临床医学概要19尿路感染ppt课件.pptVIP

第六章泌尿系统疾病第一节尿路感染 Urinarytractinfection 1 概述 泌尿系统组成与功能 泌尿系统组成 由肾脏 输尿管 膀胱 尿道及其相关血管神经等构成 功能 1 产生和排出尿液 排出废物 毒物 维持电解质 酸碱平衡 2 内分泌功能 分泌激素肾素 促红细胞生成素 1 25 OH 2D3 参与血流动力学调节 红细胞生成及骨代谢 常见疾病 泌尿系感染 肾小球肾炎 肾病综合征 2 学习目标 掌握泌尿系统疾病的临床表现 诊断依据 治疗原则 了解泌尿系统疾病的病因 发病机制 预防 预后 3 第一节泌尿系感染主要内容 概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 4 一 概述 定义 尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长 繁殖而引起的尿路感染性疾病 主要包括上尿路感染和下尿路感染 即肾盂肾炎和膀胱炎 是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一 5 1 普通人群0 91 2 男性人群0 23 3 女性人群2 05 未婚少女2 已婚女性5 孕妇细菌尿7 4 老年男女性 年龄大于50岁 10 2 流行病学女性多见女 男 10 150岁以上男女发病率接近 6 3 尿路感染的分类 A 根据感染部位 上尿路感染 下尿路感染 肾盂肾炎输尿管炎肾脓肿 膀胱炎尿道炎前列腺炎 7 性别 女性 男性 10 1 好发年龄 育龄 老年分类 上尿路感染 下尿路感染急性 慢性复杂性 非复杂性细菌性 真菌性 上尿路 下尿路 8 一 病因和发病机制 一 病因 致病菌 种类细菌肠道细菌 G 最常见大肠埃希菌 70 80 变形杆菌克雷白杆菌绿脓杆菌 侵袭性操作 粪链球菌葡萄球菌厌氧菌 复杂性尿路感染 真菌 糖尿病 慢性疾病免疫功能低下 9 病因和发病机制 上行性感染 大肠杆菌血行性感染 金黄色葡萄球菌淋巴管感染直接感染 二 感染途径 10 病因和发病机制正常防御功能 1 尿液的冲洗 2 高浓度尿素及酸性环境 3 粘膜分泌IgA IgG 4 前列腺素液 5 Tamm Horsfall粘蛋白 11 病因和发病机制 三 易感因素 1 尿路梗阻 尿流不畅 或功能缺陷 复杂性尿感 2 女性尿路短宽 近肛门 3 人体抵抗力降低 慢性病 应用激素 免疫抑制剂 4 膀胱 输尿管返流 5 其他 尿路畸形 附近感染灶 医源性因素 导尿 膀胱镜 输尿管镜 尿路逆行造影 12 膀胱输尿管返流 正常情况下 输尿管壁内段及膀胱开口处粘膜形成活瓣样 阻止尿液经膀胱逆流入输尿管 当局部功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管 肾盂 使细菌在局部定值 发生感染 易感因素 13 医源性因素 导尿 留置尿管 膀胱镜 输尿管镜检查 导尿管 一次导尿2 留置导尿1天50 3天以上90 易感因素 医源性因素 导尿 留置尿管 膀胱镜 输尿管镜检查 导尿管 一次导尿2 留置导尿1天5 14 易感因素 泌尿系结构异常肾脏发育不良 肾盂及输尿管畸形 移植肾 多囊肾 15 四 病理表现 膀胱炎 急性 粘膜充血 潮红 上皮细胞肿胀 粘膜下充血 水肿 白细胞浸润重者 点状或片状充血 粘膜溃疡 16 急性膀胱炎 17 病理表现 肾盂肾炎 急性期 大体 粘膜肿胀 充血 脓性分泌物 小脓肿镜下 小管上皮细胞肿胀 坏死 脱落 腔内脓性分泌物 间质WBC浸润 小脓肿形成慢性期 大体 外形缩小 表面凹凸不平 肾盂肾盏变形 狭窄 皮髓质变薄镜下 小管上皮细胞萎缩 退化 间质纤维组织增多 小球周围纤维化晚期 肾盂肾炎固缩肾 18 慢性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎 19 急性炎症改变 粘膜水肿充血 白细胞浸润 慢性炎症改变可有瘢痕形成 whitecellcast 20 二 临床表现 一 急性膀胱炎 尿道炎 1 局部症状 尿路刺激症 尿频 尿急 尿痛及下腹不适 2 一般无全身症状3 尿异常 白细胞尿 可有血尿尿培养 多为大肠埃希菌 21 二 急性肾盂肾炎 1 全身感染症状 急 高热 寒战 酸痛乏力 食欲减退 恶心呕吐 腹胀 腹痛或腹泻 2 局部表现 尿路刺激症 