癌症疼痛的规范化治疗.ppt

癌症疼痛的规范化治疗 个人简历牛润桂 女 主任医师 特诊老年科主任 宁养院主任 硕士生导师 毕业于山西医科大学 曾于1995年赴日本琦玉县癌中心研修学习 1999年至2002年在美国进修学习恶性肿瘤的化疗和综合治疗 擅长肺癌的诊断和全身化疗 毒副作用的处理及综合治疗 晚期癌症患者的规范化疼痛治疗 先后在国家级刊物发表学术论文20余篇 承担国家和省级科研课题6项 担任山西省医师协会理事 山西抗癌协会理事 山西抗癌协会肿瘤心理委员会主任委员 山西抗癌协会胸部肿瘤委员会委员 山西女医师协会理事 山西省药品不良反应监测聘任专家 山西省环境监测聘任专家等 医学目的 1 治愈 Cure 2 提高生活质量 Prolonglife 3 延长生命 Improvethequalityoflife 我国癌痛控制现状 我国目前癌症患者数超过700万 每年新发癌症患者160 200万 死于癌症的患者130万 各期癌症患者中51 62 伴有不同程度的疼痛 其中40 为轻度疼痛 30 为中度疼痛 其余30 为重度疼痛 绝大多数晚期癌症患者所面临的最大痛苦就是疼痛 而我国仅有41 的癌痛患者的疼痛得到有效缓解 而晚期癌痛患者仅有25 得到缓解 我国癌痛控制尚不理想 我国医用吗啡消耗量不足 WHO把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标WHO推荐吗啡作为强阿片类药物的代表 用于癌症疼痛中国医用吗啡消耗量还处在较低水平 结论 我国癌痛控制尚不理想 处方管理办法 门诊办理取药手续 吗啡即释片七日量吗啡缓释片十五日量针剂三日量病房 强阿片类 当日用量 呼唤新的医学模式 对生物医学的挑战 应该刷新医学模式 从生物医学模式转向 生物 心理 社会 医学模式 20世纪的医学 正陷入一个怪圈 在生物探索与服务方面已经做了太多太多的努力 但是社会与公众非但不感激反而抱怨 责难声越来强烈 科学 乔治 L 恩格尔1977 4 身体疾病 癌症生理改变 症状 社会关系的改变 心理的冲击 灵性的困扰 对存在意义质疑 家人 一 疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴有实质性的或潜在的组织损伤 10 不同原发部位肿瘤疼痛的发生率 Higginson HarnandMurtagh EpidemiologyofCancerPain inCancerPain2nded Sykes BennettandYuan editors 2008 1995年 美国疼痛学会主席提出将疼痛列为第五大生命体征 把病人的疼痛当回事 关注病人的 整体疼痛 FounderofStChristopher sHospice London 1967 Diedofcancerattheageof87in07 2005 atthehospicesheherselfhadfounded DrCicelySaunders 医生的职责 疼痛需要治疗 需要关注 控制疼痛是病人基本的权利 规范化疼痛处理的目标 消除疼痛 控制躯体症状 药物不良反应处理 将心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量 无痛 还给癌痛患者的最基本权力 二 疼痛的诊断 一 病史二 疼痛强度的评估三 体检 实验室检查和影像学检查 一 癌痛的原因肿瘤发展所致疼痛 身体性疼痛 压迫外周神经 神经干 神经丛 侵犯 转移至骨膜 腹膜 筋膜 压迫血管造成水肿 缺血 感染 阻塞空腔脏器造成梗阻 对于晚期癌痛患者 综合治疗和个体化治疗治疗重点是生活质量改善 而不是生命的长短 Potter疼痛 64 厌食 34 便秘 32 疲倦 32 呼吸困难 31 癌痛患者 世界 30 50 我国 51 61 6 