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第八章下肢 要求 1 梨状肌上孔 梨状肌下孔 坐骨小孔的结构及排列关系 掌握坐骨神经的行径 分支和分布范围 2 掌握腹股沟浅淋巴结的分群 位置 收集范围及淋巴回流 掌握大隐静脉的行径 属支以及隐静脉裂孔的形态位置 3 掌握股三角内股动脉及其分支 股静脉及其属支以及股神经的局部关系 4 掌握股管的局部位置 股环的境界及临床意义 5 掌握收肌管的组成 位置及内容物 股动脉 股静脉 股内侧肌支 隐神经 膝降动脉 6 了解支配股内侧肌群的闭孔神经的行径及分支分布范围 7 了解小腿前群 外侧群肌肉及支配这些肌肉的血管和神经 8 以腓骨小头为标志 掌握腓总神经的局部位置 9 掌握胫前动脉和腓深神经的行径 10 掌握腓浅神经的行径 第一节概述 下肢可分为臀 股 膝 小腿 踝 和足部六个区域 体表标志 1 股前部 髂前上棘 耻骨联合上缘 耻骨结节 2 膝部 髌骨 髌韧带 胫骨粗隆 股骨内 外侧髁小腿部 胫骨 腓骨 内外踝胫骨内 外侧髁 腓骨小头 收肌结节 胫骨前缘 足内 外踝 Nelaton线 侧卧 髋关节屈90 120度 自坐骨结节至髂前上棘的连线称为Nelaton线 正常时该线恰通过股骨大转子尖 当髋关节脱位或股骨颈折时 大转子尖可移位于此线上方 第二节臀区一 境界二 浅层结构1 皮肤 厚 富含皮脂腺和汗腺 2 浅筋膜 发达 个体差异大 近髂嵴和臀下部形成厚的脂肪垫 中部较薄 长期卧床易形成褥疮 1 臀上皮神经 第1 3腰神经后支的外侧支组成 2 臀下皮神经 发自股后皮神经 3 臀内侧皮神经 第1 3骶神经后支的外侧支 三 深层结构1 深筋膜 臀筋膜2 臀肌1 臀大肌 阔筋膜张肌臀大肌与坐骨结节之间 臀大肌坐骨囊臀大肌外下方的腱膜与大转子之间 臀大肌转子囊2 臀中肌 梨状肌 上孖肌 闭孔内肌腱 下孖肌和股方肌 3 臀小肌 闭孔外肌 3 梨状肌上下孔及其穿行结构 1 梨状肌上孔 自外侧向内侧依次是 臀上神经 臀上动脉和臀上静脉 2 梨状肌下孔 自外侧向内侧依次是 坐骨神经 股后皮神经 臀下神经 臀下动脉 臀下静脉 阴部内静脉 阴部内动脉和阴部神经 3 坐骨神经与梨状肌的关系 4 穿经坐骨小孔的结构自外侧向内侧依次是 阴部内动脉 阴部内静脉 阴部神经 Relationshipofsciaticn tothepiriformis 髋关节韧带髋关节动脉网 髋关节的韧带及髋关节动脉网 要点 1试述坐骨神经的体表投影 2试述腘窝的境界及内容的排列顺序 3试述小腿后筋膜鞘的构成及其内容 4试述踝管的构成及内容的前后排列顺序 5试述胫后动脉 腓动脉的起止和行程 6 试述股部前骨筋膜鞘的内容 7 试述肌腔隙的境界和内容 8 试述小腿前筋膜鞘的构成及其内容 9 试述血管腔隙的境界和内容 10 试述股鞘的构成和内容 11 试述股管和股环的构成及其临床意义 12 试述收肌管的位置 境界及内容的前后排列顺序 13 试述胫前动脉的起止和行程 第三节股部 浅层结构1 皮肤薄厚不均 内侧较薄而柔软 外侧较厚 2 浅筋膜 浅筋膜近腹股沟处分为两层 浅层为脂肪层 与腹前下壁的脂肪层 