腰痛 腰酸 肾区不适肾区叩痛 输尿管点压痛 儿童可不明显3 尿液改变 血尿 脓尿 可有白细胞管型病程 有效抗菌治疗后2 3天可好转持续不缓解 考虑 易感因素 细菌毒力 耐药菌株 22 三 慢性肾盂肾炎 典型的慢性肾盂肾炎有 1 急性肾盂肾炎史及反复发作史 病史大于半年 2 以尿路刺激症状为主 全身症状较少 可有轻度发热 腹痛及肾区叩击痛 部分病人无全身症状或局部症状 仅尿液有变化 尿培养为阳性 少数患者泌尿系统症状不典型 以长期低热 血尿 贫血 水肿为表现 若肾实质损害严重者 则引起尿毒症 23 四 无症状性菌尿无症状 尿培养 大肠埃希菌两次尿培养菌落计数 105 ml 为相同菌株 超过60岁的妇女 可达10 孕妇约占5 24 三 实验室检查 一 尿常规 WBCWBC管型 提示上尿路感染 血尿 多为镜下血尿 极少肉眼血尿蛋白尿 2 0g d 小分子蛋白肾小管功能损害 比重 PH 25 实验室检查 2 尿细菌检查 1 尿细菌培养 计数 药敏确定是否真性菌尿诊断标准 105 ml 104 105 ml可疑1个 HP 定量常 105 ml 3 假阳性和假阴性 26 实验室检查 应用抗菌素前或停用5天之后足够的膀胱内停留时间 6 8小时 晨尿严格无菌操作 充分清洁附近组织中段尿及时送检或冷藏保存怀疑原浆型菌株 作高渗培养 尿培养细菌定量的标本留取 单纯细菌定性检查阳性结果不可靠 应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查 27 实验室检查 3 血常规 WBC ESR CRP 4 肾功能 小管 浓缩功能 酸化功能 小球 GFR Ccr 3 血清学检查 尿抗体包裹细菌检查 ACB 尿ACB与直接定位法的符合率为83 258 311 其中肾盂肾炎的符合率为88 154 175 膀胱炎的符合率为76 104 136 鉴定尿细菌的血清型若再发时与前一次肾盂肾炎培养到的细菌血清型相同 则属于复发 而两次为不同血清型者为再感染4 化学性检查 亚硝酸盐试验 28 实验室检查 5 影象学检查 目的 1 了解有无结石 梗阻 畸形等易感因素 2 肾盂肾盏形状和肾外形 3 观察有无膀胱输尿管返流种类 B超 X线 KUB IVP 排尿期膀胱输尿管返流造影 逆行肾盂造影 CT MRI 29 实验室检查 影象学检查 IVP指证 女性 反复发作 疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感少见细菌急性期经7 10天治疗无效男性 无论首次发作或复发幼童 反复发作注意 急性期禁止IVP 感染消除后4 8周进行 30 双肾盂输尿管畸形 31 双肾结石 32 四 诊断 美国感染疾病学会和欧洲临床微生物学和感染疾病学会规定的尿路感染诊断的病原学标准为 1 非复杂性膀胱炎中段尿培养 103CFU ml 2 非复杂性肾盂肾炎中段尿培养 104CFU ml 3 女性中段尿培养 105CFU ml 4 男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本 104CFU ml 33 诊断 我国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为 1 清洁中段尿或导尿留取尿液 非留置导尿 培养革兰阳性球菌菌数 104CFU ml 革兰阴性杆菌菌数 105CFU ml 2 1周内有尿路逆行操作史 尿液培养革兰阳性球菌菌数 104CFU ml 革兰阴性杆菌菌数 105CFU ml应视为尿路感染 3 耻骨上膀胱穿刺尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断 34 诊断 病史 体征 实验室检查定性诊断 真性菌尿 1 膀胱穿刺定性培养 2 清洁中段尿定量 105 ml 3 无症状者 同一菌种 2次 105 ml定位诊断 上尿路 下尿路 1 全身症状重 2 少见菌 变形 绿脓 和复杂性尿感 3 治疗反应差 35 鉴别诊断 尿道综合征 尿道刺激症 尿细菌培养 1 感染性 依原体和支原体 性病 2 非感染性 病原体 焦虑症泌尿系结核 膀胱刺激征明显 持久抗酸杆菌 OT PPD试验 一般抗菌无效X线 肾实质虫蚀样缺损输尿管串珠状改变 36 鉴别诊断 慢性肾盂肾炎症状轻 有时为无症状菌尿 