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1 神经系统定位诊断 一 脊髓与脊神经 TopicalDiagnosisofNeurology 2 3 神经系统的基本成分 神经元 脑脊髓 颅神经 胞体 灰质 突起 白质 脊神经 中枢神经 周围神经 4 作为一名临床医师 我们尤其需要具备敏锐的观察力 神经科学是一门实践性很强的学科 随时观察和记录病情变化是从见习医生就开始训练的基本功 充分利用我们的眼睛 鼻子 耳朵和双手去认真观察 不放过任何细微的变化 为临床决策提供有价值的信息 引自赵忠新 观察的魅力 5 定位诊断的概念 通过病史和神经系统体检 得出神经系统损害后出现的症状和体征 结合神经解剖和生理 推断病变的部位 定性诊断 6 一 定性诊断 Pathologicalandetiologicaldiagnosis 7 诊断依据 原则 病史 起病形式 病程 进展方式 好发年龄等 神经系统检查 辅助检查 CT MR SPECT PET CSF EEG EMG 8 神经系统损害形式 局灶性脑出血 肿瘤 单根N炎弥漫性脑炎 多发性N炎 多发性硬化系统性运动神经元病 亚急性联合变性 9 NS损害出现症状 精神运动感觉自主神经反射 10 病因 感染 脑炎 脊髓炎 神经梅毒等血管疾病 脑中风 动脉瘤 AVM肿瘤 胶质瘤 脑膜瘤 神经纤维瘤代谢疾病 肝豆状核变性 糖尿病变性疾病 MND PD免疫疾病 重症肌无力 脱髓鞘病外伤 脑外伤 脊髓 周围神经伤遗传性 遗传性共济失调 肌营养不良中毒 药物 重金属 一氧化碳 11 NS损害出现症状机制 缺失 功能丧失或减退兴奋 刺激产生异常兴奋释放 低级结构功能异常休克 上下级联系中断 下位神经功能暂时抑制 12 二 感觉障碍的定位诊断 特殊感觉 嗅 视 听 味一般感觉浅感觉 痛 温 触 轻 深感觉 关节位置觉 振动觉复合觉 实体 图形 两点辨别 重量觉 13 二 感觉障碍的定位诊断 特殊感觉 嗅 视 听 味一般感觉浅感觉 痛 温 触 轻 深感觉 关节位置觉 振动觉复合觉 实体 图形 两点辨别 重量觉 14 痛 温觉传导路 皮肤痛 温觉感受器 Lissauer s束 脊髓后角 脊髓丘脑侧束 丘脑腹后外侧核 大脑皮质感觉区 后根节 灰质前连合 交叉 上升1 3节 15 痛 温觉传导通路 末梢后根后角灰质前连合交叉中央后回丘脑脊髓丘脑侧束 16 深感觉传导路 肌腱 关节位置觉 震动觉精细触压觉 薄束 T7以下 楔束 T6以上 后根节 薄束核 楔束核 内侧丘系 丘脑腹后外侧核 大脑皮质感觉区 交叉 17 深感觉传导通路 末梢后根后索交叉中央后回丘脑薄束核楔束核 18 感觉传导通路的特点 共同点 深 浅感觉均为三级神经元 在第二级交叉不同点 深 浅感觉第二级神经元位置不同 在脊髓中排列不同 19 20 感觉障碍的性质 减退消失过敏 轻刺激即很痛 异常 无外因之觉 如麻木 倒错 触觉痛 痛痒 21 感觉障碍分布形式 周围型节段型传导束型脑干型内囊型皮质型 22 周围神经 颅神经12对脊神经31对内脏神经 23 颅神经 24 25 31对脊神经对应31个节段颈髓C8胸髓T12腰髓L5骶髓S5尾髓Co1颈膨大 C5 T1 腰膨大 L1 S2 圆锥 S3 5 Co1 马尾 L2 Co1共10对神经根 26 27 前根前支 颈丛 臂丛 腰丛 骶丛 运动 神经干末梢神经脊髓脊神经后根 混合神经 感觉 后支 颈项 背部 28 周围神经损伤感觉障碍形式 末梢型 肢体远端 对称 手套 袜套型 糖尿病性周围神经病 