检验结果于临床ppt课件.ppt

1 医学检验结果与临床 2 检验结果的准确性 与医护人员有关与病人自身情况有关与有关检验人员 3 与医护人员有关 是否认真负责是否了解检测前的影响因素采集标本方法是否正确标本送检是否及时 4 病人的自身情况 患者的状态 情绪的波动 冷热的刺激 饮食的习惯种族及家族的不同个体差异 5 检验人员 必须检查样品是否合格必须掌握检测方法和仪器的性能做好室内质量控制懂得分析检验结果正确处理好对检验结果的 抱怨 6 全程质量保证 的重要性 随着现在医学的进步和人类对疾病的认识不断的深入 检验结果对临床疾病的诊断和治疗起着相当重要的作用 关于 全程检验医学质量管理 的概念近年来已在检验界备受重视但在医院管理层临床医生和护士中有的人员对此还比较模糊 在具体实施上存在一定的问题 为了使医学检验结果更符合临床 保证检验结果更准确 预防医疗纠纷的发生 医护人员必须了解实验前就潜在着对实验结果影响的许多因素 因此 我今天针对实验前后影响检验结果准确的因素与大家共同商讨 7 一检验结果的影响因素 包括 分析前分析中分析后 8 分析前误差68 2 分析中误差13 3 分析后误差18 5 9 获得高质量的标本需要控制 患者因素采集方法采血管 注射器标本类型标本的转运离心分析过程 10 关注层面和环节 医生 项目的选择 季节因素 药物和饮食的干扰等 护士 血标本选择 采血方式 标本混匀标本的放置时间等 检验人员 标本运送方式 标本放置时间 离心转数等 患者 标本留取方式 药物和饮食的干扰的提示等 继续教育 建立四种人群受教育的方案 长效的机制等 11 一 分析前要注意的事项 1医生所开的检验申请单是否规范 1 检验项目的选择是否合理 2 使用的检验单是否正确 书写字迹是否清晰可读 3 病人资料是否完整 包括姓名 性别 年龄 病案号 病床号 临床诊断和特殊情况标示等 12 标本采取前的影响因素 1 病人自身的周期性变化 日间变化有些血液成分日间比较大 如葡萄糖耐量试验曲线清晨较午后低 昼夜变化很多指标受昼夜节律性影响 如血钾高值期在14 00 16 00时 低值在23 00 1 00时 血红蛋白高值期在6 00 18 00时 低值在22 00 24 00时间 13 2 生理节律性的改变 上午 下午血清血浆 K 皮质醇 胰岛素尿液 尿量 肌酐上午上午血清 血浆 睾酮血液 Ca Mg中午 上午尿液 K Na 14 3 季节性影响 春季 血清 血浆 AST TG ALT GLU 甲状腺激素 尿素夏季 血清 血浆 LD 肌酐 尿酸 ALT 白蛋白 尿素秋季 血清 血浆 白蛋白 CA GLU 尿素 AST TG冬季 血清 血浆 ALT CA 肌酐 LD 尿酸 15 2标本采取前的影响因素 2 饮食影响 一次标准餐后 TG增加50 AST增加20 胆红素 无机磷和糖增加15 ALT和钾增加10 尿酸 总蛋白 白蛋白 尿素 钙和胆固醇增加5 左右 饮食结构的不同 对上述指标的影响也是不同的 16 3 运动的影响 适量运动 GLU Cre UA AST LD CK UREA PH pco2 TC TG剧烈运动 糖蛋白 转铁蛋白 ALT 醛固酮 Cre urea ALB 胆红素 Fe LD K Na 总血脂尿液 PH 游离皮质醇 儿茶酚胺 17 4 体位的影响 直立位时血浆总量比卧位约减少12 5 使用止血带时间的影响 有文献报道 使用止血带小于1分钟血样各项检验结果指标无明显改变 扎脉3分钟后 胆红素 胆固醇 转氨酶均会增加5倍以上 因此在抽血时 应在针穿刺入血管后立即放松止血带 18 6 采血部位 7 使用某些药物的影响 咖啡因能使血糖升高 吗啡能使胰岛素 去甲肾上腺素 神经紧张素 胰多肽降低 而抗癌药物可导致WBC降低 8 烟酒对结果的影响 9 