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病例分析 病例1 某男性患者 54岁 因黄疸 腹水 意识不清被送入急诊科 检验申请单上的诊断为肝炎 实验检查结果 血浆结果参考范围Cr mmol L 13050 120Urea mmol L 10 02 5 8 0Na mmol L 120135 145K mmol L 4 63 5 5 5TBil mmol L 156 21ALT U L 955 40TP g L 7260 80Alb g L 2435 55Glob g L 4815 32 1 解释以上生化检查结果 2 为明确诊断 从检验医学的角度出发 还需作哪些实验室检查 3 该病例最有可能的诊断是什么 病例1分析 1 结果解释 上述检查结果存在以下异常 血中代谢产物Cr Urea轻度增高 电解质测定Na 偏低 ALT TBIL增高 TP浓度在正常参考范围内 但血清Alb浓度明显降低 Glob浓度明显增加 A G为1 2 根据病人有黄疸 腹水 结合ALT活性和TBIL增高 可初步判断病变部位在肝脏 肝是合成Alb的器官 低清蛋白血症是由于肝脏的合成减少 血管渗透性增加和稀释作用也可能是其中的原因 血浆Glob浓度增加很可能是由于肝脏疾病导致多克隆 球蛋白增加 低清蛋白血症使血浆胶体渗透压下降 从而使水从组织间向血管内的回流减少 这种回流减少一方面在组织形成水肿和腹水 另一方面则使血管内容量降低引起肾血流量减少 致血浆Cr Urea轻度增高 电解质中Na 偏低 血管内容量不足还直接刺激ADH分泌以增强水的重吸收 因而引起稀释性低钠血症 2 建议 为明确诊断 建议作病原学检查 肝炎免疫学检查 肝脏肿瘤标志物等 黄疸类型鉴别检查 DB IB ALP AST等 肝病变的病和判断指标测定 肝纤维化标志物MAO测定等 血氨测定 肝性脑病 3 最可能的诊断 慢性肝病 病例2 某女性患者 50岁 因乏力 多尿入院 实验室检查 血浆结果参考范围Cr mmol L 47850 120Urea mmol L 34 62 5 8 0Na mmol L 132135 145K mmol L 6 63 5 5 5TCO2 mmol L 1422 32Hb g L 82110 150 1 检测结果解释 2 依据实验室检测结果 该病人最可能的诊断是什么 病例2分析 1 该患者的检查结果存在以下异常 血浆Cr Urea浓度明显升高 达正常参考值的4倍多 为明显的氮质血症 Na 浓度偏低 K 浓度明显增高 TCO2明显降低 即患者伴高钾血症及代谢性酸中毒 提示肾功能严重损害 Hb降低 可能是由于肾功能损害引起的肾性贫血 慢性肾功能障碍可由多种疾病引起 肾组织呈不可逆的进行性损害 若不经血液透析或肾移植 其最终结果是相同的 肾脏所有的功能都会受损 导致尿毒症 直至死亡 慢性肾功能障碍涉及的主要临床生化特征有体内代谢终产物排泄障碍 水盐代谢障碍 钾代谢紊乱 酸碱平衡紊乱 钙磷代谢紊乱及促红细胞生成素合成减少引起肾性贫血 在诊断和治疗中 严密监测各项指标的变化十分重要 病例3 一男性患者 21岁 因昏迷急诊入院 检验申请单上的诊断为糖尿病 实验室检查结果 项目结果参考范围Glu mmol L 67 23 9 5 9Na mmol L 122135 145K mmol L 6 23 5 5 5Cr mol L 23550 120Urea mmol L 28 42 5 8 0TCO2 mmol L 9 022 32尿液GLU4 Ket2 1 试解释上述结果 2 该病人最有可能的诊断结果是什么 1 结果解释 检查结果显示 血糖浓度极高 患者有严重的高血糖症 超过了肾糖阈 引起渗透性利尿 TCO2浓度极低提示存在低谢性酸中毒 尿中出现酮体表明为酮症酸中毒 