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临床常用感染指标检测的意义 1 血WBC N分类血清CRP血沉PCT降钙素原内毒素鲎试验血液标本真菌抗体测定细菌耐药性检查 2 一血WBC N分类 白细胞计数 WBC 白细胞分类计数粒细胞 中性 嗜酸性 嗜碱性 淋巴细胞单核细胞 3 白细胞计数 WBC 概念 测定血液中各种白细胞的总数 WBC 109 L 参考值 成人 4 10 x109 L儿童 5 12x109 L新生儿 15 20 x109 L白细胞增多 WBC 10 x109 L白细胞减少 WBC 4x109 L 4 白细胞分类计数 5 粒细胞分类计数 粒细胞 细胞质中有特殊染色颗粒 根据颗粒对染料选择性的不同可分为 嗜中性粒细胞 是白细胞中数量最多的 约占全部白细胞的53 左右 呈圆形 胞质淡红色 内含有多量的紫红色微粒 不易看清 胞核随细胞成熟的程度而不同 幼稚型的呈杆状或马蹄形 成熟的呈分叶状 三叶的较多见 老龄的有8 9叶或更多 嗜酸性粒细胞 细胞质内含深红色大型颗粒 颗粒内含有过氧化物酶和酸性磷酸酶 其细胞核的形状与嗜中性白细胞相似 通常有2 3叶 约占白细胞总数的4 嗜碱性粒细胞 数量很少 约占0 6 大小与嗜酸性颗粒细胞基本相同 胞质内含有大的蓝紫色颗粒 胞核也分叶 6 7 中性粒细胞异常 中性粒细胞增多中性粒细胞减少中性粒细胞的核象变化中性粒细胞的毒性变异 8 中性粒细胞增多 是白细胞增多的主要原因 见于 化脓性感染严重的组织损伤急性中毒急性大出血血液病及肿瘤某些寄生虫感染生理性 新生儿 妊娠 剧烈运动 饱餐 9 10 中性粒细胞减少 某些细菌 病毒感染 流感 麻疹 伤寒 登革热等造血功能异常 再生障碍性贫血 粒细胞缺乏症 白细胞不增多性白血病药物及理化因素的作用 化疗 放疗自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮脾功能亢进 11 中性粒细胞核象变化 核左移 周围血中杆状核粒细胞增多 5 并可出现更幼稚的粒细胞 临床意义 骨髓造血功能旺盛 释放功能良好 常见于各种病原体感染 大出血 大面积烧伤 大手术 恶性肿瘤晚期等核右移 若分5叶者超过3 或中性粒细胞分叶过多 大部分为4 5叶或更多 临床意义 骨髓造血功能减退或缺乏造血物质 常见于巨幼细胞贫血 恶性贫血 化疗之后 12 中性粒细胞核左移 13 中性粒细胞核右移 14 15 16 中性粒细胞的毒性变异 中毒颗粒 严重化脓性感染 大面积烧伤等在N胞浆中出现的大小不等 分布不均 染色较深的紫红色颗粒 空泡变性 见于严重感染特别是败血症 核变性 核固缩 核溶解 17 中毒颗粒 18 中性粒细胞体积分布宽度 NDW 细菌感染时 杆状核细胞和未成熟粒细胞数有所增加 杆状核细胞的计数和中性粒细胞形学方面的变化如中毒颗粒的出现 空泡形成 胞中出现小体 这些都是急性细菌感染的助诊断指标 急性细菌感染时粒细不仅在体积 形态上发生改变 而且体积及形态差异性也更大了 所以中性粒细胞的体积分布宽度 是细菌感染的又一新的辅助指标 19 中性粒细胞体积分布宽度 NDW 细菌感染中诊断效率 以灵敏度为纵坐标 特异度为横坐标 分别作出白细胞 中性粒细胞百分比 及NDW的曲线 当最佳临界值分别为8 45 64 23 22 73时的灵敏度和特异度 这些数据均提示细菌感染的辅助诊断方面 NDW值其灵敏度和特异度要高于白细胞计数和中性粒细胞计数 