关于填报《流浪未成年人救助保护机构基础.doc

流浪乞讨人员救助管理站问卷调查表n 本问卷的题型分为三类：选择题；填空题；开放式问题n 单选题：请在答案中选择一个选项打，并在相应的空格处中标明数字。 n 复选题：请在相应的选择中打。n 填空题：请填入反映真实情况的答案（数字）。n 开放式问题，请在问卷空白处给予尽可能详细的说明。救助管理站的名称_ 救助管理站所在地区_省_市救助管理站的类别1.省会城市及副省级以上城市救助机构 2.地市级救助机构 3.区、县级救助机构 是否中心站或兼具跨省救助管理功能1是 2否站长/书记姓名_ 手机_ 办公室电话_电子邮箱_填表日期：_年_月_日A 机构基本情况A1 机构建设类型: 1、新建 时间：_年2、扩建 时间：_年3、改建 时间：_年A2 机构目前所在位置： 1、主城区 2、近郊区 3、远郊区 A3 机构总占地面积： _平方米A4 机构总建筑面积：_平方米A5 机构总床位数：_床A6 机构内是否同时设置有流浪未成年人保护中心（或相关场所） 1、否 2、是，未成年人保护中心建筑面积：_平方米；未成年人床位数：_床A7 机构人员数在编人员：_人聘用人员（公益岗、临时工等）：_人A8 2012年全年总救助量为（不含未成年人，不含未入站的街头救助人员）：_人次A8-1 其中女受助人：_人次A8-2 其中残障受助人：_人次A8-3 其中智障受助人：_人次A8-4 其中由辖区外其他救助站转入受助人：_人次A8-5 其中月最大救助量为：_人次A8-6 其中日最大在站受助人数为：_人A8-7 其中受助者平均滞站时间为：a、普通受助者平均滞站时间为：b、特殊受助者（智障、精神病患者等）平均滞站时间为（不含站外代养机构）：_天_天_天A8-8 其中非国家规定的救助对象：_人次A9 近五年成年人总救助量统计（不含未入站的街头救助人员）2007年2008年2009年2010年2011年2012年救助人次A10 近五年未成年人总救助量统计2007年2008年2009年2010年2011年2012年救助人次A11 对未来五年内救助量的预测（不含未成年人）：1、有较大增长（10%以上）；2、略有增长（3%-10%）；3、基本持平（上下3%内浮动）；4、略有下降（3%-10%）； 5、有较大下降（10%以上）A12 2012年本救助管理站所辖地区总人口多少？_万人A13 2012年本救助管理站所辖地区流动人口多少？_万人B 接待用房基本情况 B1 接待用房（含大厅）总使用面积有多大？ _平方米B2 该接待用房是否与流浪未成年人保护中心共用1、是 2、否B3现有接待区是否有下列用房，若有，请在内划，并注明使用面积及使用情况功能室使用面积（m2）面积使用情况1 接待厅（含查询、登记） 1、偏小、 2、适中、 3、偏大2 安保室（含警务室） 1、偏小、 2、适中、 3、偏大3 物品保管室 1、偏小、 2、适中、 3、偏大4 值班室 1、偏小、 2、适中、 3、偏大5 入站消毒室 1、偏小、 2、适中、 3、偏大6 入站观察室 1、偏小、 2、适中、 3、偏大7 其他（请注明）C 生活用房基本情况（不含未成年人）C1 生活用房总使用面积有多大？_平方米C2 居室现状及使用情况：是否有下列居室，若有，请在内划，并注明使用面积及使用情况各类居室使用面积（m2）床位数（床）间数（间）房间内是否有卫生间1 男受助人员宿舍 1、是2、否2 女受助人员宿舍 1、是2、否3 残障受助者宿舍 1、是2、否4 智障受助者宿舍 1、是2、否5 特殊人员宿舍 1、是2、否6 母婴室 1、是2、否7 其他（请注明）C3 您认为受助人员人均床位（居室）面积多大比较合适？ _平方米C3-1 您认为受助人员每个宿舍多少张床位比较合适？