Cr Urea浓度增高 且前者增高幅度大于后者 考虑为血容量减少 肾小球滤过率降低所致的肾前性尿毒症 病例3分析 血钠浓度降低是对细胞外晶体渗透压增高 形成晶体渗透压的血糖 尿素 肌酐 钾明显增高 的相应反应 水从细胞内沿渗透梯度移出 同理 钾离子浓度增高主要是由于代谢性酸中毒时细胞内钾的移出所致 糖尿病病人出现昏迷的原因主要有酮症酸中毒昏迷 非酮症高渗性昏迷和胰岛素使用中发生的低血糖昏迷三种 该男子为一青年糖尿病病人 多为胰岛素依赖型 型 伴有水盐代谢紊乱和酸碱平衡紊系统性 在使用胰岛素等药物治疗后 血糖 血钾 血钠及HCO3 浓度变化较大 应随时监测其浓度 3 实验室诊断 糖尿病酮症酸中毒昏迷 某患者 男 28岁 因胸痛 发热 乏力 牙龈出血来院就诊 体查 贫血貌 皮肤可见出血点 胸骨中下段压痛明显 肝脾与淋巴结肿大 行三大常规检查 粪便常规 尿常规结果均正常 血常规 WBC185 109 L 分类可见大量幼稚粒细胞 Hb88g L PLT110 109 L 临床初步诊断为粒细胞性白血病 行住院治疗 第二天行骨髓穿刺检查 确诊为急粒 M3型 当天的生化检验结果中 血糖为2 6mmol L 但该病人无糖尿病史 亦无此病的家庭史 试问 该患者能否诊断为低血糖病 为什么 病例4 病例5 某男性患者 58岁 因心前区向左臂呈放射状胸痛发作8小时后入院 ECG证实为前壁心梗 其兄生前有高胆固醇血症 65岁死于心肌梗死 其妹43岁 血浆总胆固醇为11 3mmol L 1 建议做哪些急诊生化检查项目 可能的结果 2 进一步需做哪些生化检查项目 3 该病人最有可能的诊断是什么 病例5分析 1 急诊生化可进行心肌损伤标志物检查 如血CK CK MB LDH及同工酶的活性 cTnT cTnI CK MB质量等 以上生化项目的结果可能升高 2 进一步可做血脂和血浆脂蛋白测定 家族性高胆固醇血症 a型高脂蛋白血症 病人有发生冠心病临床症状的高度危险 该病人因前壁心梗入院 结合家族史 应考虑 a型高脂蛋白血症 3 最有可能的诊断 AMI a型高脂蛋白血症 冠心病 病例6 某女 32岁 门诊就医 6月来乏力 呼吸短促 无明显病史 体检 苍白 灰黄色面容 血压 22 6 13 3Kpa 脉搏92次 min实验室检查 血浆结果参考范围Urea42 22 5 7 0Na132135 145K6 73 5 4 8TCO21222 32Ca1 782 15 2 55Alb3235 52Pi3 80 6 1 4Hb62 病例6分析 极度升高的尿素浓度及高钾性代谢性酸中毒说明肾小球功能障碍 肾小球损害可致尿素及肌酐潴留 二者在血浆中浓度升高 钠离子滤过减少致远曲小管Na K交换降低而致高钾血症 H离子的排泄及碳酸氢根离子产生受损与代酸有关 并引起K离子升高 在血容量正常的肾小球功能障碍的病人 Na离子常在参考范围下限而在脱水病人 血浆Na常在参考范围上限或更高 随病变加重 血钙下降原因包括 活性VitD3下降 VitD3的1 羟化发生在近端小管 高P抑制1 羟化酶活性 有功能的肾单位减少致肾合成活性VitD3减少 P升高使Ca Pi失调 病例7男性病人 56岁 因严重胸痛入院 既往无心脏病史 入院时的ECG示急性心肌梗塞 入院时 A 和入院后 B 一天的实验室生化结果如下 1 实验室生化结果 1 血浆 A B Na139136mmol L 132 144 K3 83 7mmol L 3 2 4 8 CI10098mmol L 98 108 Cre0 070 08mmol L 0 06 0 12 Glu 11 9mmol L 3 5 6 5 CK205968mOsm L 140 LD3291008mmol L 250 1 初步诊断 急性心肌梗塞伴肾张性高糖血症 2 进一步分析 该病人无肥胖 