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子宫附件 目录 contents 第一节子宫附件解剖及组织学 女性生殖系统包括内 外生殖器官及其相关组织及邻近器官 其中内生殖器官是超声探测的主要对象 学习和掌握盆腔器官的解剖及组织学 是超声工作者确诊盆腔病变的基础 一 子宫 一 子宫解剖位置 形态及固定装置子宫位于小骨盆中央 坐骨棘水平之上 呈前倾前屈位 前有膀胱 后有直肠 两侧有输卵管和卵巢 成人妇女子宫长月7 9cm 宽4 5cm 厚2 3cm 容积5ml 重量约50克 子宫的形态 成人子宫外形上宽下窄 前后稍扁 倒置梨形 上为宫体 下为宫颈 成人宫体与宫颈比例为2 1 宫体与宫颈之间最狭窄的部分称子宫峡部 非孕期长约1cm 临产后形成子宫下段 峡部上端为宫颈解剖学内口 下端为组织学内口 子宫韧带 维持子宫在正常位置的韧带有圆韧带 阔韧带 主韧带 子宫骶骨韧带 圆韧带 维持子宫在前倾位置 阔韧带 呈冠状位 限制子宫向两侧移动 主韧带 维持子宫颈正常位置 防止脱垂 子宫骶骨韧带 向后上牵引子宫颈 协同圆韧带维持子宫的前倾前屈位 二 子宫的组织结构 子宫壁的组织结构子宫壁由外向内分为浆膜层 肌层 内膜层 其中肌层自内向外可分三层 即黏膜下层 中间层和浆膜下层 内膜层表面2 3为功能层 余下1 3为基底层 功能层有周期性变化 子宫壁侧切面 子宫内膜的周期性变化 宫颈组织结构 子宫颈壁由内向外分为纤维膜 肌层和黏膜 宫颈阴道部 复层鳞状上皮宫颈管黏膜 高柱状上皮 受卵巢激素的影响 有丰富腺体 粘液栓鳞柱交界 宫颈癌好发部位 二 卵巢 卵巢是位于盆腔卵巢窝内的成对生殖腺 位置相当于髂内 外动脉夹角处的骨盆外侧壁 成年女子卵巢大小约4 3 2cm 更年期缩小为 2 1 5 0 5cm 绝经后变小变硬萎缩至1 5 0 75 0 5cm 一 解剖位置 形态及固定装置 位于小骨盆侧壁 卵巢窝内 外被浆膜 为腹膜内位器官 呈扁卵圆形上端 输卵管端 卵巢悬韧带 下端 子宫端 卵巢固有韧带 前缘 卵巢系膜缘卵巢门后缘 游离 称为独立缘内侧面 朝向盆腔 与小肠相邻外侧面 贴着侧壁的卵巢窝 二 组织结构特点 三 输卵管 一 解剖位置 形态及分部输送卵子或受精卵的细长而弯曲的肌性管道 长约10 12cm 位于小骨盆腔内 被包裹于子宫阔韧带上缘内 输卵管子宫口两口输卵管腹腔口 二 组织结构特点 管壁由内外 1 黏膜 单层柱状上皮 含纤毛细胞 分泌细胞 固有层 薄层结绨组织2 肌层 内纵 外环两层平滑肌 峡部最厚 漏斗部最薄3 浆膜 间皮 疏松结蹄组织 子宫 附件血供 子宫 附件的淋巴引流 淋巴 子宫底和子宫体上部的淋巴管主要沿卵巢血管注入靠近肾血管的腰淋巴结 子宫角附近的淋巴管沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结 子宫体下部和子宫颈的淋巴管在阔韧带下部两侧 一部分注入髂内淋巴结 另一部分在骨盆边缘处注入髂外淋巴结 还有一小部分向后注入骶淋巴结或髂总淋巴结 第二节子宫附件生理学 卵巢和子宫内膜周期性变化下丘脑 垂体 卵巢轴可调节子宫内膜的周期性变化 下丘脑神经内分泌细胞产生的促性腺激素释放激素 GnRH 使垂体分泌FSH 促卵泡生成激素 和LH 促黄体生成素 FSH可促进卵泡生长 