Camper筋膜 相续 深层为膜性层 与腹前下壁的膜性层 Scarpa筋膜 相续 膜性层在腹股沟韧带下方约1cm处于股部深筋膜 阔筋膜 相融合 1 浅动脉 旋髂浅动脉 腹壁浅动脉 阴部外动脉 股外侧动脉 2 浅静脉 大隐静脉及其5条属支旋髂浅静脉 腹壁浅静脉 阴部外静脉 股外侧浅静脉 股内侧浅静脉 3 浅皮神经 股外侧皮神经 来自腰丛股神经前皮支 来自股神经股神经内侧皮支 来自股神经 4 浅淋巴结 上群 近侧群 斜群 2 6个淋巴结 位于腹股沟韧带的下方 又可分为内 外侧两组下群 远侧群 纵群 2 7个淋巴结 沿大隐静脉末段纵行排列又可分为内 外侧两组 腹股沟浅淋巴结 输出管注入腹股沟深淋巴结或髂外淋巴结 二 深层结构1 深筋膜 大腿的深筋膜称阔筋膜或大腿固有筋膜 上方附于腹股沟韧带及髂嵴 与臀筋膜和会阴筋膜相续 下方与小腿筋膜 腘筋膜相续 阔筋膜坚韧致密 在大腿外侧份增厚 形成髂胫束 1 髂胫束 后缘与臀大肌肌间相续 下端附与胫骨外侧髁 腓骨头和膝关节囊下部 上份分为两层 包裹阔筋膜张肌 临床上常用髂胫束作为体壁缺损 薄弱部位和膝关节交叉韧带修补重建的材料 Deepfascia fascialata阔筋膜Iliotibialtract髂胫束Saphenoushiatus隐静脉裂孔falciformmargin镰状缘cribriformfascia筛筋膜 2 隐静脉裂孔 为腹股沟韧带中 内1 3交点下方约1横指处阔筋膜的卵圆形薄弱区 表面覆盖一层疏松结缔组织称筛筋膜 外筛板 有大隐静脉及其属支进入 2 前 内侧骨筋膜鞘阔筋膜向大腿深部发出股内侧 股外侧和股后3个肌间隔 附着于股骨粗线 与骨膜及阔筋膜共同形成3个股筋膜鞘 分别容纳相应的肌肉 血管 神经 3 肌腔隙和血管腔隙 腹股沟韧带与髋骨间被髂耻弓分隔为内侧部的血管腔隙和外侧部的肌腔隙 1 肌腔隙 前界 腹股沟韧带外侧部 后外界 髂骨 内侧界 髂耻弓 内容 髂腰肌 股神经和股外侧皮神经 Lacunamusculorum肌腔隙Boundedbylateralportionofinguinalligamentanteriorly iliumposterolaterally iliopectinalarchmediallyContents iliopsoas femoraln andlateralfemoralcutaneousn 2 血管腔隙 前界 腹股沟韧带内侧部 后内界 耻骨肌筋膜及耻骨梳韧带 内侧界 腔隙韧带 后外界 髂耻弓 内容 股鞘 股 动静脉 生殖股神经和淋巴管 Lacunavasorum血管腔隙 Boundedbymedialportionofinguinalligamentanteriorly pectinealligamentposteromedially lacunarligamentmedially andiliopectinalarchposterolaterallyContents femoralsheath femorala andv genitalbranchofgenitofemoraln andlymphaticvessels femoralring 4 股三角 1 