神经丛型 广泛 多条神经干受损 前斜角肌综合征 神经干型 局限 单根神经 条块状 腕管综合征 正中N 尺N 腓总N 29 周围神经的皮肤支配 30 皮节的概念后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成在周围神经的末端 一个后根的传入纤维重新组合 分布于皮肤的特定节段区 节段型感觉障碍 31 皮肤的节段神经支配 32 皮肤的节段神经支配 33 颈部 C3三角肌区 C5前臂桡侧 拇指 C6手内侧缘 小指 C8锁骨平面 T2乳头平面 T4剑突平面 T6肋弓平面 T8脐平面 T10腹股沟区 L1膝区 L3足背和坶趾 L5足外侧和小趾 S1外生殖器和肛周 S3 5 34 节段型感觉障碍形式 后根 环形 条带状后角 浅感觉障碍 深感觉保留前连合 双侧浅感觉分离 35 36 后根损害 37 后角损害 38 前连合损害 39 问题 后根 后角损害感觉障碍的区别 后角 前连合损害感觉分离的区别 40 传导束型感觉障碍形式 受损平面以下感觉缺损如后索损害 深感觉障碍如脊丘束受损 浅感觉障碍 41 后索综合征 42 脑干型感觉障碍形式 交叉 43 内囊型感觉障碍形式 偏身性 44 皮质型感觉障碍形式 偏身感觉障碍单肢感觉障碍特点 深浅感觉损害不一致皮层觉 深感觉 浅感觉 45 46 三 运动系统损害 锥体系锥体外系小脑系下运动神经元 47 48 上 下运动神经元的概念 上运动神经元 中枢 皮质脊髓束锥体束皮质脑干束下运动神经元 周围 脊髓前角细胞脊神经脑干颅神经运动核颅神经 49 上 下运动神经元瘫痪的比较 50 运动障碍的范围与定位 瘫痪程度 0 5级瘫痪范围 单瘫截瘫偏瘫四肢瘫交叉瘫瘫痪部位 上 下运动神经元瘫 51 单肢瘫 52 偏瘫 53 截瘫 54 交叉瘫 55 四肢瘫 56 四 不同部位损害的定位诊断 神经末梢分布于四肢远端 呈对称性感觉障碍呈手套 袜套型运动障碍呈迟缓性瘫 腱反射低下植物神经功能障碍 57 膈N C3 5 支配同侧膈肌刺激 呃逆麻痹 呼吸困难单侧损害 肝脾抬高双侧损害 呼吸困难 神经干损伤 58 桡N C5 T1 支配腕 肘 指所有伸肌 垂腕 手背桡侧两个半手指感觉 三头肌 桡骨膜反射 神经干损伤 59 正中N C6 T1 支配桡侧腕屈肌 旋前肌 对掌肌不能对掌握拳时3 5指可屈曲 食指及拇指不能 枪形手 大鱼际肌萎缩 猿手 桡侧3个半手指皮肤感觉障碍 神经干损伤 60 尺N C8 T1 无名指 小指掌指关节背伸 指间关节半屈曲骨间肌 小鱼际萎缩 爪型手 尺侧一个半指感觉 神经干损伤 61 坐骨N L4 S3 屈膝不能足不能跖屈小腿后面 足外侧缘 足底感觉 营养障碍 踝跖反射 神经干损伤 62 腓总N L4 S3 足不能背屈 不能外翻 马蹄内翻畸形 跨阈步态足背和小腿外侧感觉 神经干损伤 63 脊髓损害的特征 脑向下的延伸中枢神经系统的一部分灰质 神经细胞 白质 上 下传导束 脊髓的功能 沟通周围器官与脑的联系神经系统初级反射的中枢 64 脊髓的大体解剖 31对脊神经对应31个节段颈髓C8胸髓T12腰髓L5骶髓S5尾髓Co1颈膨大 C5 T1 腰膨大 L1 S2 圆锥 S3 5 Co1 马尾 L2 Co1共10对神经根 65 脊髓节段与锥体节段的关系 脊髓生长较脊椎慢脊髓较椎管短成人脊髓全长42 45cm 占椎管的2 3脊髓节段的位置比相应的脊椎高 66 脊髓的内部结构 67 68 69 前角损害相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪无感觉障碍肌萎缩 