41-第十三章-健康信息学二

第13章 健康信息学（二）第三节 卫生信息化卫生信息化是指以信息技术应用为主导，信息资源为核心，信息网络为基础，信息人才为依托，以有关信息法规、政策、标准、管理制度为保障，不断采用现代化的信息技术应用于医疗卫生的各个领域，全面提高卫生医疗质量、卫生服务能力和卫生管理水平的过程。一、卫生信息化的意义卫生改革的目的是充分利用有限的卫生资源，用比较低廉的费用提供比较优质的服务，满足广大人民群众基本医疗服务需要。卫生信息化卫生改革与发展迫切需要。二、电子病历与电子健康档案（一）电子病历1.电子病历（EMR）据国家卫生部颁发的电子病历基本架构与数据标准电子病历中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。美国国立医学研究所将电子病历定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。2.电子病历系统（HIS）指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电图、超声等医技科室的信息系统。3.两者的关系（1）电子病历依附于H1S。（2）电子病历系统与传统的HIS的不同。从电子HIS的角度看患者信息，是完整的、集成的；从传统HIS的每个子系统来看患者信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。内容上，电子病历强调患者信息的原始性和完整性。（二）电子健康档案以电子健康档案（EHR）为切入点，连通现在的“信息孤岛”是当前开展健康档案工作的重中之重。1.电子健康档案（EHR）是以电子化方式管理的有关全人全程健康状态和医疗保健行为的信息档案，包括个人从生命孕育开始的健康体检结果、计划免疫记录、既往病史、健康保健措施、各种检验检查和治疗记录、药物过敏史等。2.电子健康档案（EHR）作为健康管理体系的核心内容与工作基础，是开发健康管理信息化平台的核心内容，为使两者能有机的结合在一起，电子健康档案的信息化与规范管理至关重要。实现健康档案信息化管理为方便群众就医、加强医务人员绩效考核奠定了基础，信息网络平台的建立也为及时更新档案信息，提高医务人员的工作效率提供了必要的条件。三、区域卫生信息平台构筑区域卫生信息系统包括电子政务、医保互通、社区服务、网络转诊、居民健康档案、远程医疗、网络健康教育与咨询、农村合作医疗等，实现预防保健、医疗服务和卫生管理一体化的信息化应用系统。区域卫生信息平台是以区域卫生信息网络为基础构建的区域卫生信息系统（图13-2）。第四节 居民健康档案概述一、建立居民健康档案的意义居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。1. 有助于全面系统地了解居民的健康问题及其患病的相关背景信息。2.有助于促进社区卫生服务的规范化3.有助于全面评价社区居民的健康问题4.有助于制订准确实用的卫生保健计划，合理利用社区有限的卫生资源，提高社区卫生服务的管理水平。5.可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。6.可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道。7.是医学教学科研的重要参考资料。二、建立健康档案的基本要求（一）资料的真实性（二）资料的科学性（三）资料的完整性（四）资料的连续性（五）资料的可用性三、健康档案的分类（一）个人健康档案个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。1.问题为导向的记录以问题/患者为导向个人基础资料、问题描述、健康问题随访记录、转会诊记录构成了以问题为导向记录方式的基本要素。（1）基础资料：个人的人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件；健康行为资料：如吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为等；临床资料：如患者的主诉、过去史、家族史、个人史（药物过敏史、月经史、生育史等）、各种检查及结果、心理精神评估资料等（表13-2、表13-3）。（2）健康问题描述：又称为接诊记录，是每次服务对象就诊内容的详细资料记录，常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。SOAP记录形式中的四个字母分别代表不同的含义，具体如下：S（subjectivedata）：代表服务对象主观资料O（objeefivedata）：代表客观资料A（assessment）：代表对健康问题评估P（plan）：代表对问题的处理计划（3）健康问题随访记录表（flowsheet）：是对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病患者的病情记录。