再障和低危MDS的鉴别ppt课件.pptx

再障和低危MDS的鉴别 1 病例 患者 女 38岁主诉 发现贫血八年余 加重半月病史 患者八年余前产检发现贫血 无不适 予输血对症治疗 具体不详 后复查血常规指标较前升高 未见报告 患者未予重视 三年前患者劳累后出现头晕乏力 偶有头痛 余无不适 至浙一就诊 血常规 WBC2 7 10 9 L N1 4 10 9 L HB85g L PLT125 10 9 L Ret2 0 骨髓涂片 有核细胞量少 粒红系增生活跃 巨核细胞数量中等 产板功能佳 VitB12 叶酸 血清铁 自身抗体无殊 Coomb s试验阴性 CD55 CD59检测未见异常 予升血宁及铁剂等对症治疗 自觉上述症状好转 2 半月前上述症状加重 劳累时出现头痛 有耳鸣 听力下降 至当地查血常规WBC1 78 10 9 L N1 6 10 9 L HB69g L PLT123 10E9 L 予中药治疗自觉无好转 遂至我院门诊 2015 8 17拟 贫血 收住 3 血常规 WBC2 2 N1 2 L0 8 HB45 MCV110 3 MCH38 5 PLT98 Ret3 2 叶酸8 42 血清维生素B12532pg ml 铁蛋白585 6ng ml CD55 CD59表达正常 抗核抗体等检查阴性 4 骨髓小粒少 有核细胞量显著减少 易见多量脂肪滴 粒系增生活跃 以中幼粒以下阶段增生为主 各阶段比例 形态无殊 红系增生活跃 以中晚幼红细胞增生为主 幼红细胞可偶见核出芽 成熟红细胞轻度大小不一 成熟淋巴细胞比例明显增高占35 形态无殊 巨核细胞数量减少 全片共见巨核2个 皆为颗巨 骨髓小粒呈空架状 以非造血细胞增生为主 外铁 无小粒 内铁 幼红细胞少 5 骨髓流式检查 未见明显异常原始以及幼稚细胞 骨髓活检 骨髓造血组织增生十分低下 可见少量粒红造血血细胞以中晚幼为主 巨核细胞偶见 并见多小簇幼稚细胞增生 网状纤维轻度增生 染色体 46 XY 20 基因突变 DNMT3A IDH1 2 SFSB1 U2AF1 SRSF2 6 诊断 再生障碍性贫血 低增生性骨髓增生异常综合征 7 AA诊断思路 除外其他引起全血细胞减少的疾病 多部位骨髓检查 明确诊断 再生障碍性贫血 是一组骨髓造血组织减少 造血功能衰竭 导致周围血全血细胞减少的综合病征 良 8 MDS诊断思路 排除反应性病态造血和其他血细胞减少 证明病态造血和血细胞减少是MDS克隆所致 骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病 恶 9 Overlapinbonemarrowfailuresyndromes 10 haematologica 2009 94 2 鉴别诊断应做的检查 多部位骨穿 包括胸骨穿刺 11 骨髓细胞学骨髓活检 形态学 染色体核型分析FISH 细胞遗传学 结合临床80 MDS患者可以诊断 20 12 AA与hMDS鉴别诊断 1 形态2 克隆证据3 克隆演变 13 differenceinmorphologicdiagnoses Discordance definedasadifferenceinmorphologicdiagnosesbetweenthereferringcenterandMDACC wasdocumentedin109ofthe915 12 patients 14 Morphologicaldifferentiationofsevereaplasticanaemiafromhypocellularrefractorycytopeniaofchildhood Histopathology 2012 61 10 17 RCC Refractorycytopeniaofchildhood SAA severeaplasticanaemia 15 形态易鉴别 原始比例 5 有病态 病态比例高 有特殊病态类型 RARS 合并较明显骨髓纤维化 MDS合并MPN 16 红系巨幼变诊断MDS意义最小 微巨核细胞为最可靠的发育异常标志 各系发育异常表现 各系特征性形态改变 17 MDS形态学改变 病态发育 18 单纯病态发育如何鉴别 部分AA可有轻度红系病态 巨幼样变 单一轻度红系病态慎重诊断为MDS粒系和巨核系病态对MDS重要意义病态发育并非MDS特有 19 骨髓活检的鉴别价值 不成熟前体细胞异常定位 原始细胞簇 hMDS脂肪组织增生 AA网硬蛋白超过 排除AA JClinPathol1985 38 1218 24 20 AA与hMDS鉴别诊断 1 形态2 克隆证据3 克隆演变 21 中国专家共识 寻找MDS克隆性造血证据的手段 常规染色体核型分析 FISH 流式细胞术检测 基因芯片 基因点突变分析 22 MDS克隆证据 染色体核型分析 Chromosomalabnormalitiesconsideredpresumptiveevidenceofdisease 23 24 AmJHematol 2013October 88 10 831 837 AcquisitionofCytogeneticAbnormalities ACA inPatientswithIPSSdefinedLower RiskMyelodysplasticSyndrome Acquisitionofcytogeneticabnormalitieswasdetectedin107patients 29 Cytopenicpatients 5 bonemarrowblast willcarrylesschromosomalabnormality 21 Cytopenicpatientsonlywithdysplasiawillrarelycarrychromosomalabnormality 25 RCC refractorycytopeniaofchildhood 骨髓细胞数和核型异常 InterimanalysisofstudiesEWOG MDS1998and2006 HematologyAmSocHematolEducProgram 2011 2011 84 9 26 8 20q y不能作为MDS唯一的推定证据 