其它症状的处理虚弱 乏力 厌食 恶心 呕吐 咳嗽 口干 腹泻 便秘 呼吸困难 吞咽困难 焦虑 抑郁等 晚期癌症患者的主要症状 三 疼痛强度的评估 一 评估方法1 数字分级法 NRS 用于成人或7岁以上儿童 2 根据主诉疼痛的程度分级法 VRS法 0级 无疼痛 级 轻度 级 中度 级 重度 3 视觉模拟法 VAS划线法 4 疼痛强度评分Wong Baker脸 儿童脸谱评分法 用于7岁以下儿童或认知障碍的成年人 二 疼痛评估注意事项 第一阶段1 询问患者的疼痛分数2 疼痛的初次评估第二阶段确认疼痛类型 疼痛部位 性质 程度第三阶段疼痛认识教育训练 方式 录像 手册等 活动频率 时间 鼓励患者提问或讨论第四阶段治疗后的再次评估及观察 三 患者和家属的疼痛教育训练1 解释造成疼痛的原因和治疗方式2 患者和家属的用药指导3 疼痛分值 部位和性质4 如有改变需要告知医护人员5 止痛药物可能出现的副作用及处理方式或预防措施最好以书面形式提醒重要注意事项 四 强阿片类药物 吗啡 规范化使用 27 WHO三阶梯镇痛方案2002 按阶梯给药无创给药按时给药个体化给药注意具体细节 首选无创给药 无创给药是主要的 首选的途径简单 经济 易于接受稳定的血药浓度不易成瘾 不易耐药 按时给药 强阿片类药物注意事项 按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化 包括初始剂量的确定和剂量调整 初始剂量滴定 第一天 即释吗啡固定量 5 10mgQ4h解救量 2 5 5mgQ2 4h 控释吗啡 美菲康 固定量 10 30mgQ12h 解救量 即释吗啡 2 5 5mg Q2 4hprN 第二天 即释吗啡总固定量 前日总固定量 前日总解救量 Q4h 解救量 总固定量 10 控释吗啡 美菲康 总固定量 前日总固定量 总解救量解救量 总固定量 10 即释吗啡 第三天 即释吗啡 总量分两次量改控释吗啡 控释吗啡 美菲康 如果效果不佳 首次总量 30 50 逐渐加剂量 五 阿片类药物的副作用及其处理 二 阿片类药物常见不良反应及处理原则 不良反应 依赖性 药物过量或中毒 皮肤瘙痒 眩晕 尿潴留 嗜睡 恶心呕吐 便秘 37 吗啡的不良反应及其处理 不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免不良反应预防不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分 38 不良反应的处理原则 首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注意预防 从小剂量用起 规范剂量滴定方法 合用对症药物 如缓泻剂恰当处理不良反应密切观察病情变化 对少见的严重不良反应 要及时发现处理 39 恶心 呕吐 原因 服用阿片类药物初期 兴奋呕吐中枢所致一般在用药3 7天可以逐渐减轻或耐受预防及治疗 饭后口服可预防 可以同时给予止吐药3 5天以预防其发生 轻度治疗 胃复安 氯丙嗪 吗丁啉等 重度治疗 格拉司琼等 40 便秘 最常见 一般不能形成耐受预防 多饮水 多食含纤维素的食品 适当活动 预防性地给予缓泻剂治疗 评估便秘原因及程度 根据便秘程度选择缓泻药 果导 番泻叶 芦荟胶囊 乳果糖等 必要时灌肠 如果没有每天使用缓泻剂 41 过度镇静 表现 思睡 嗜睡原因 长期的疼痛导致失眠 疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重 警惕药物过量预防 初使用量不宜过高 规范进行剂量调整治疗 减少阿片类药物用量 或减低分次剂量增加给药次数 或换用其他止痛药或改变用药途径必要时给予兴奋剂 咖啡因100 200mgq6h 42 尿潴留 发生率低于5 预防 避免同时使用镇静剂 