成熟并分泌大量雌激素 卵巢分泌的雌激素可使子宫内膜转入增生期 当血中的雌激素达到一定浓度时 又反馈作用于下丘脑和垂体 并通过下丘脑和腺垂体 的作用抑制FSH的分泌 促进LH的分泌 当LH和FSH的水平达到一定比例关系时 卵巢排卵并形成黄体 黄体产生孕激素和雌激素 使子宫进入分泌期 当血中的孕激素增加到一定浓度时 又反馈作用于下丘脑和垂体 抑制LH的释放 于是黄体退化 血中孕激素和雌激素减少 子宫内膜进入月经期 由于血中雌激素 孕激素的减少 反馈性地作用于下丘脑使腺垂体释放的FSH又开始增加 卵泡又开始生长发育 重复另一周期 第三节子宫附件正常声像图 基本扫查法 经腹体表探测 膀胱适度充盈 经阴道超声探测 正常子宫声像图 子宫纵切 呈倒置的梨形轮廓光滑清晰肌层均质性中等强度回声宫腔呈线状高回声子宫内膜厚度与月经周期有关 增殖期约2 5mm 分泌期5 10mm 子宫颈较宫体回声强 子宫横切 呈椭圆形 中心可见强回声宫腔成年妇女正常子宫超声测值 长7 8cm 宽4 5cm 厚2 3cm 正常子宫大小随发育 未产 经产 绝经及体型而变化 子宫体与子宫颈长度之比 在青春期为1 1 生育期2 1 老年人1 1子宫两侧可见扁卵圆形的卵巢 有时可见小囊泡代表正常卵泡呈圆形或卵圆形 常有变位 正常卵巢大小约4 3 1cm 子宫测量方法 正常卵巢声像图 第四节子宫附件常见疾病 子宫疾病 子宫肌瘤 子宫内膜增殖症 子宫内膜移位症 宫颈癌卵巢疾病 卵巢非赘生性肿块 黄素囊肿 滤泡囊肿 黄体囊肿 多囊卵巢 巧克力囊肿卵巢肿瘤 良性肿瘤 浆液性及黏液性囊腺瘤 畸胎瘤恶性肿瘤 浆液性及黏液性囊腺癌 原发性卵巢癌 转移性卵巢癌 库肯勃Krukenberg 一 子宫肌瘤 临床与病理 子宫肌瘤即子宫平滑肌瘤 是子宫最常见的良性肿瘤多发生于中年女性 占绝经期前妇女的20 60 子宫肌瘤是雌激素依赖性肿瘤 怀孕期增大 绝经期缩小 常见症状是经量增多 经期长且间隔短 不孕及习惯性流产等 症状与肌瘤位置相关 恶变率很低 不足1 声像图表现子宫增大或局限性隆起 形态异常肌瘤结节呈圆形低回声或等回声 肿瘤与正常子宫肌层之间界限不清 较大肌瘤中心部位可出现周边不规则液性暗区 玻璃样变或囊性变所致 出现钙化时可见强回声 后方伴声影CDFI 肌瘤周围环行或半环行血流信号 浆膜下 肌壁间 粘膜下 阔韧带肌瘤 宫颈肌瘤 子宫肌瘤 粘膜下肌瘤 子宫肌瘤 myomaofuterus 浆膜下 粘膜下 肌壁间 子宫肌瘤 myomaofuterus 子宫肌瘤 myomaofuterus 浆膜下肌瘤 浆膜下肌瘤 子宫肌瘤 myomaofuterus 子宫肌瘤 myomaofuterus 子宫肌瘤 myomaofuterus CDFI图 肿瘤周围环形血流 子宫肌瘤 myomaofuterus 壁间肌瘤 子宫肌瘤 myomaofuterus 肌壁间肌瘤伴玻璃样变 经阴道超声探测 上图CDFI 肿瘤周边及内部可见彩色血流 子宫肌瘤 myomaofuterus 子宫肌瘤 myomaofuterus 经阴道超声探测 肌壁间肌瘤 子宫肌瘤 myomaofuterus 上图CDFI 肿瘤周边可见彩色血流 上图CDFI 肿瘤周边可见彩色血流 子宫肌瘤 myomaofuterus 子宫肌瘤 myomaofuterus 肌壁间肌瘤 子宫肌瘤 myomaofuterus 