20 中性粒细胞体积分布宽度 NDW 细菌感染中诊断效率 21 中性粒细胞体积分布宽度 NDW 细菌感染中诊断效率 NDW参数是定量的指标 实际上反映细菌感染时激活的中性粒细胞内在结构或生物物理性质的变化 中性粒细胞平均体积和NDW在细菌感染及菌血症时显著增高 同时见于白细胞数正常或者低于正常的菌血症患者 与对照组相比较 感染患者的中性粒细胞群体的体积异质性要更大 从图1中我们也看到参数其灵敏度相比于白细胞总数和中性粒细胞百分比这些传统意义上的诊断指标更具有价值 22 淋巴细胞改变 淋巴细胞增多 见于某些病毒或杆菌感染 某些血液病和各种急性传染病的恢复期 淋巴细胞减少 见于接触放射线和应用皮质激素异型淋巴细胞 形态上分三型 泡沫型 单核细胞型和幼稚型 见于1 传染性单核细胞增多症 10 2 病毒性肝炎 3 风疹 23 异型淋巴细胞 24 嗜酸性粒细胞疾病 嗜酸性粒细胞增多 嗜酸性粒细胞减少 急性传染病 伤寒 副伤寒 1 过敏性疾病 2 寄生虫病 3 某些皮肤病 4 某些血液病 25 26 嗜碱性粒细胞增多 嗜碱性粒细胞减少 1 慢粒白血病 2 嗜碱性粒细胞白血病 3 转移瘤 4 骨髓纤维化 无意义 嗜碱性粒细胞疾病 27 单核细胞疾病 单核细胞增多 单核细胞减少 无意义 生理性 婴幼儿 病理性 1 某些感染 2 某些寄生虫病 3 单核细胞性白血病 4 传染病恢复期 28 二蛋白质 C 反应蛋白 C reactiveprotein CRP C反应蛋白是在感染和组织损伤时血浆浓度快速 急剧升高的主要的急性期蛋白 被称为炎症标志物 CRP检测结果的定量化 简便化 微量化 快速化 以及可以进行全病程动态监测 使得CRP在临床中的应用价值远远超过了传统的检查项目 29 组织炎症和坏死的全身反应特征是发热 白细胞增加 血沉加快和多种APP 急性期蛋白 快速而非特异性增加 但许多非炎症因素可引起白细胞升高 如妊娠 激烈运动 中毒和急性出血等 而血沉也受与炎症无关因素的影响 如红细胞性质 血清蛋白 脂质水平和年龄等 因此使白细胞计数和血沉作为组织炎症和坏死的指标的价值受到限制 而CRP不受发热 血沉加快和白细胞增加等因素的影响 故测定CRP对于判断组织炎症和坏死应更有意义 30 正常值 0 800 8mg L 免疫扩散或浊度法 细菌性感染CRP浓度升高 阳性率达90 以上 超过40mg 时基本确定有细菌性感染的存在 且与感染程度呈正相关 败血症时 CRP浓度多在148mg 以上 因此有学者称CRP是败血症的灵敏指标 CRP在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用 31 而病毒感染 血清浓度变化不大 阳性率极低 因此 测定CRP可作为细菌感染的指标 又可作为细菌与病毒感染的鉴别诊断 对CRP进行动态测定 可指导创伤或外科手术后的抗感染合理用药 创伤或外科手术后 CRP会升高 第二天即达到峰值 3 4天后下降 若5 7天内未降到正常范围或者3 4天后仍继续升高应考虑合并感染 CRP在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用 32 在诊断非典型肺炎中的应用 有极少数病毒感染时CRP明显升高 这是因为这些病毒感染症状严重 能广泛地破坏正常组织 从而触发CRP的产生 传染性非典型肺炎其病原体是SARS相关冠状病毒 CRP是机体非特异性炎症反应指标 对临床疾病急性期具有显著临床意义 