无药物治疗 无糖尿病家庭和过去患糖尿病的历史 一个月后的口服葡萄糖耐量试验 OGTT 结果时间 min 03090120血浆糖 mmol L 6 210 712 714 0 2 分析评价 3 最后诊断 糖尿病 有文献报道高糖血症通常可发生在心肌梗塞时紧张过程中 这类病人通常 约60 为糖尿病 35岁男性病人最近十天感到厌食 疲倦和右上腹轻微的弥漫性疼痛 入院五天前发现尿色加深 之后两天发现皮肤变黄 过去曾用消炎痛控制脊柱疼痛 最近改用保泰松 无肝炎接触史 无静脉治疗史 不吸烟 查体发现皮肤黄染 肝肋下3cm有触痛 病例8 1 血浆TP71g L 62 82 Alb39g L 30 50 ALP585U L 30 120 ALT539U L 35 Bili72 mol L 20 GT125U L 45 2 尿液 Bili阳性 尿胆原阳性 1 初步诊断 该病人的ALP和ALT都明显增高 表明有肝细胞的损害和胆汁淤积 可能为传染性肝炎 药物诱导的肝脏疾病和阻塞性胆道疾病 2 进一步分析 进一步实验检查包括乙肝表面抗原 乙肝核心抗体 线粒体抗体 平滑肌抗体和凝血酶原时间 结果均无临床诊断意义 结合常规肝功试验血浆白蛋白浓度正常 提示肝脏功能无严重障碍 分析 已知保泰松能引起肝细胞破坏和胆汁淤积 病人停用集泰松后两周 病情好转 除ALP仍然升高外 其它生化结果转为正常 3 最后诊断 药物性肝炎 胆仍不能排除甲肝 丙肝和其它传染性肝炎 进一步的病原学检查及再服保泰松后监测可确诊 病例1 呼吸性碱中毒男性 56岁 因肠梗阻 小肠部分坏死入院 后于硬膜外麻醉 行小肠部分切除术 术中病人紧张 呼吸加快 出现手足轻度发麻现象 临床诊断为呼吸性碱中毒 血液有关项检验结果是 pH7 52 PCO24 0kPa PO27 6kPa BE 1 2mmol L HCO3 23 3mmol L K 4 5mmol L Na 134mmol L Cl 96mmol L AG19 3mmol L 尿素及肾的肌酐清除率均在正常范围 手术毕 经输液及维持能量需要 眼镇痛药 解除病人顾虑 症状逐渐好转 呼吸功能正常 伤口达一期愈合 病人逐渐好转 血液酸平衡指标 几乎都恢复正常 分析病人因呼吸过快 排出过多的CO2 使血中CO2减少 此时肾的代偿性调节起重要作用 肾小管产生H 减少 H Na 交换减弱 HCO3 的回吸收减少而排出增多 肾保留较多的Cl 以填充较少的HCO3 在阴离子平衡中的位置 氨排泌减少 尿酸度降低 代偿结果使CO2保留于体内 血HCO3 相应减少 使HCO3 H2CO3 的比值尽量接近保持在20 1 使血pH值也接近正常 尽管如此 患者血pH值仍是7 51 表明其为失代偿型代谢性碱中毒 血HCO3 降低属继发性的代偿的结果 手术完毕 病人情绪稳定 呼吸功能恢复到正常 有关血气分析指标已完全恢复正常神志清楚 手脚麻木的感觉消失 病例10 呼吸性酸中毒男性 65岁 因呼吸困难处于昏迷状态入院 病人有30年抽烟史 有慢性支气管炎 近五年病情逐渐加剧 实验室检验结果为 血生化检查 pH7 24 PCO28 6kPa PO26 0kPa BE 3 0mmol L HCO3 38mmol L AG18mmol L K Na 和Cl 分别为3 8 138和85mmol L 血乳酸8 5mmol L 肾功能正常 尿液偏碱性 分析病人因为慢性支气管炎 近月病情加重 呼吸困难 表现为通气不足 O2进量减少 CO2无法排出 积压于体内 即PCO2升高 肺部疾患引起的血TCO2及PCO2升高 使血中CO2不断扩散入肾小管细胞 导致CO2 H2O H2CO3 HCO3 H 使H 升高进行H Na 交换 消除CO2的同时肾小管回吸收的HCO3 增加 从而导致呼吸性酸中毒的血HCO3 增加 因为代偿作用 