子宫肌瘤 myomaofuterus 上图CDFI 肿瘤周边可见彩色血流 子宫肌瘤 myomaofuterus 子宫肌瘤继发改变 玻璃样变 液化或囊性变时 可出现不规则的低回声或无回声区 钙化时 则出现砂粒状 团状或带状强回声 伴有声影 子宫肌瘤 myomaofuterus 二 子宫内膜增生症 临床 经血淋漓不断 血崩 病理 1 单纯性 腺体数量增加 某些腺体扩张成小囊 衬覆腺体的上皮一般为单层或假复层 细胞呈柱状 无异型性 和增生期内膜相似 2 复杂性 腺体明显增生拥挤 结构复杂且不规则 内膜间质明显减少 无细胞异型性 3 异型性 腺体显著拥挤 出现背靠背现象 由于腺上皮细胞增生 可向腺腔内呈乳头状或间质内出芽样生长 在复杂性增生的基础上 伴有上皮细胞异型性 细胞极性紊乱 体积增大 核质比例增加 核染色质浓聚 核仁醒目 可见多少不等的核分裂象 重度异型增生有时和子宫内膜癌较难鉴别 若有间质浸润则归属癌往往需子宫切除后全面检查才能确诊 1 3的患者在5年内可发展为腺癌 子宫内膜增生症 USG 子宫内膜增厚 10mm 回声增强 卵巢增大 卵巢内可见多个大小不等的囊泡 经阴道超声探测 TransvaginalScan TVS 子宫内膜增生症 子宫内膜增生症 子宫内膜增生症 子宫内膜增厚 回声增强 卵巢增大 彩色能量图见内膜少血供 双角子宫内膜增生症 子宫内膜增厚 回声增强 子宫内膜增生症 上图彩图 伪彩 子宫内膜增生症 A C B 多平面三维 子宫内膜增生症 D 子宫内膜增生症 双角子宫内膜增生症 子宫内膜增厚 回声增强 宫腔形态三角形内见 T 形节育环 宫腔横断 近宫底部形态 子宫内膜增生症 三 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位 80 发生于卵巢 其余一次发生于以下组织或器官 子宫阔韧带 直肠阴道腺窝 盆腔腹膜 腹部手术瘢痕 脐部 阴道 外阴和阑尾等 如子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中 居子宫内膜基底层2mm以上 称作子宫腺肌症 病变特点 当子宫内膜侵入子宫肌层时 称为子宫腺肌症或内在性子宫内膜异位症 多发生于30 50岁经产妇USG 子宫增大 内膜回声无改变 子宫肌层回声月经前后比较常有变化 子宫腺肌症 局部放大 23岁 月经过多 痛经 子宫腺肌症 ktyler 85岁 弓形动脉硬化 子宫腺肌症 宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤病理变化 肉眼观 分为四型 1 糜烂性 病变处黏膜潮红 呈颗粒状 质脆 触之易出血 2 外生菜花型 癌组织主要向子宫颈表面生长 形成乳头状或菜花状突起 表面常有坏死和浅表溃疡形成 3 内生浸润型 癌组织主要向子宫颈深部浸润生长 使宫颈前后唇增厚变硬 表面常较光滑 四 宫颈癌 4 溃疡型 癌组织除向深部浸润外 表面同时有大块坏死脱落 形成溃疡 似火山口状 组织学类型以鳞状细胞居多 原发性子宫颈腺癌较鳞癌少见 占20 左右 1 子宫颈鳞状细胞癌 子宫颈上皮的CIN和鳞状细胞癌多累及子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处 或来源于宫颈内膜化生的鳞状上皮 2 