以往CRP检测通常用于区别细菌感染与病毒感染 细菌感染CRP常大于8mg 病毒感染者很少超过 33 但有实验通过对轻度组 中度组 重度组 死亡组SARS患者观察 各病情组CRP值均变化很大 尤其是死亡组病例100 CRP值大于8 g 最高值达279 g 通过检测CRP对SARS患者病程严重程度观察 轻度组 中度组 重度组 死亡组逐渐增高 尤以死亡组为升高最显著 康复期全部患者血清CRP均降低 多数患者降至正常水平 这一试验结果说明检测CRP浓度对SARS患者急性期的诊断 观察病情和治疗有指导意义 34 三红细胞沉降率检查 ESR 红细胞沉降率简称血沉 是指在一定条件下红细胞沉降的速度参考值 男0 15mm h女0 20mm h影响因素 红细胞本身因素 大小 形态 Hb含量 血浆因素使ESR TC TG使ESR 卵磷脂 35 ESR测定临床意义 动态观察病情变化 结核病和风湿热的活动期或静止期 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别参考 良性多正常 恶性肿瘤多增快 晚期 复发或转移时又见增快 功能性与器质性病变的鉴别 心梗与心绞痛 胃癌与胃溃疡 无并发症卵巢囊肿与盆腔炎 多发性骨髓瘤注意 ESR测定对临床诊断有一定参考价值 但并无特异性 36 PCT是人类降钙素的前体物质 由N末端 降钙素 C末端3个部分组成 它不会降解为降钙素 不受体内激素水平的影响 PCT是一个新型炎性参数 健康人水平很低 一般测不到 在局限性感染 病毒感染 自身免疫失调及手术创伤和慢性炎症时其血浆浓度正常或轻度升高 全身细菌感染或寄生虫感染时大量上升 特别时脓毒性休克时PCT时浓度成倍升高 四降钙素原 procalcitoninPCT 37 利用它能有效地评估感染和炎症的严重程度及进展情况 鉴别细菌性和非细菌性发热 评估感染严重程度和脓毒性休克 MODS患者较好预警指标 能协助诊断和监测药物疗效 指导抗生素应用 鉴别局限性和非局限性 细菌性和非细菌性腹膜炎 用于在器官移植时细菌性 霉菌性 病毒性感染和急性移植排斥反应的鉴别诊断 也可排除移植前的全身感染 高浓度的PCT是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征 降钙素原用途 38 PCT参考值及临床意义 2ng ml重度SIRS 最大可能SEPSIS 10 100ng ml严重全身性感染 重度脓毒症 脓毒性休克 MODS 多器官功能障碍综合征 等 39 PCT在危重病临床上的应用 早期诊断细菌感染和Sepsis 并判断严重程度和预后鉴别病毒和细菌性感染 病毒感染时PCT正常或轻中度升高 极少超过2 0ng ml 观察疗效 指导抗生素的应用 PCT持续不降 说明抗菌无效 创伤 手术并发症评估 严重创伤和重大手术可引起PCT轻中度升高 一般不超过2ng ml 再次升高提示合并感染重症坏死性胰腺炎中的作用 合并感染时 PCT持续增高自身免疫性疾病 急性发作时PCT正常 感染与排斥的鉴别 排斥时PCT正常 感染时明显升高 40 五内毒素鲎试验 1 内毒素在2h就可以出结果 不必等漫长的细菌培养过程 有助于早期判断感染的细菌种类判断 是革兰氏阴性菌或是阳性菌感染 及是否存在内毒素血症 2 内毒素血症多随病情恶化而加重 随病情缓解而减轻 因此 内毒素可以作为一个衡量病情和判断预后的参考指标 3 可用于指导临床治疗 判断疗效和筛选恰当的药物 