定时排尿 如4小时一次 处理方法 诱导自行排尿 流水诱导 会阴部冲灌热水 轻按膀胱区 一次性导尿 后嘱定时排尿 呼吸抑制 危险因素用药过量 肾功不全临床表现R 8次 分 潮式呼吸 紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷 心动过缓 低血压轻度 选用胃复安 氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停 深昏迷 循环衰竭 心脏停博 死亡 呼吸抑制 解救治疗通畅呼吸道 辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂 纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题 个案分享1 基本信息 姓名 杨某某性别 女年龄 84岁学历 无婚姻 已婚 育有两儿 一女信仰 无入案诊断 左乳腺癌 浸润性导管癌 左腋下淋巴结转移 病情简介 患者 杨 女 83岁 无业 主诉 左乳肿物1年余 生长迅速伴疼痛 破溃2月余 于2013年10月15日接受宁养院服务 现病史 患者于2012年春无意发现左乳腺内外上象限无痛肿物一枚 杏核大小 活动好 肿物生长速度慢 未引起注意 近两个月来 出现生长迅速 乳头内陷 增大到约3 5 4cm大小 夜间肿物疼痛加重 呈间断胀痛 无放散痛 就诊于本院 收住乳腺外科 病情简介 经彩超 双乳腺钼靶检查诊断 左乳癌 彩超检查提示 左胸壁 左侧腋下淋巴结转移 病灶活检 浸润性导管癌 医师建议内科治疗 予氯酚待因止痛治疗 效果好 于2个月前出现肿物破溃 伤口约5 6m大小 呈 火山口样 有脓血性分泌物溢出 周围皮肤内陷 左肩关节活动受限 左乳肿物部位疼痛难忍 影响睡眠 服用曲吗多 氯酚待因效果不佳 目前患者精神食欲尚好 大便干燥 小便正常 体格检查 查体 一般情况可 营养中等 神志清醒 对答切题 自由体位 查体尚合作 皮肤黏膜无黄染 皮疹 左腋下可触及4cm直径大小肿大淋巴结 质硬 活动差 无压痛 双锁骨上 双腹股沟区未触及肿大淋巴结 头颅无畸形及压痛 五官无异常 左乳腺外上象限可触及10 8cm2大小肿物 质硬 有压痛 和皮肤粘连 表面皮肤青紫 有破溃 伤口约5 6m大小 呈 火山口样 有脓血性分泌物溢出 周围皮肤内陷 基底活动差 乳头内陷 周围皮肤呈桔皮样外观 右侧乳腺未触及肿物 体格检查 胸廓对称 两肺呼吸音清晰 未闻干 湿性罗音 心率80次 分 心律齐 各瓣膜听诊区未闻病理性杂音 腹肌软 腹壁静脉无曲张 肝脾未触及肿大 移动性浊音阴性 肠鸣音3 4次 分 脊柱活动自如 左上肢肩关节活动受限 四肢关节无压痛 红肿和畸形 生理反射好 病理反射未引出 治疗经过 护理措施 1 疼痛 遵医嘱给予止痛剂 定时 定量服用 嘱有不适及时反映 同时教会家属观察疼痛的性质 部位及伴随的症状 并做详细记录 2 伤口护理 示范指导家属每日清洁伤口 3 饮食指导 社会心理灵性问题 患者了解病情及预后 情绪稳定 家属照顾好宁养院定期上门探访 也可以电话询诊 出诊记录 2013 10 21 16 00今日出诊了解患者身心情况 患者正在擦眼泪 急忙问明原因 患者说 是高兴 因为我们又来看她 自从接受宁养服务后 她的儿女们常陪伴看望 现在她疼痛明显减轻 食欲好 我们深深地为患者高兴 使其在有生之年享受到家庭的照顾和温暖 查体左乳腺破溃 有少量脓血性分泌物 帮助清理伤口 并指导家属换药 嘱其若需要帮助与我们联系 电话巡诊记录 2014 03 19 10 00今日电话巡诊 患者告知 按医嘱服药后止痛效果好 精神食欲好 夜间入睡好 可以正常饮食 自由活动 小便正常 服用番泻叶后每日排便1次 患者左乳处表面破溃 有分泌物流出 无异味 家属用碘伏涂抹 无菌纱布覆盖 