境界 上界 腹股沟韧带外侧界 缝匠肌内测缘内侧界 长收肌外侧缘前壁 阔筋膜后壁凹陷 髂腰肌 耻骨肌及其筋膜 或长收肌及其筋膜 2 内容有股鞘 股管 股动脉 股静脉 股神经 腹股沟深淋巴结 淋巴管及脂肪组织 Femoraltriangle 股鞘 为腹横筋膜和髂筋膜向下延续包绕股动 静脉上部形成的筋膜鞘 股鞘内有两条纵行的纤维隔 将股鞘腔分为三部分 外侧部容纳股动脉 中间部容纳股静脉 内侧部为股管 Femoralsheath 股管 位于股鞘的内侧份 长约1 1cm 前界 腹股沟韧带及镰缘上角和筛筋膜后界 耻骨梳韧带 耻骨肌及其筋膜内侧界 腔隙韧带及股鞘内侧壁外侧界 股静脉内侧的纤维隔股管的上口为股环 由腹股沟韧带 腔隙韧带 耻骨梳韧带 股静脉内侧的纤维隔围成 Femoralhernia 股环上面覆盖一薄层疏松的结缔组织 为股环隔或内筛板 股环隔上面衬有腹膜 成一小凹 为股凹 股动脉 经股鞘进入股三角 穿收肌腱裂孔移行为腘动脉 发出 腹壁下动脉 旋髂浅动脉 阴部外动脉及股深动脉 股静脉 与股动脉伴行 腹股沟深淋巴结 位于股静脉上部及股管附近 有3 4个 收纳下肢的神淋巴 会阴的淋巴以及腹股沟浅淋巴结下群的输出管 其输出管注入髂外淋巴结 Thedeepinguinallymphnodes 股神经 起于腰丛 经肌腔隙进入股三角 其末支为隐神经 在股动脉前面进入收肌管 5 收肌管 Hunter管 前壁 大收肌腱板外侧壁 股内侧肌后壁 长收肌 大收肌 收肌管的上口接股三角 下口为收肌腱裂孔 管内由前向后通过 隐神经 股动脉 股静以及周围淋巴管 在下段 由股动脉发出膝降动脉 膝最上动脉 再分为关节支和隐支 隐支与隐神经伴行 6 闭孔血管神经束闭孔动脉沿盆侧壁与同名静脉和神经伴行 二 股后区 一 浅层结构皮肤薄 浅筋膜较厚 有股后皮神经分布 Cutaneousnerves Medialclunealn 二 深层结构1 后骨筋膜鞘 由阔筋膜后份 股外侧肌间隔 股后肌间隔与股骨粗线处的骨膜共同围成 鞘内有股后群肌和坐骨神经等 2 坐骨神经 起于骶丛 多数以单干形式由梨状肌下孔出盆腔 在臀大肌深面 股方肌浅面 经坐骨结节与大转子之间至股后区 沿股二头肌长头与大收肌之间下行 近腘窝上角处即分为胫神经和腓总神经二终支 坐骨神经外侧无分支 故为手术安全侧 第四节膝部一 膝前区 一 浅层结构皮肤薄松弛 皮下脂肪少 易移动 皮肤与髌韧带之间有髌前皮下囊 浅筋膜内 有股外侧皮神经 股中间皮神经 股内侧皮神经 隐神经的髌下支 腓肠外侧皮神经末梢分布 大隐静脉的属支及与小隐静脉的交通支 二 深层结构 深筋膜与深面的肌腱相融合 股四头肌腱附着于髌骨底及两侧 继而向下延伸为髌韧带附着于胫骨粗隆 在髌骨两侧 股四头肌腱与阔筋膜一起形成髌支持带 股四头肌腱与股骨之间 有髌上囊 二 膝后区 主要为腘窝 屈膝时 深筋膜松弛 腘窝界限明显 腘窝呈菱形的深窝 一 浅层结构皮肤薄 易移动 浅筋膜疏松 有股后皮神经 隐神经及腓肠外侧皮神经分布 小隐静脉穿深筋膜上行至腘窝 汇入腘静脉 并由腘浅淋巴结分布 二 深层结构 1 腘窝的境界 上外侧界 股二头肌 上内侧界是 半腱肌和半膜肌 下内侧界 下外侧界分别 