其他因素的影响 如高热 术后 年龄 性别 经期 妊娠期对许多检验结果有着不同程度的改变 19 二 各种标本的采集 送检与存储 1血液分析标本的采集 1 采血的器材选用 2 应静脉采血 除婴幼儿或特殊患者 3 采血量 4 抗凝剂的选择与浓度比例 5 放置时间的影响 6 血液采集后应立即送检 20 2临床生化检验标本的采集 1 标本的采集患者必须空腹 2 及时送检 3 血样存储 4 血样处理 21 3临床免疫检测标本的采集 1 可用做免疫试验的标本很广 体液 分泌液 和排泄物 一般使用血清 2 标本采集时应尽量避免溶血 3 建议尽量不使用抗凝血 4 标本保存 5 尽量避免标本间的污染 所以尽量单独采取 22 常用彩色真空抗凝血容器用途 23 4临床尿液标本的采集 1 收集晨尿或二次晨尿 2 及时送检 3 容器强调清洁 干燥 4 保存与防腐 5 尿液标本处理 24 5粪便标本的收集 1 标本应留取清洁的便盆内 不应混入尿液和水 并应提取异常粪便 放置清洁便盒内 立即送检 2 检验痢疾粪便时 应挑脓血及粘液部分检查 欲检阿米巴时 应留取新鲜粪便立即送检 检查隐血时 应酌情叮嘱病人素食3天后 留取粪便进行检测 25 二检验结果的分析 一 检验结果的联合应用 26 二 生化组合结果的解释 TM的联合检测肝功能肾功能糖尿病心肌标志物 心肌酶谱 血脂全套 27 1肝功能 1 组合项目 TPALBALGA GTBILDBTLBILIALTASTAST ALTALPGGTCHETBA 28 1 A G比值临床意义 能反映肝细胞损伤程度当肝功能受损时 血浆胶体渗透压可因白蛋白的合成不足而降低 同时球蛋白浓度 尤其是r 球蛋白 因抗病原抗体及反应性增高 导致血浆白蛋白与球蛋白比值降低 在重症肝炎及急性黄色肝萎缩 可见a 及r球蛋白降低 29 2 胆色素如何判断黄疸程度及类型 1 判断黄疸程度 TB19 0 34 2umol L为阴性黄疸 34 2 170umol L为轻度黄疸170 340umol L为中度黄疸 大于340umol L为重度黄疸 2 黄疸的类型 溶血性黄疸一般TB小于85umol L直 总小于20 肝细胞性一般小于200umol L直 总大于5 阻塞性黄疸一般大于340umol L 直 总大于60 30 3 胆红素检测的临床意义 1胆红素均增高 常见于肝细胞性黄疸如急性黄疸性肝炎 重症肝炎 慢性活动性肝炎肝硬化等 2总胆红素和直接胆红素都增高 见于阻塞性黄疸如胆道结石 胆道梗阻 肝癌 胰腺癌等 3总胆红素和间接胆红素升高 见于溶血性黄疸如血型不合的输血 溶血性贫血 恶性疟疾等 31 4 血清酶活测定 谷丙ALT 各种器官均含有 无特异性 但肝脏含量最多 20 存在肝细胞浆内 80 存在肝线粒体内 肝细胞受损 膜变性时破坏稀释入血液 可反映肝脏受损程度 谷草AST 心脏最多 肝脏次之 临床意义同ALT 碱性磷酸酶 胆管疾病 肝内外胆管阻塞及肝癌 肿瘤骨转移等 主要价值在诊断胆汁淤积和肝内占位 尤其是肿瘤 病变 当ALP大于正常值的2 5倍 而ALT小于正常值的6倍时 则可以表示可能是胆汁淤积性黄疸 反之90 的患者为肝炎 儿童及骨质增生者升高 32 r氨基酰转移酶GGT 肝病时有95 一过性升高 但此酶无特异性 肝原发癌和转移癌升高 肝硬化及酒精肝者 肝硬化病例如GGT ALT大于5 0 很可能为酒精中毒所致 在多数情况下 其变化与ALP的变化一致 GGT的测定 可证实血清中升高的ALP是否为骨原性的 33 胆碱酯酶CHE 肝脏合成代谢的指标 比ALT敏感 脂肪肝 有机磷中毒和重症肝炎时下降明显 CHE低于正常时手术麻醉有危险 胆汁酸TBA 是肝脏分泌到胆汁中含量最多的有机磷 急性肝炎 慢活肝 慢纤肝 肝硬化等 TBA在检查肝细胞损伤时比胆红素更灵敏 