4 鲎试验是一种内毒素检测 不能检测到病源菌 确定诊断要靠血培养作细菌学检查证明 41 近年来国内外报道革兰氏阴性菌感染有逐年增加的趋势 故快速诊断革兰氏阴性细菌所致的败血症和内毒素血症已被越来越重视 但现有的细菌学检查需时间较长 且由于抗生素的广泛应用使培养阳性率降低 以鲎实验来检测内毒素 能对内毒素血症 革兰氏阴性细菌败血症和革兰氏阴性细菌感染的病人做出早期诊断和治疗 42 全身性细菌感染 全身性细菌感染主要见于败血症 革兰氏阴性细菌性败血症尤常并发内毒素血症 这种败血症较常见的致病菌为沙门氏菌属 脑膜炎双球菌属及拟杆菌属 从而造成内毒素血症 另外一些低致病力的细菌 如大肠杆菌 克雷伯氏菌 产气杆菌 沙雷氏菌 变形杆菌和绿浓杆菌它们可导致败血症 上述各类感染的患者多伴有免疫功能降低 对患者进行血浆内毒素测定 可以指导治疗 及时控制感染 43 迄今多家报道一致认为鲎试验检测脑脊液中内毒素 是诊断革兰氏阴性细菌脑膜炎的一个快速 可靠 敏感的方法 其理由是 一脑脊液中不存在鲎凝胶反应的抑制物 故标本不需理化处理 而且 脑脊液中的内毒素不致被网状内皮系统快速清除 而循环中的内毒素亦不能通过血脑屏障 二鲎试验的阳性率很少受治疗用抗菌素的影响 44 对尿液进行内毒素测定可成功地检出革兰氏阴性细菌菌尿症 也可检出厌氧性性阴性杆菌菌尿症且方法简便 快速 结果误差小 45 六血液标本真菌抗体测定 46 深部真菌的治疗 对很多临床医生而言 都是一个很大的挑战 过度治疗和过晚治疗的情况经常难以避免地出现 这是因为 深部真菌感染病原学真菌流行病学特点决定了对该病的及早正确诊断和适宜治疗策略的实施仍然是改观其预后的关键 然而 由于许多客观存在的技术因素 深部真菌感染的早期诊断通常比较困难 在这样的背景下 深部真菌感染实验室诊断的作用就显得更为重要了 六血液标本真菌抗体测定 47 真菌的实验室诊断目前一般以常规方法为主 如直接镜检 培养 组织病理检查等 这些常规方法存在不少局限性 如 由于真菌在外环境和体内广泛存在 痰镜检和培养阳性结果可能是污染所致 不能确定为真菌感染 北京协和医院的一个研究小组采用国外的诊断标准 对既往病历进行了重新分析 结果显示 肺部真菌感染以曲霉菌占第1位 其次为隐球菌和毛霉菌 念珠菌肺炎少见 这与国内以念珠菌肺炎为主的报道不同 该研究小组认为 国内以痰或支气管灌洗液真菌培养 多为念珠菌 作为肺部真菌感染的诊断依据的作法值得商榷 因为念珠菌是人类口腔的正常定植菌 痰培养难免出现假阳性 这提示我们 住院患者痰中培养出念珠菌属并不足以确定 念珠菌肺炎 的诊断 这往往导致过度治疗 同时 更需要加强对曲霉菌感染的分析和判断 由于没能及时判断往往导致过晚治疗 48 血培养历时太长 且阳性率较低 Reiss等报告临床血培养最高也仅10 中国侵袭性肺部真菌感染工作组制订的 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 草案 明确指出 血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义 但不能用于早期诊断 作为金标准的组织病理学诊断需要侵入性操作 对于低血小板患者和临床状态很差的患者都是不适用的 更何况组织病理学不能有效鉴定真菌种属 49 真菌感染机体的过程中 其菌体成分作为抗原释放于体液中并刺激机体产生特异性抗体 因此对抗原和抗体的检测有助于诊断 由于患者本身存在严重免疫抑制 