为腓肠肌的内外侧头 腘窝顶为国筋膜 厚而坚韧 腘窝的底自上而下为股骨腘面 膝关节囊后部及腘斜韧带 腘肌及其筋膜 2 腘窝的内容 在腘窝内由浅入深依次排列着胫神经 腘静脉 腘动脉及腘窝上外缘的腓总神经 血管周围有腘深淋巴结 上述结构周围还有滑液囊及脂肪组织 1 胫神经 为坐骨神经在腘窝上角处的粗大分支 位置最浅 发出腓肠内侧皮神经分布于小腿皮肤 2 腓总神经 为坐骨神经在腘窝上角处的另一支分支 发出腓肠外侧皮神经分布于小腿皮肤 至腓骨头后方并绕过腓骨颈 向前穿腓骨长肌起始部 即分为腓浅神经和腓深神经 3 腘动脉 位置较深 垂直下行达腘肌下缘 分为胫前动脉和胫后动脉 尚发出条关节支 参与膝关节动脉网 膝上内侧动脉膝下内侧动脉膝中动脉膝下外侧动脉膝下内侧动脉 4 腘静脉 与腘动脉伴行 5 腘深淋巴结 位于血管的周围 约4 5个 Poplitealartery 三 膝关节韧带及膝关节动脉网 第五节小腿部一 小腿前外侧区 一 浅层结构1 皮肤 移动性小 血液供应差 2 浅筋膜 疏松含少量脂肪 弹性差 内有浅的血管和神经 大隐静脉的属支 隐神经及腓浅神经分布 Frontoftheleg Superficialveinsgreatsaphenousvein CutaneousnervesTheuppertwo thirdsofthefrontofthelegissuplliedbythesaphenousnerve L3 4 medially andthelateralcutaneousnerveofthecalflaterally Thelowerthirdissuppliedbythesuperficialperonealandsaphenousnerves 二 深层结构DeepfasciaThedeepfasciaofthelegisverystrong Superiorextensorretinaculum伸肌上支持带Inferiorextensorretinaculum伸肌下支持带 深筋膜致密 与小腿前 后肌间隔 骨间膜及胫骨 腓骨共同构成小腿外侧骨筋膜鞘和小腿前骨筋膜鞘 肌肉 前群 1 胫骨前肌 2 指长伸肌 3 拇长伸肌外侧群 1 腓骨长肌 2 腓骨短肌 1 小腿前骨筋膜鞘 包括小腿前群肌 胫前动 静脉及腓深神经 1 胫前动脉 起于腘动脉 经胫骨后及及骨间膜的上缘进入小腿前区 至伸肌支持带下缘延续为足背动脉 2 胫前静脉 有两支 与同名动脉伴行 3 腓深神经 穿腓骨长肌起始部及前肌间隔进入小腿前骨筋膜鞘 与胫前血管伴行 AnteriortibialarteryTheanteriortibialveins Deepperonealnerve 2 小腿外侧骨筋膜鞘 有腓骨长肌 腓骨短肌和腓浅神经 腓浅神经 下行于腓骨长 短肌之间在小腿中 下1 3交界处 经腓骨长肌前缘穿深筋膜浅出 分布于小腿外侧及足背的皮肤 二 小腿后面 一 浅层结构1 皮肤 质地良好 血供丰富 适合较大面积的游离皮瓣移植 2 浅筋膜 较薄 内有浅的血管和神经 1 小隐静脉 起自足背静脉弓的外侧份 经足背外侧缘绕外踝后方上行至小腿后区 在小腿下部的中线上与腓肠神经伴行 最后汇入腘静脉 