_张C4 其他配套生活用房：是否有下列用房，若有，请在内划，并注明使用面积及使用情况功能室使用面积（m2）间数（间）面积使用情况1 公共卫生间 1、偏小 2、适中3、偏大2 公共洗漱间 1、偏小 2、适中 3、偏大3 公共浴室 1、偏小 2、适中 3、偏大4 受助人员餐厅 1、偏小 2、适中 3、偏大5 理发室 1、偏小 2、适中 3、偏大6 男区值班室 1、偏小 2、适中 3、偏大7 女区值班室 1、偏小 2、适中 3、偏大8 休息室 1、偏小 2、适中 3、偏大9 储藏室 1、偏小 2、适中 3、偏大10 其他（请注明）1、偏小 2、适中 3、偏大D 活动用房基本情况D1 活动用房总使用面积有多大？_平方米D2 现有活动区是否有下列用房，若有，请在内划，并注明使用面积及使用情况功能室使用面积（m2）面积使用情况是否与未成年人共用是否可以与未成年人共用1 活动室 1、偏小 2、适中 3、偏大1、是 2、否1、是 2、否2 图书室 1、偏小 2、适中 3、偏大1、是 2、否1、是 2、否3 体育健身室 1、偏小 2、适中 3、偏大1、是 2、否1、是 2、否4 社会工作室 1、偏小 2、适中 3、偏大1、是 2、否1、是 2、否5 心理辅导室 1、偏小 2、适中 3、偏大1、是 2、否1、是 2、否6 多功能室 1、偏小 2、适中 3、偏大1、是 2、否1、是 2、否6 其他（请注明）E 医疗用房基本情况E1 医疗区用房总使用面积有多大？ _平方米E2 该医疗区用房是否与流浪未成年人保护中心共用1、是 2、否E3 是否有专职医护人员及人数： 医生 _人、护士 _人E4 现有医疗区是否有下列用房，若有，请在内划，并注明使用面积及使用情况功能室使用面积（m2）是否需要设立面积使用情况1.医务室（含医护办公）1、是 2、否1、偏小 2、适中3、偏大2 诊疗室 1、是 2、否1、偏小 2、适中3、偏大3 康复室（病房） 1、是 2、否1、偏小 2、适中 3、偏大4 观察隔离室 1、是 2、否1、偏小 2、适中 3、偏大5 药房 1、是 2、否1、偏小 2、适中 3、偏大6 处置室 1、是 2、否1、偏小 2、适中 3、偏大7 其他（请注明）F 办公管理用房基本情况F1办公管理区用房总使用面积有多大？_平方米F2 现有办公管理区是否有下列用房，若有，请在内划，并注明使用面积及使用情况功能室使用面积（m2）面积使用情况1 站领导办公室 1、偏小 2、适中3、偏大2 办公室 1、偏小 2、适中3、偏大3 会议室 1、偏小 2、适中 3、偏大4 档案室 1、偏小 2、适中 3、偏大5 值班室 1、偏小 2、适中 3、偏大6 文印室 1、偏小 2、适中 3、偏大7 监控室 1、偏小 2、适中 3、偏大8其他（请注明）G 工作人员生活用房基本情况G1 工作人员生活用房总使用面积有多大？ _平方米G2 现有工作人员生活区是否有下列用房，若有，请在内划，并注明使用面积及使用情况功能室使用面积（m2）面积使用情况1 工作人员餐厅 1、偏小 2、适中3、偏大2 来站人员临时宿舍 1、偏小 2、适中 3、偏大3 活动室 1、偏小 2、适中 3、偏大4 其他（请注明）H 附属用房基本情况H1附属用房总使用面积有多大？_平方米H2现是否有下列附属用房，若有，请在内划，并注明使用面积及使用情况功能室使用面积（m2）面积使用情况1 库房 1、偏小 2、适中3、偏大2车库 1、偏小 2、适中 3、偏大3 配电房 1、偏小 2、适中 3、偏大4洗衣房 1、偏小 2、适中 3、偏大5厨房 1、偏小 2、适中 3、偏大6 其他（请注明）I 室外场地基本情况I1 是否有下列室外场地，若有，请在内划，并注明使用面积及使用情况室外场地使用面积（m2）面积使用情况是否与未成年人共用是否男女共用1 室外活动场地 1、偏小 2、适中3、偏大1是 2否1是 2否2 其他（请注明）I3 对残障、智障等特殊人员是否需