无法产生足够浓度的抗体 且抗体的产生需要一定的时间 往往在起病2周后才显著升高 使得抗体检测对于早期诊断的意义不大 而真菌抗原检测则具有较高的诊断价值 50 系统性真菌感染时 真菌可在宿主血 尿及其他体液中持续释放其抗原成分及代谢产物 如 1 3 D 葡聚糖 半乳甘露聚糖 甘露聚糖 D 阿拉伯糖醇等 而这些成分又是细菌 人和动物所不具备的 因此 检测这些特异性的真菌抗原成分及代谢产物 可用于系统性真菌感染的早期诊断 高危人群的监测以及疗效 预后的评价 51 半乳甘露聚糖试验 GM试验 52 半乳甘露聚糖 GM 分布于大多数曲霉及青霉属真菌胞壁中 由于检测患者血清中半乳糖甘露聚糖曲霉抗原含量对侵袭性曲霉病 IA 的早期诊断具有较高的敏感性和特异性 在欧美国家针对粒细胞减少发热患者已经获准用于侵袭性曲霉病 IA 的早期诊断 53 当曲霉感染时 血液和体液 尿液 脑脊液 腹水 胸水等 中的GM会显著增高 故检测GM可用于曲霉感染的早期诊断 此外 监测半乳甘露聚糖可对治疗效果进行评价 经过有效治疗后 半乳甘露聚糖在血液中的浓度明显下降 可作为感染严重程度的动态监测指标之一 因此在抗真菌治疗第7d时复查血清GM浓度和基础值比较有利于了解治疗的有效情况和预后观察 54 半乳甘露聚糖试验 GM试验 曲霉感染诊断 对中性粒细胞减少患者 GM检测曲霉 每周2次筛选试验 敏感率为89 7 94 4 特异性高达94 98 8 GM检测对于非中性粒细胞缺乏患者的可靠性不佳 其结果常受其他因素干扰 MorrisseyC O etal MedMycol 2006 44 s333 s348 MeerssemanWetal AmJRespirCritCareMed 2004 170 621 625 55 GM 局限性 检测方法 应在经验性抗真菌治疗前进行检测 青霉菌 交链包属真菌 拟青霉菌可出现交叉反应 56 葡聚糖试验 G test 深部念珠菌和曲霉感染诊断 葡聚糖广泛分布于多种真菌胞壁中 是真菌的特有成分 其中 1 3 D 葡聚糖占真菌胞壁成分50 以上 尤以酵母样真菌中含量为高 系统性真菌感染时真菌经吞噬细胞吞噬处理后 1 3 D 葡聚糖持续释放 使其在血液及其他体液中含量增高 浅部真菌感染则无类似现象 因此 因此测定血液 BAL液中的葡聚糖可作为诊断真菌感染的一种方法 57 这种方法具有早期 快速 及适用范围广的优势 目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的诊断 高危人群的监测以及疗效 预后的评价 58 葡聚糖试验G test 局限性 由于隐球菌具有较厚的荚膜 1 3 D 葡聚糖含量也少 故该成分不能作为隐球菌感染指标 但由于其不能将真菌分类 故不适于流行病学研究 59 七细菌耐药性检查 60 细菌耐药的主要机制 产生 内酰胺酶 约占80 细胞膜通透性改变 如铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药为D2通道缺失细胞靶部位改变 如MRSA就是PBP2变为PBP2 使金葡菌耐甲氧西林 细菌泵出机制的建立 如铜绿假单胞菌 不动杆菌对亚胺培南耐药 细菌缺乏自溶酶 61 灭活酶的产生 内酰胺酶 最主要的灭活酶 已发现近300种 氨基糖甙类钝化酶 包括磷酸转移酶 乙酰转移酶和核苷转移酶氯霉素乙酰转移酶 其它 磷霉红霉素林可霉素 克林霉素 62 超广谱 内酰胺酶 ESBLs 是以灭活窄谱和广谱头孢菌素