2 腓肠神经 位于小腿下1 3段 多数由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的腓神经交通支合成 终末支经踝后方至足背 成为足背外侧皮神经 Thebackoftheleg FindthesmallsaphenousveinFindtheSuralnerveandPeronealcommunicatingnerve 二 深层结构深筋膜致密 与小腿后肌间隔 骨间膜及胫骨 腓骨共同构成小腿后骨筋膜鞘 肌肉 小腿后骨筋膜鞘借小腿后筋膜分为深浅两部 浅部容纳小腿三头肌 深部容纳小腿后群肌深层和小腿后血管神经束 在内踝上方 趾长屈肌腱越过胫骨后肌腱的前面斜向其外侧 二者形成 腱交叉 1 后骨筋膜鞘 2 血管神经束 1 胫后动脉 穿比目鱼肌腱弓深面 沿小腿后区浅 深两层肌之间下行 主干经踝后方进入足底 发出腓动脉经腓骨后肌浅面斜行 2 胫后静脉 有两支 与同名动脉伴行 3 胫神经 为坐骨神经本干的直接延续 与胫后血管伴行 第六节踝与足部 一 踝前区与足背 一 浅层结构1 足背静脉弓 足背静脉弓 或网 每个趾的内 外侧各有一条趾背静脉 向后行至足背互相吻合形成足背静脉弓 或网 其内侧端移行为大隐静脉 外侧端移行为小隐静脉 大 小隐静脉 2 皮神经 1 隐神经 足内侧缘的皮肤 2 腓浅神经足背内侧皮神经分布于足背的内侧部 拇趾内侧缘及第2 3趾相对缘的皮肤 足背中间皮神经分布于足背中部和第3 5趾相对缘的皮肤 3 腓深神经发自腓总神经 于第1 2跖骨间穿出深筋膜 分布于第1 2趾相对缘的皮肤 4 足背外侧皮神经是腓肠神经的终支 经外踝后方转至足背外侧 分布于足背和小趾外侧缘的皮肤 二 深层结构1 伸肌上支持带 小腿横韧带 在小腿下端的前面 附着于胫骨前嵴和腓骨下端之间 由小腿筋膜横行纤维增厚构成 宽约2 5厘米 其上 下界限不明显 2 伸肌下支持带 小腿十字韧带 位于伸肌上支持带的远侧 在踝关节的前面呈 Y 型 外侧端附于跟骨前部 内侧端分为上 下两支 上支附着于内踝 下支附着于第1楔骨 此韧带向深面发出纤维隔连于跗骨 形成三个骨纤维管 内侧管容纳胫骨前肌腱 中间管有拇长伸肌腱 足背动 静脉和腓深神经通过 外侧管容纳趾长伸肌腱和第3腓骨肌腱 以上诸肌腱经支持带深面时均有腱鞘包绕 3 足背动脉 于伸肌上支持带下缘续于胫前动脉 在踝关节前方行于姆长肌腱和趾长肌腱之间 位置表浅 其搏动易于触摸 主干继续沿着拇指伸肌内侧缘和深面前行 沿途发跗外侧动脉 行向足背外侧 跗内测动脉1 3支 行于足背内侧及足底 弓状动脉 向足背外侧弓弯行 与跗外侧动脉吻合 并发3支跖背动脉 足底深支 穿第一跖骨间隙至足底与足底动脉吻合 第一跖背动脉 为足背动脉主干的终末 分布于趾和第2趾背面内侧 4 腓深神经多位于足背动脉内侧 经伸肌下支持带深面 分为内 外两终支 内侧支向远侧经第1骨间背侧肌表面 主要分布于第1 2趾相对面的背侧皮肤 外分布于足背肌 跗跖关节及跖趾关节 5 足背筋膜间隙 足背深筋膜分两层 浅层为伸肌下支持带的延续 分别附着于足内 外侧缘 深层紧贴骨间背侧肌及跖骨骨膜 两层间为足背筋膜间隙 容纳趾长伸肌腱及其腱鞘 