27 NEnglJMed 2011Jun30 364 26 18genes 439patientsinUSA MDS克隆证据 基因突变 28 MDS基因突变 频率 Papaemmanuil etal Blood 2013Nov21 122 22 3616 27 Hafelachetal Leukemia 2013 e pubaheadofprint 29 MDSmutationlandscape MayoClinProc July2015 90 7 969 983 30 当缺乏特定形态诊断标准时 基因突变是否可以替代染色体异常作为MDS证据 31 MDS基因突变的频率 Frequency exclusion NoJAK2mutation PVisessentiallyexcluded ThereisnosinglegenethatismutatedinthemajorityofcasesofMDS 32 MDSmutationlandscape MayoClinProc July2015 90 7 969 983 33 MDS基因突变的特异性 Specificity presumptiveevidence 34 35 Metaphasekaryotyping SNP Akaryotyping BLOOD 23JUNE2011VOLUME117 NUMBER25 AA的克隆证据 36 37 辨别真克隆与假克隆 HematologyAmSocHematolEducProgram 2011 2011 90 5 38 基因突变的意义 Highlyfrequentgenemutation notspecificlessfrequentgenemutation maybespecificSomaticmutation BRAF HCLSTAT3 5B T NKFLT ITD IDH1 2 NPM1 AMLgermlinemutations RUNX1 CEBPA GATA2 ETV6 DDX41 TERT DKC1 IBMF secondaryMDS 39 AA与hMDS鉴别诊断 1 形态2 克隆证据3 克隆演变 40 非肿瘤患者外周血DNA的全外显子测序 41 CHIP ClonalHematopoiesisofIndeterminatePotenial AbsenceofdefinitivemorphologicalevidenceofahematologicalneoplasmDoesnotmeetdiagnosticcriteriaforPNH MGUS orMBLPresenceofasomaticmutationassociatedwithhematologicalneoplasiaatavariantallelefreqencyofatleast2 eg DNMT3A TET2 ASXL1 JAK2 SF3B1 TP53 CBL GNB1 BCOR U2AF1 CREBBP CUX1 SRSF2 MLL2 SETD2 SETDB1 GNAS PPM1D BCORL1 Oddsofprogressiontoovertneoplasiaareapproximately0 5 1 peryear similartoMGUS 42 CHIP和年龄相关 1 10 43 CHIP是髓系肿瘤的前驱状态 44 从克隆造血到MDS的演变 NEnglJMed 2014Dec25 371 26 2477 87 45 克隆发展模型 NatMed 2014December 20 12 1472 1478 46 47 MDS疾病谱 Adaptedfrom Clonalcytopenia MDSbyWHO2008 TraditionalICUS 48 AA演变为MDS 既往观点 MDACC128名AA患者随访10年发现 9 3 的AA患者转化成MDS 原因1 低增生性MDS初诊AA 6月内确诊的MDS2 克隆转化初诊AA 6月后确诊的MDS 1 免疫抑制剂使用 经39月随访 AA免疫抑制剂治疗患者发生克隆性疾病几率是移植患者15倍 2 AA向MDS的内在转化 单独接受雄激素治疗患者与接受免疫抑制剂患者发生克隆性疾病几率相似 可能机制AA患者端粒缩短起重要作用 遗传不稳定 Cancer 2007Oct1 110 7 1520 6 JAMA 2010September22 304 12 1358 1364 49 BehaviorofSNP Acharacterizedlesionsthroughtheclinicalcourse BLOOD 23JUNE2011VOLUME117 NUMBER25 AA的细胞遗传学演变 如今 50 一名再障患者的克隆演变 NENGLJMED373 1July2 2015 51 AA患者中伴发PNH的演变 11 5 19 2 2 HematologyAmSocHematolEducProgram 2011 2011 90 5 52 167名重型再障患儿治疗及MDS AML转化 Blood Vol90 No3 August1 1997 pp1009 1013 53 可能机制 免疫选择压力下的克隆转化 HematologyAmSocHematolEducProgram 2011 2011 90 5 54 AA和hMDS的免疫机制 55 OverlapinMDSandAA 共性 CSA等免疫治疗有效 56 AA免疫机制 Lancet 2005May7 13 365 9471 1647 56 57 58 重型再障患者免疫治疗 Lancet 2005May7 13 365 9471 1647 56 59 AA基因突变与疗效 NENGLJMED373 1July2 2015 Unfavorablemutations DNMT3A ASXL1 TP53 RUNX1 JAK2 JAK3 orCSMD1Favorablemutations PIGAorBCORandBCORL1 60 MDS免疫机制 61 MDS患者免疫治疗 SeminOncol 2011October 38 5 667 672 62 小结 hMDS与AA的鉴别 形态学鉴别对于