病情流程表的内容一般为事先设定好的，可包括症状、体征、辅助检查、用药、转诊原因等。（4）转会诊记录：全科医生在患者病情需要时，应及时地作出转诊或会诊决定。患者在转出之后，全科医生仍对其负有追踪和关注其医治情况的责任。会诊记录填写主要会诊原因、会诊医生及其所在医院、会诊意见等（表13-5）。2.预防为导向的记录全科医生常用的预防医学服务方法包括预防接种、健康体检、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现病患及危险因素，并加以干预的目的。（1）预防接种：该项预防服务内容的记录，不仅适用于儿童，对老年人和特定的患者均适用，预防接种卡参见表13-8。（2）健康体检：是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要健康问题和健康危险因素，为个人设计的终身性定期健康检查，因其具有很强的科学性、系统性和针对性,是各国全科医生日常诊疗工作中的重要内容。实施健康体检，首先要为个体设计好健康检查计划一生中应做哪些检查？各项检查最合适的年龄段是什么？检查间隔的时间以多少为好？例如，该地区直肠癌的好发年龄是4665岁，那么做直肠指检的对象可设在4070岁的居民。如果有人在尚未进人某种疾病的好发年龄时，已有高危因素存在，那就应该提前接受检查，而且检查的间隔周期要短于普通人群。（二）家庭健康档案家庭健康档案是居民健康档案中的重要组成部分，其内容包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述、家庭各成员的个人健康记录和家庭生活周期健康维护记录。家系图（genogram）：是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，它可以使医生快速地掌握大量信息，评判家庭成员的健康状况，是掌握家庭生活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好工具。绘制家系图的目的是要对家庭背景和潜在的健康问题作出一个实际的总结,所用的技术和符号应是医生认为在医疗中最有意义、最方便使用的。绘制家系图时应遵循以下原则：（1）绘制家系图时所使用的符号尽量简单，代表各种问题的符号应尽可能无须解释,标注信息尽量简明扼要，以便马上找出所需的信息。（2）绘制时可以从最年轻的一代开始，也可以从中间开始，一般是从家庭中首次就诊的患者这一代开始，向上下延伸。（3）标准的家系图应描述3代或3代以上的家人，包括夫妇双方家庭成员。（4）长辈在上，晚辈在下；同辈中，长者在左，幼者在右；夫妻中，男在左、女在右；同一代人应位于同一水平线上，符号应大小相等。（5）代表每个人的符号旁边，应标记姓名、出生年月日、重大生活事件及其发生的时间、遗传病、慢性病等。（6）用虚线圏出同一处居住的成员。（7）家系图绘制可一次完成，也可在照顾患者的过程中逐渐完成。3.家庭主要问题目录及描述主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题，家庭功能评价结果等。社区医生可根据家庭所处生活周期的不同阶段，对家庭提出保健指导建议，并可用表格记录家庭所在周期出现的健康问题以及干预的措施等。在家庭健康档案中，每一个家庭成员应有一份自己的健康资料记录，主要内容同个人健康档案，详见本章“（一）个人健康档案”部分。4.家庭成员的健康记录（三）社区健康档案1.社区基本资料社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。（1）社区的自然环境状况（2）社区的经济和组织状况： （3）社区动员潜力社区基本资料的收集，有利于健康管理者了解其所服务社区居民健康状况，对健康管理者的个体化服务或群体服务具有较为重要的意义。2.社区卫生服务资源包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况两部分。健康管理者对这些资料的掌握，有利于社区居民的协调性服务，也利于健康管理者向同行进行业务咨询，充分利用社区内资源。3.社区卫生服务状况（1）一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类及构成、门诊量、门诊疾病种类及构成；转会诊病种及转至单位和科室、转会诊率、转会诊的适宜程度分析等。（2）家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等。（3）住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的时间等。4.社区居民的健康状况包括社区的人口学资料；社区居民健康问题的分布及严重程度；社区居民健康危险因素评估，如饮食习惯、生活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等；社区人群