趾短伸肌 足背血管 腓深神经 长伸肌腱及腱鞘 二 踝后区 一 浅层结构 二 深层结构1 踝管 踝后区深筋膜在内踝和跟结节内侧面之间的部分增厚 形成屈肌支持带 又称分裂韧带 此韧带与跟骨内侧面和内踝之间围成的供肌腱 神经和血管通过的通道叫做踝管 分裂韧带向深面发出3个纤维隔 将踝管分成4个管道 其内通过的结构由前向后依次为 胫骨后肌腱 趾长屈肌腱 胫后动 静脉和胫神经 长屈肌腱 景致动人么 踝管是小腿后区与足底间的一个重要通道 故小腿和足底的感染可互相蔓延 踝管狭窄时 其内容物可受压迫 产生 踝管综合征 MalleolarcanalFormedbymidialsurfaceofcalcaneus flexorretinaculumandmedialmalleolusStructurespassingMalleolarcanalTibialisposteriorFlexordigitirumlongusPosteriortibiala v andn Flexorhallucislongus 2 腓骨肌上下支持带 为外踝后外侧的深筋膜增厚而成 依其附着部位可分为 1 腓骨肌上支持带附着于外踝与跟骨外侧面之间 约束腓骨长 短肌腱于外踝后方 2 腓骨肌下支持带附着于跟骨前外侧部与伸肌下支持带外侧端之间 并与伸肌下支持带相续 将腓骨长 短肌约束于跟骨外侧面 3 踝关节的韧带 胫侧副韧带为一三角形韧带 又名三角韧带 起自内踝 呈扇形向下止于距 跟 舟三骨 由后向前可分为四部 距胫后韧带 跟胫韧带 胫舟韧带和位于其内侧的距胫前韧带 三角韧带主要限制足的背屈 腓侧副韧带位于关节的外侧 由从前往后排列有距腓前 跟腓 距腓后三条独立的韧带组成 连结于外踝与距 跟骨之间 距腓后韧带可防止小腿骨向前脱位 当足过度跖屈内翻时 易损伤距腓前韧带及跟腓韧带 三 足底 一 浅层结构浅筋膜较厚 富含脂肪组织 其中有致密结缔组织将皮肤与足底腱膜紧密相连 二 深层结构1 足底腱膜 足底深筋膜可分为浅 深二层 浅层又分为内 中 外三部分 内侧部较薄 覆盖于拇展肌和拇短屈肌表面 外侧部稍厚 覆盖于小趾侧肌肉的表面 中间部最厚 称为足底腱膜 深层为骨间跖侧筋膜 足底骨筋膜鞘 足底腱膜呈三角形 在足底的两侧发出两个筋膜隔 分别止于第1和第5跖骨 在足底形成3个骨筋膜鞘 内侧骨筋膜鞘 容纳 展肌 短屈肌 长屈肌腱及血管神经等 中间骨筋膜鞘 容纳趾短屈肌 足底方肌 收肌 趾长屈肌腱 蚓状肌 足底动脉弓及其分支 足底外侧神经及其分支等 外侧骨筋膜鞘 容纳小指展肌 小指短屈肌及血管神经等 2 足底的血管和神经足底内侧动脉 与同名静脉伴行 行于拇展肌与趾屈肌之间 至拇趾的内侧缘 沿途分支供养足底内侧的肌肉 关节与皮肤 足底外侧动脉 与同名静脉伴行 在趾短屈肌与足底方肌之间斜向前外方 至第一趾骨间隙处 与足背动脉的足底深支吻合构成足底弓 由足底弓向前方发出4支跖底总动脉行于跖骨间隙 分布于各趾的相对缘 足底内侧神经 与同名动脉伴行 肌支支配拇屈肌 拇短展肌 趾短屈肌及第1 2蚓状肌 皮支支配足底内侧半和拇趾至第4趾的相对缘及第4趾的内侧面的皮肤 足底外侧神经 伴同名动脉走行 肌支支配足底方肌