半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史 其后有乏力 纳差 低热 腰酸等症状 并可有尿路刺激症 多有尿路功能性或器质性梗阻诊断要点 病程超过半年 同时伴 1 IVP显示肾盂肾盏变形 缩窄或 2 肾外形凹凸不平 两肾大小不等或 3 小管功能持续损害 37 五 治疗要点 38 1 尿培养 治疗前先做尿培养 药敏 2 药敏 按药敏治疗无药敏者 首选对G 杆菌有效的抗生素 3 祛诱因 祛除促发感染的因素如阻塞 神经原性膀胱 结石等 4 随诊 1 治疗应遵循以下几条原则 39 有效 治疗后 尿菌 治愈 完成疗程后 尿菌 停药1周和1月 尿菌 菌尿 且为重新感染 治疗失败 治疗后 菌尿 或复发 5 疗效评定标准 40 治疗 1 一般治疗休息 多饮水 勤排尿口服碳酸氢钠2 抗感染治疗 41 治疗抗菌药物的应用原则 药物的选择原则 服药吸收快 能较快地获得高峰血浓度 主要由肾脏排泄 在肾组织中有较高的浓度常用 磺胺类 喹诺酮类 氨基糖甙类 头孢类 半合成青霉素 阿莫西林 42 治疗抗菌药物的应用原则 药物的选择 经验用药 上行感染 磺胺类 喹诺酮类 氨基糖甙类血行感染 氨基糖甙类 头孢类半合成青霉素妊娠 呋喃妥因头孢菌素阿莫西林据药敏试验调整用药 43 治疗抗菌药物的应用原则 用药方式 联合或单剂治疗轻 单剂治疗重 无效 48h 换药或联合 氨基糖甙类 xx 服药途径 轻 口服重 肌注或静脉 44 一 急性膀胱炎的治疗 复方新诺名 氧氟沙星 阿莫西林任选一种口服3天停药 一周后复查尿培养 一周尿培养阴性 1月后尿培养决定是否痊愈一周后尿培养阳性 同一种细菌 根据药敏或服喹诺酮试验治疗14天 再停药一周尿培养 如仍为阳性 服药6周 45 二 急性肾盂肾炎的治疗 轻型 口服药物一般72小时显效 症状消失或明显减轻 否则换药 疗程14天较重型 一般先静脉注射 症状消失后改口服 治疗14天重症 静脉 联合 半合成青霉素 3代头孢 疗程可延长至3周 46 急性肾盂肾炎的复诊 疗程结束后 停药一周复查尿培养 如尿培养阳性 且与初发时是同一细菌 根据培养药敏结果选择抗生素 治疗6周如停药一周尿培养结果阴性 于一月时再培养一次 如培养阳性 复治6周 47 三 治疗原则 1 治疗有症状菌尿 无症状菌尿治疗往往无效 尿培养 常2类联用 2 4w 若无效或再发 可长程治疗 选敏感药物2 4组 轮换应用 每组用药一疗程 疗程结束停药3 5d 总疗程2 4mon 2 如备行尿路器械检查 用3 7d 48 三 慢性肾盂肾炎治疗 3 在培养结果前 选广谱和耐酶抗生素4 去除复杂因素 反复发作 迁延不愈原因 复杂因素和耐药菌 用较长疗程 4或6周 若短期不能去除复杂因素 则用短程抗菌治疗控制症状 5 如不能清除细菌而反复急性发作 低剂量长疗程抑菌疗法 以保护肾脏 49 低剂量长疗程抑菌疗法 SMZ1 2片7 10天呋喃妥因50mg 100mg7 10天氧氟沙星200mg7 10天阿莫西林0 5 1 0 50 治疗 慢性肾盂肾炎 6 提高机体免疫功能7 控制高血压 130 80mmHg8 已有肾功能损害 延缓肾功进展 注意水电解质平衡 51 四 以往认为为一良性过程现认为 长期亦会损害肾功能儿童 无症状性菌尿易引起上尿感 必需治疗 孕妇 早期应预防性治疗 同妊娠期UTI 治疗后仍菌尿 长程低剂量抑菌疗法 易发展为急性肾盂肾炎致败血症 发生子痫危险性增加 致胎儿体重不足或早产 52 再发尿感 重新感染 感染由另一种细菌造成复发 感染由同一种细菌造成 首次复发者 根据药敏实验服药14天 复查尿培养 二次复发者 根据药敏服药6周 三次复发者 需要小剂量抗生素长期抑菌治疗 选2 3种敏感抗生素每晚顿服 3 6月 53 妊娠期发生尿路感染 由于尿感可引起早产 流产 低体重胎儿 也可因长期感染发生慢性肾盂肾炎 影响肾功能 所以妊娠期无症状菌尿也要治疗妊娠期尿感不可使用四环素 氯霉素 氨基甙 磺胺药 可选用半合成青霉素 3代头孢菌素 54 置留导尿管引起尿感的治疗 有尿感症状者 根据药敏抗生素治疗至症状消失 后小剂量抑菌治疗至尿管拔除无症状者可暂不治疗化脓者 引流 冲洗 抗生素治疗 55 无症状菌尿的治疗 妇女可不予治疗老人可不治疗孕妇必须治疗儿童需要治疗肾移植 尿路梗阻及其他尿路有复杂情况 口服抗菌药7天至4周 56 并发症 肾周脓肿好发于糖尿病 尿路梗阻者剧烈腰