医疗机构血液透析室管理规范.ppt

医疗机构血液透析室监督检查 哈尔滨市卫生监督所刘亚芬2015年5月 目录 一 感染预防与控制要求二 布局分区原则要求三 消毒隔离要求四 感染监测五 评估检查 一 感染预防与控制要求 血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作 建立并落实相关规章制度和工作规范 应当制定并落实对血液透析室工作人员的培训计划 降低发生医院感染的风险 一 感染预防与控制要求 应当加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作 提供必要的防护用品 定期进行健康检查 必要时 进行免疫接种 二 血液透析室的结构布局 血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则 做到布局合理 分区明确 标识清楚 洁污分开的基本要求 二 血液透析室的结构布局 血液透析室应当分为辅助区域和工作区域 辅助区域 包括工作人员更衣室 办公室等 工作区域 包括候诊区 接诊区 透析治疗区 治疗室 水处理间 储存室 污物处理区 开展透析器复用的 应当设置复用间 有条件应设置专用手术室 更衣室 接诊室 独立卫生间等 二 血液透析室的结构布局 三区划分 清洁区 医护人员办公室和生活区 水处理间 配液间 清洁库房 半清洁区 透析准备室 治疗室 污染区 透析治疗区 室 候诊室 污物处理室等 清洁区 污染区及其通道必须分开 三 消毒隔离要求 一 血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区 配备专门治疗用品和相对固定的工作人员 用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗 乙肝 丙肝 梅毒及艾滋病病毒感染患者必须分区 分机进行隔离透析 并配备专门的透析操作用品车 三 消毒隔离要求 二 血液透析室的工作区域应当达到以下要求 1 应当达到III类环境的要求 具备空气消毒装置 空调等 每日进行有效的空气消毒 有消毒记录 2 患者使用的床单 被套 枕套等物品应当一人一用一更换 3 患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区 三 消毒隔离要求 三 应当严格执行医疗器械 器具的消毒工作技术规范 并达到以下要求 1 凡进入患者组织 无菌器官的医疗器械 器具和物品必须达到灭菌水平 2 接触患者皮肤 粘膜的医疗器械 器具和物品必须达到消毒水平 3 各种用于注射 穿刺 采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌 三 消毒隔离要求 四 医务人员进入透析治疗区应当穿工作服 换工作鞋 在诊疗过程中应当实施标准预防 并严格执行手卫生规范和无菌操作技术 三 消毒隔离要求 五 每次透析结束后 应当对透析单元内透析机等设备设施表面 物品表面进行擦拭消毒 对透析机进行有效的水路消毒 对透析单元地面进行清洁 地面有血液 体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭 有消毒记录 四 感染监测 血液透析室应当建立医院感染控制监测制度 开展环境卫生学监测 透析液和透析用水监测 感染病例监测等 发现问题时 应当及时分析原因并进行改进 存在严重隐患时 应当立即停止透析工作并进行整改 一 环境卫生学监测 对透析室空气 物体表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测 保留原始记录 建立登记表 二 透析患者传染病病原微生物监测 对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝 丙肝 梅毒及艾滋病感染的相关检查 保留原始记录 登记患者检查结果 对长期透析的患者应该每6月检查乙肝 丙肝病毒标志物1次 保留原始记录并登记 三 医务人员感染监测 对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测 对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗 四 透析用水的监测 依据YY0572 2005 透析和相关治疗用水 透析用水细菌培养应每月1次 细菌总数应不得超过100cfu ml 透析用水采样要求 取无菌试管在透析用水进入透析机的位置进行采样 立即无菌封样 试样应在收集后30分钟内进行化验 或立即放在1 5摄氏度下储存24小时内化验 每台透析机每年至少检测1次 四 透析用水的检测 透析用水内毒素检测至少每3个月1次 在水处理输出端的细菌内毒素不超过1EU ml 在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素不应超过5EU ml 每台透析机每年至少检测1次 化学污染物检测至少每年测定1次 软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次 五 透析液的检测 透析液细菌培养应每月1次 细菌总数 200cfu ml 透析液内毒素含量检测至少每3个月1次 内毒素不能超过2EU ml 六 管路中消毒液残留量监测 水路中消毒剂的最大残留浓度 福尔马林 5mg L 过氧乙酸 1mg L Renalin 3mg L 戊二醛 1 3mg L 黑龙江省规范 甲醛 10mg L 过氧乙酸 1mg L游离氯 0 5mg L 五 检查评估 地方各级卫生行政部门