产失败胎儿窘迫胎盘功能减退 分娩期间注意事项 观察自觉症状 监测血压并继续降压治疗 监测胎心变化 积极预防产后出血 30 早发型子痫前期期待治疗 指征 孕周不足32周经治好转 无器官功能障碍或胎儿情况恶化 孕周32 34周 24小时尿蛋白 5g 轻度FGR胎儿监测指标良好 彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血返流 经治疗后血压下降 无症状 仅实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转 31 产后处理 产后6周内 重度子痫前期产后继续使用硫酸镁24 48小时预防产后子痫 产后3 6日每日监测血压及尿蛋白 BP 160 110mmHg继续降压治疗 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物 禁用ACEI和ARB 卡托普利 依那普利除外 注意监测及记录产后出血量 患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院 32 妊娠期高血压疾病并发症 孕妇心力衰竭脑出血肺水肿胎盘早剥产后出血凝血功能障碍HELLP综合征急性肾功衰竭 胎儿胎儿窘迫FGR死胎死产 33 病例摘要35岁初产妇 孕36周 妊娠前血压125 75mmHg