子宫颈腺癌 依据癌组织结构和细胞分化程度亦可分为高分化 中分化 低分化三型 USG 宫颈体积增大 形状不规则 可见低回声肿块 卵巢疾病超声诊断 临床与病理1 黄素囊肿 与滋养叶细胞肿瘤伴发 多呈双侧性 由于HCG刺激卵泡使其过度黄素化 2 滤泡囊肿 生理性囊肿 由于卵泡不成熟或成熟后不排卵 卵泡液储留而形成3 黄体囊肿 系黄体形成过程中 黄体血肿液化所致 妊娠黄体囊肿 一般在妊娠三个月可自行消退 卵巢非赘生性囊肿 4 多囊卵巢 多见于17 30岁妇女 系月经调节机制失调所致 常见症状有多毛 肥胖 月经稀少甚至闭经5 巧克力囊肿 即子宫内膜异位囊肿 病理变化为异位内膜随卵巢的功能变化 周期性出血和其周围组织纤维化而逐渐形成囊肿 特点 非真性的卵巢肿瘤一般体积较小 最大不超过5cm多能自行消退USG 1 一侧或双侧附件区探及圆形无回声区 边清壁薄 无或有纤细分隔2 大小一般为3 6cm 囊壁无血流信号3 多囊性卵巢显示双侧卵巢增大 其内见多个大小不等的无回声区 卵巢非赘生性囊肿特点及超声表现 滤泡囊肿 属生理性囊肿 由于卵泡不成熟或成熟后不排卵持续增大卵泡液潴留而形成囊肿 滤泡囊肿 滤泡囊肿 系黄体形成过程中 黄体血肿液化所致 妊娠黄体也可增大形成囊肿 一般在妊娠3个月可自然消失 黄体囊肿 黄体囊肿 与滋养层细胞肿瘤伴发 50 60 葡萄胎伴发由于绒毛膜促性腺激素刺激卵泡使之过度黄素化所引起多呈双侧性 黄素囊肿 卵巢子宫内膜异位囊肿 巧克力囊肿 巧克力囊肿 临床 痛经 USG 1 附件区见壁厚液性暗区 内膜欠光滑 边缘模糊 内见光点 液体稠厚 2 后方回生增强 巧克力囊肿 多囊卵巢 卵巢肿瘤 良性肿瘤 浆液性及黏液性囊腺瘤 畸胎瘤恶性肿瘤 浆液性及黏液性囊腺癌 原发性卵巢癌 转移性卵巢癌 库肯勃 Krukenberg 瘤 卵巢肿瘤 卵巢浆液性囊腺瘤声像图特征 形态 多数呈球形边界 囊壁薄光滑回声 无回声 分隔光带后方 回声增强大小 一般5 10cm 卵巢浆液性囊腺瘤 卵巢黏液性囊腺瘤声像图特征 形态 呈圆形或扁圆形边界 囊壁薄光滑回声 无回声内可见光点 多有分隔光带后方 回声增强大小 一般较大可达足月妊娠大小 卵巢黏液性囊腺瘤 卵巢黏液性囊腺瘤 卵巢黏液性囊腺瘤 卵巢黏液性囊腺瘤 卵巢黏液性囊腺瘤 临床与病理卵巢囊性畸胎瘤又称皮样囊肿 发生于生殖细胞 是最常见的卵巢肿瘤之一 占所有卵巢畸胎瘤的95 以上肿瘤内容物由两或三个胚层的多种成熟细胞所组成 主要含外胚层组织 包括皮肤 皮脂腺 毛发 部分有牙齿及神经组织 卵巢囊性畸胎瘤 cysticteratoma 卵巢囊性畸胎瘤 脂液分层征 fat fluidlevelsign 内部 强回声水平线上部 均质密集光点下部 液体无回声区振动 光点漂浮波动 卵巢囊性畸胎瘤 卵巢囊性畸胎瘤 双侧畸胎瘤 卵巢畸胎瘤 双侧畸胎瘤 卵巢畸胎瘤 卵巢畸胎瘤 双侧畸胎瘤 双侧畸胎瘤 卵巢畸胎瘤 双侧畸胎瘤 卵巢畸胎瘤 卵巢 实质性肿瘤 多伴有腹腔积液卵巢 囊性病变具有下列特征时 应考虑恶性肿瘤囊实性肿块 囊壁粗糙 厚薄不均 不规则乳头突起 囊内分隔光带粗大 囊腔较小 液体混浊 肿块后方衰减明显 多伴有腹腔积液 卵巢恶性肿瘤 卵巢实性肿瘤 卵巢实性肿瘤 卵巢实性肿瘤 卵巢囊性肿瘤 卵巢囊性肿瘤 卵巢转移性恶性肿瘤 库肯勃Krukenberg瘤 病变特点 主要来自胃肠