血HCO3 高于正常值 使血pH超出正常范围 该病人因呼吸困难 PO2低 O2Sat降低 以及因缺氧使糖酵解加强 血乳酸增多 因此还可能伴有代谢性酸中毒 病例11 代谢性碱中毒 男性 46岁 因满腹疼痛以急性腹膜炎入院 入院后作血液分析 尿液分析粪常规 血气分析 肾功能检查确诊为急性弥漫性腹膜炎 急诊开腹探查 术中发现弥漫性腹膜炎是阑尾脓肿破裂所致 手术中切除阑尾 并作腹腔引流 术后病人胃肠减压五天后 又出现手麻 神志不清楚 血压下降 呼吸28次 分钟 化验检查血pH7 54 PCO26 44kPa BE 10 6mmol L HCO3 40mmol L K 3 2mmol L Na 142mmol L Cl 105mmol L 尿液pH呈酸性 诊断为低血钾性酸中毒 经补钾 生理盐水及多次补充新鲜血浆 症状明显好转 再次检验 血pH7 44 PCO2为5 7kPa BE 3 0 HCO3 28mmol L K 4 2mmol L Na 148mmol L Cl 105mmol L 分析 该病人因较长时间减压 胃肠液丢失 尤其是K 的丢失过多 肾小管分泌K 减少 即K Na 交换减弱 而H Na 交换占优势 排H 过多 使血pH升高 同时又造成NaHCO3在血中增加 另外 该病人也有HCO3 的丢失 而K 的丢失更为严重 泌K 减少而泌H 增加 造成低血K 碱中毒 尿液呈酸性 胃肠减压停止 由于K 的补充 使血K 得到补充 肾脏的K Na 交换和K Na 交换恢复到正常 从而使病人酸碱平衡恢复到正常状态 病情逐渐好转 病例12 代酸 呼碱 某尿闭患者 入院后放置了导尿管 2天后发现患者有低血压 高热 尿中有大量的WBC和细菌 检测血气指标 PH7 32HCO3 10mmol LPO280mmHgPCO220mmHg试判断该患者属何种酸碱平衡紊乱 分析该患者以上血气指标均下降 根据一看PH 二看病史 该病例符合败血症性休克发生的乳酸酸中毒 故HCO3 下降为原发性的 PH也下降 方向相同 这似乎是失代偿性的代酸 但进一步看继发性变化的幅度 根据代偿预计公式 PCO2 HCO3 1 2 2 24 10 1 2 2 16 8 2预计的PCO2 40 16 8 2 23 2 2而PCO2实际值为20mmHg 比预计值低 这说明除了代酸以外还有呼碱 病例13 呼酸 代酸 代碱某肺心病患者呼吸衰竭合并肺心脑病 用利尿剂 激素治疗后 PH7 43HCO3 38mmol L PCO261mmHg Na 137mmol L K 3 5mmol L Cl 74mmol L 试判断该患者属何种酸碱平衡紊乱 并写出理由 分析 根据病史 患者肯定有呼酸 AG 28 代酸 潜在的HCO3 实测值 AG 54mmol L预计HCO3 24 PCO2 0 4 3 32 4 3mmol L潜在的 预计的 合并代碱诊断 呼酸 代酸 代碱 病例14 酸碱平衡紊乱的判断1 某DM患者 PH7 32 HCO3 15mmol L PCO231mmHg预测PCO2 1 5 HCO3 8 2 30 5 2诊断 代酸 2 肺炎 休克患者 PH7 26 HCO3 16mmol L PCO237mmHg预测PCO2 1 5 HCO3 8 2 32 2诊断 呼酸 代酸 3 肾炎 高热患者 PH7 39 HCO3 14mmol L PCO224mmHg预测PCO2 1 5 HCO3 8 2 29 2诊断 代酸 呼碱 4 某肺心病患者 PH7 34 HCO3 31mmol L PCO260mmHg预测HCO3 24 PCO2 0 4 3 29 35诊断 呼酸 5 某肺心病患者补碱后 PH7 40 HCO3 40mmol L PCO267mmHg预测HCO3 24 PCO2 0 4 3 34 8 3诊断 呼酸 