肌束颤动常见于脊髓灰质炎 脊肌萎缩症 运动障碍 70 前角综合征 71 锥体束损害损害平面以下的上运动神经元瘫痪常见于原发性侧索硬化 72 皮质脊髓束综合征 73 前角 锥体束损害 上 下神经元同时受损肌萎缩 肌束颤动 腱反射亢进 病理征 常见于肌萎缩侧索硬化 74 前角和锥体束联合病变综合征 75 感觉障碍 后角损害同侧节段性痛 温觉障碍 深感觉和触觉保留 分离性感觉障碍 疼痛不明显见于脊髓空洞症 76 后角综合征 77 后索损害 损害平面以下同侧深感觉缺失 触觉减退感觉性共济失调 腱反射减低或消失见于脊髓痨 78 后索综合征 79 前连合损害 两侧对称性节段性痛 温觉缺失或减退 触觉保留 浅感觉分离 见于脊髓空洞症 髓内肿瘤 80 中央灰质综合征 81 后索和皮质脊髓束联合病变综合征 82 脊髓半切综合征 Brown Sequard 常见于脊髓肿瘤早期 子弹 刀伤损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪同侧深感觉缺失对侧痛 温觉障碍同侧肢体血管舒缩功能障碍髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序鞍区回避 83 BrownSequareSyndrome 84 脊髓横贯性损害 损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪深 浅感觉缺失脊髓反射异常 浅反射消失 深反射亢进 大 小便障碍血管舒缩异常 出汗消失脊髓休克期 迟缓性瘫痪 肌张力减低 腱反射减弱或消失 可无病理征 尿潴留 无张力性膀胱 恢复期 3 4w 上运动神经元瘫痪 肌张力高 腱反射亢进 病理征阳性 痉挛性膀胱 85 脊髓损害纵定位 高颈段 C1 4 四肢上运动瘫损害平面以下深 浅感觉障碍大小便障碍 四肢 躯干无汗隔神经麻痹 C3 5面部感觉障碍后颅凹症状 眩晕 眼震 共济失调 吞咽困难 高热Lhermitte征颈膨大 C5 T1 上肢下运动瘫下肢上运动瘫病灶平面以下各种感觉障碍括约肌功能障碍Horner征C8 T1 86 Horner征 上睑下垂瞳孔缩小眼球内陷面部潮红 无汗 87 脊髓损害纵定位 胸段 T3 12 上肢正常 下肢上运动神经元瘫痪束带感病灶平面以下各种感觉障碍腹壁反射消失腰膨大 L1 S2 下肢下运动神经元瘫痪腹股沟区 大腿根痛或感觉减退会阴部感觉减退阳痿 大小便障碍 88 脊髓损害纵定位 圆锥 S3 5 Co1 不出现双下肢瘫鞍区感觉障碍阳痿 大小便障碍根性痛少见马尾 根痛感觉障碍损害不对称大小便障碍不明显 89 90 小结 感觉障碍的形式与定位周围型节段型传导束型脑干型内囊型皮质型运动障碍的形式与定位单瘫截瘫偏瘫交叉瘫四肢瘫脊髓损害的横定位脊髓损害的纵定位 91 小结 脊髓损害的横定位灰质后角前角灰质前连合白质后索 薄束 楔束 脊髓丘脑侧束锥体束联合损害后角 后根前角 前根锥体束 后索脊髓半横贯脊髓全横贯 脊髓损害的纵定位高颈髓颈膨大胸髓腰膨大圆锥马尾 92 病例 一 男 34岁 近几个月来双下肢常有刺痛感 走路不知高低 如同踩棉絮状 检查发现 患者步态不稳 两下肢关节运动觉 振动觉 精细触觉消失 其他感觉存在 两下肢腱反射消失 肌力正常 无肌萎缩 病变部位 脊髓腰骶段后根节 后索诊断 脊髓痨 神经梅毒 93 病例 二 男 48岁 右手被烧伤而不知到痛和热 检查发现 右手掌 手指皮肤烧伤 两上肢内侧及手掌痛 温觉消失 深感觉正常 运动无异常 病变