其次可作为低活性肝病的鉴别诊断 慢性肝病在肝功能其他指标下正常的情况下 如果胆汁酸测定结果升高 说明肝病处于活动期 34 5 肝胆酶谱分析 一般来说血清酶谱的特异性不高 进行鉴别诊断时 往往需要同时测定几种或多种酶 组成酶谱综合分析 可大大增高其诊断价值 ALT和AST显著升高 GGT和TBA升高 而ALP和CHE正常时 可考虑为急性病毒性肝炎 慢性活动性肝炎 ALT和AST升高 GGT和TBA升高不明显 而ALP和CHE正常时 可考虑为慢性迁延性肝炎 TBA显著增高 GGT和TBA升高 ALT和ALP正常或升高不明显 CHE显著降低 可考虑为为肝硬化 35 GGT和TBA升高明显 ALT AST和ALP正常或升高不明显 而CHE正常 可考虑酒精性和脂肪性肝病 ALP和GGT明显升高 ALT TBA和AST升高 CHE正常 可考虑为良性的胆道疾病 GGT和ALP显著升高 TBA升高 ALT AST正常或升高 CHE正常或降低 可考虑为原发性肝癌 恶性胆道疾病或其他肿瘤已转移 应进一作物理检查 36 6 AST ALT比值临床分析 ALT在体内脏器和组织中分布的次序为 肝 肾 心 肌肉 而AST的分布次序为心 肝 肌肉 肾 因此AST与ALT活性的比值对肝病鉴别诊断有一定的临床价值 病毒性肝炎时ALT升高持续时间较AST长 故急性和慢性肝炎时AST ALT多数情况下小于1 小于0 63 预后良好 大于2 3表示肝炎严重 肝硬化和肝癌时大于1 原发性肝癌大于3 37 2肾功能项目组合检查 1 组合项目 肌酐CRE 尿素UREA 尿酸UA 胱氨酸蛋白酶抑制物 UREA CRE 2 胱氨酸蛋白酶抑制物 几乎完全被肾小球滤过 然后被进曲肾小管从吸收降低 不再进入血循环 因此 测胱氨酸蛋白酶抑制物可代替肌酐清除率 3 UREA CRE比值临床意义 正常情况下比值 15 24 1增高 肾脏疾患如严重肠道出血引起尿素滞留 cre正常 38 充血性心力衰竭 严重水缺失 尿量过少 蛋白质分解增强 UREA CRE比值降低 严重肾小管损害 CRE和UREA测定值在正常范围而比值下降 多见于液体摄取过量低蛋白饮食 CRE和UREA测定值都升高而比值下降 见于肝功能衰竭或近期进行过血液透析或腹腔透析 39 附 肾病的联合检测 肾病联合项目一般包括 尿素 肌酐 尿酸和血浆蛋白电泳 如前三项均升高 蛋白电泳又是肾病变化则反映肾功能损害 尿素达17 9 35 7mmol L时 常见尿毒症前期 如果大于35mmol L时 常反映肾衰和尿毒症 血肌酐对晚期肾病的临床意义较大 如果独增高多见于巨人症 肢端肥大等 40 3 糖尿病检查 组合项目 GLUOGTT GSP HbA1c 1 5 AG 1 血糖GLU 糖耐量OGTT 任意两次血糖水平检测大于7 8mmol l 即诊断意义 OGTT是一种糖负荷试验 用以了解机体对葡萄糖的调节能力 协助诊断代谢紊乱的疾病 当空腹血糖浓度在6 7mmol l之间而有怀疑为糖尿病时 此实验可协助诊断 1 正常糖耐量 服糖0 5 1h 最高值应小于10mmol l 但尿糖阴性 2h左右恢复至空腹血糖 3 9 6 11mol l 水平 41 2 糖尿病性糖耐量 患者空腹血糖大于等于8 0mmol l 出现糖尿 2h后血糖仍高于空腹血糖水平 对早期表现为OGTT后2h血糖浓度仍高于8mmol l 若空腹血糖正常 而OGTT2h后血糖大于11mmol l 以及空腹血糖大于8mmol l 而OGTT2h血糖水平在8 10 9mmol l者 均应诊断为糖尿病 42 3 糖耐量受损 若是非妊娠的成年人OGTT呈现8 0mmol l 服糖后1h1 5h的血糖大于等于11mmol l 而2h血糖值在8 11mmol l之间则为轻度糖耐量能力下降 