嘱患者按时用药 如有不适及时与宁养院联系 出诊记录 2014 5 15 16 00今日出诊探访 患者口服止痛药效果好 精神情绪好 食欲食量好 可自由活动 测量生命体征BP122 71mmHg P100次 分 左乳腺肿瘤明显增大 腋下淋巴结如鸡蛋 已经与乳房肿物融合一体 伤口区域较前扩大 肿物中央渗液 周围皮肤硬 无异味 指导家属清创 纱布覆盖 与患者交谈沟通 了解到患者和老伴在儿子家居住 儿子很孝顺 老伴陪伴细心 患者性格开朗 能够乐观面对自己的境况 患者非常感谢我们的到访 执意从三楼送我们到楼下 个案分享2 一 基本资料 姓名 郭某某性别 男年龄 55岁学历 初中职业 无婚姻 已婚信仰 无诊断 右肺下叶鳞癌全身多发骨转移 病情摘要 患者于2013年2月体检发现右肺下叶占位病变 就诊于本院 经支气管镜和CT检查诊断 右肺下叶鳞癌 同时彩超检查发现 右侧锁骨上下多枚淋巴结肿大 考虑转移 全身骨ECT扫描发现 胸骨 左前6肋 左后6肋 腰椎 骶骨 右骶髂关节等处放射性异常浓聚 考虑 全身多发骨转移 住院行TP方案全身化疗4周期 之后多次接受化疗 复查胸片 病灶明显缩小 于2013年10月初开始出现腰痛 呈持续性刺痛 向左下肢放散痛 活动后加重 局部放疗 40GY 20次 后效果不佳2013年12月6日开始接受宁养院服务 治疗经过 护理措施 1 双下肢水肿的治疗和护理2 预防压疮护理3 饮食护理4 并发症护理5 心理和灵性照顾 饮食的指导 根据患者的生活 饮食习惯 指导家属为患者准备其喜爱的高热量 优质蛋白质 如瘦肉 蛋类 豆类 奶类等 丰富维生索 新鲜绿叶蔬菜 水果等 且易消化的食品 制作色香味俱全 荤素搭配合理 品种多样 饮食温冷速度适宜 软而易消化 清淡 同时还应避免食用辛辣刺激 油炸 油煎 坚硬类食物 让患者少食多餐 并协助其进食 排除影响进食的因素 可让患者边进食边听音乐等 使患者进食时精神愉快 易于食物的消化吸收 且不受进餐时间的限制 一有食欲可随时进餐 可以食用一些中药粥 如黄芪粥 党参荆 红枣粥等能补脾益气 注意保持大便通畅 社会心理灵性层面的照顾 措施 1 通过陪伴 倾听和交谈等 了解他们的心理需求 提供心理疏导 纾缓患者及家属的心理压力 在基于同感的基础上 给与更多的心理支持和安慰 哪怕是一句话 一个动作 一个表情 2 鼓励患者及家属参与宁养院举办的 家属支持 或 抗癌之友 癌症之家 等团体的活动及病患家庭之间的交流 通过活动与交流使他们得到来自病友之间的支持 鼓励 通过 榜样 的力量 给病人更大的心理支持和安慰 激励病人的信心和勇气 不再悲观地生活 以同理心关怀沟通 使其心情开朗 肯定病人过去的生活 消除良心的不安 激发原有的信仰信心 措施 3 与患者或让家属与患者一同回顾生命 使患者体验生命的意义 协助患者对生命价值进行思考 重新探索自己面对世界的态度 形成新的生命价值 4 协助患者妥善处理各种日常实务 达成最后心愿 陪伴患者 并与之共同面对 让患者知道有人愿意与他为伴 为他分担 5 协助患者与亲人 朋友化解过往恩怨 表达爱与接受被爱 建立和谐关系 6 与患者 家属一起共同完成 旅行笔记 陪伴病人及家属回忆 分享 喜悦 伤心 成功 失败 感恩 悔恨 参与制作 记录等 对病人进行心灵的陪伴与交流分享 共同谱写爱的礼物 67 调整阿片类止痛药用量的要点 滴定加量方法测试1 一位没用过阿片类药物的患者 入院后NRS9分 立即给予即释吗啡片10mgQ4H止痛 60分钟后 疼痛评分NRS为6分 无不良反应 这时应给予患者 mg即释吗啡片进行调整 计算 10mg 1 25 50 12 5mg 15mg 滴定加量方法测试2 一位阿片类药物耐受的患者 入院前10天60mg d吗啡片不能控制疼痛 入院后滴定起始量为 mg即释吗啡片 计算 60mg 10 20 6mg 12mg 镇痛药物