称为亚临床或无症状的糖尿病 这些病人几年后可能有1 3的转为糖尿病 并容易发生小血管合并症 如冠心病 脑血管病 而不会发生微血管合并症 如视网膜病 肾病 43 4 糖化血清蛋白GSP 是葡萄糖与血清白蛋白非酶促反应生成一种酮胺结构物质 其生成量与血糖浓度有关 与饮食无关 可反映被测前10 20天血糖浓度的平均水平 5 糖化血红蛋白 HbA1c HbA1c是红细胞内的葡萄糖和血红蛋白 链N基之间的非酶促反应 是一种不可逆的反应 发生于红细胞整个生命周期 HbA1c形成速度与血糖浓度有关 而与胰岛素无关 可反映6 8周内血糖平均水平 用于监测糖尿病用药 6 血清1 5脱水葡萄糖醇 1 5 AG 患糖尿病时显著降低 44 4 心肌标志物 心肌酶谱 组合项目 AST LDH CPK及CK MB CTnl CTnT Myo 测定心肌酶谱 有助于诊断无Q波心梗及严重不稳定心绞痛和ECG无法诊断的患者是否有心肌损害 主要检测心肌梗塞和心肌损害 对心功能及心率失常无诊断意义 1 谷草转氨酶AST 心 肝 肺等多脏器都含有 无特异性 2 乳酸脱氢酶LDH 与AST同时增高常见于心肌梗塞 45 LDH广泛存在各种组织中 尤其以肝 心肌 肾脏 骨骼肌 胰腺和肺中最多 LDH是由H和M亚基组成四聚体 H亚基主要来自心脏 M亚基主要来自肌肉 构成5种同工酶 即LDH1 5 3 LDH同工酶临床分析 LDH1及LDH2升高的临床意义 在正常血清中 LDH2含量最多 通常LDH1 LDH2 1 当心肌梗塞时LDH1较LDH2释放得多 LDH1 LDD2 1 一般发生在发病8 10小时 46 LDH1开始上升 峰值在发病24小时 LDH1在血中持续时间长 约10 14天 呈缓慢下降恢复正常时间也较总LDH晚 因此是一种很好的的对急性心肌梗塞作回顾诊断的指标 如果CK MB升高 LDH1 LDH2则可诊断急性心肌梗塞 如果仅CK MB升高 而LDH同工酶正常 还需做别的试验才能确诊 LDH1和LDH2都升高 或LDH1大于LDH2时 可见于以下情况 A心肌梗塞和手术 B恶性贫血 溶血性贫血 急性镰状细胞和巨幼红细胞贫血 47 C任何原因引起的贫血 D肌营养不良 LDH1和LDH2 3 磷酸肌酸激酶CPK及其同工酶CK MB测定 CPK大量存在于骨骼中 当AMI发生4 8h开始升高 即使是在发病6h内该酶不升高并不能排除AMI的诊断 达到峰值的时间应该为16 36h CPK有三种同工酶 即CK BBCK MBCK MMCK BB主要存在于大脑中 CK MB只存在于心肌中 CK MM主要存在于骨骼肌中 48 49 一般认为 CK MB在诊断急性心肌梗塞时有高度的特异性 活性达到峰值的时间是病情的严重程度有关 而不是与梗塞大小有关 因此可以帮助临床诊断和制定治疗方案 血清CK MB活性很快达到高峰值 8 12h 的患者比需要较长时间 24h 才达高峰值的患者预后好 若隐若72h后CK MB保持高值 说明梗塞在扩散 预后不良 若72h此酶恢复正常后 又再度升高 说明梗塞复发 肌钙蛋白CTnl CTnT 肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白 由三个结构不同的亚基组成 即肌钙蛋白T 肌钙蛋白I 肌钙蛋白C 50 目前已经可以特异性检测CTnl和CTnT 它们的特异性明显优于CK MB 而且灵敏高 正常时血清中含量极微 在AMI发生时明显升高 增高倍数都超过CK和CK MB 而持续时间又很长超过LDH 诊断的窗口期特别长 如果能测定CTnT或CTnl 则无须测LDH 5 肌红蛋白myo 在七十年代曾用于诊断AMI 因方法的限制 而特异性有差 实际应用价值不大 51 5 血脂全套检测 组合项目 TG TC HDL LDL a p