代碱 6 某肺心病患者 PH7 20 HCO3 20mmol L PCO250mmHg预测HCO3 24 PCO2 0 4 3 25 31诊断 呼酸 代酸 病例15某患者 男 64岁 职业 干部 因突发心区剧烈疼痛 大汗淋漓 即来诊室就诊 经查尿10项 蛋白质 余正常 血常规 WBC 15 109 L HB122g L 余正常 心电图无Q波 临床诊断疑为心肌梗死 试问还需要作哪些实验室检查 以便确诊 分析 病人因突发心区剧烈疼痛即来院就诊 属发病早期 应该首先考虑进行心脏早期标志物的检测 Mb CK CK MB cTnT cTnI 病例16 患者 女 岁 因 心悸 多汗 多食 年 于0 年 月 日入院 患者 年前出现心悸 多汗 食量增多 伴有大便次数增多 为糊状稀便 平时情绪易激动 怕热 体重进行性下降 一直未治疗 年内体重下降2 余公斤 40 7 156次 分 30次 分 100 65 神清 急性病容 烦躁 全身浅表淋巴结未扪及肿大 突眼 眼闭合不全 睑轻度浮肿 睑结膜苍白 颈软 甲状腺 肿大 未及结节 可闻及持续性血管杂音 双肺呼吸音清 心界饱满 心率156次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹软无压痛 肝脾 肠鸣音活跃 双下肢无可凹性水肿 双侧腱反射正常 入院查体 实验室检查 正常值 正常值 0 正常值 问题 1 该病最可能的诊断是什么 2 其诊断依据是什么 3 应进一步完善哪些实验室检查 实验室检查 一 血清甲状腺激素测定1 血清游离甲状腺素 FT4 游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 2 血清总甲状腺素 TT4 3 血清总三碘甲状腺原氨酸 TT4 4 血清RT3 rT3 二 促甲状腺激素 TSH 测定甲状腺功能改变时 TSH的波动较T3 T4更迅速而显著 故血中TSH是反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能的敏感指标 高敏TSH sTSH 超敏TSH uTSH 实验室检查 三 促甲状腺激素释放激素 TRH 兴奋试验四 甲状腺摄131I率五 T3抑制试验六 甲状腺自身抗体测定TSAb TGAb TMAb七 影像学检查 某检验科测定血清总蛋白的月质控图结果显示 有一次结果在 3SD外 有两次结果越出2SD 试对此结果进行分析 病例17 某患者 男 52岁 因严重烧伤来院就诊 生化检验结果示 总蛋白 TP 56g L 白蛋白 Alb 30g L 试解释此结果 病例18 病例19 某女 32岁 晚上9 30因恶心 呕吐 腹痛到急诊科就诊 自诉晚上6点多与朋友一起到效外一特色小店用餐 餐后一小时开始出现恶心 呕吐症状 并伴有中上腹疼痛 现感觉疼痛转移到右下腹 且疼痛加剧 怀疑是用餐不卫生或食物中毒所致 但一起用餐的朋友无一人有类似症状 体查 T37 1 P87次 分 R20次 分 BP125 82mmHg 神清 心律齐无杂音 肠鸣音正常 腹较软 肝 脾未扪及 麦氏点压痛明显 实验室检查 血常规中WBC10 5 109 L 分类 N80 L18 E2 余正常 粪 尿常规正常 问题 1 该病人最有可能的诊断是什么 依据是什么 2 对该病人如何进行治疗 病例20 男性患者 38岁 省农业厅干部 因皮肤骚痒2天来院就诊 自诉发病前3天到洞庭湖出差 下河游过泳 回单位后第二天就出现皮肤骚痒症状 认为是对什么过敏 服过息斯敏 无效果 体查 T37 8 P85次 分 R20次 分 BP130 85mmHg 神清 心律齐无杂音 肠鸣音正常 腹较软 肝 脾未扪及 身上有蚤咬样红色点状皮疹 实验室检查 血常规中WBC9 6 109 L 分类 N75 L15 E10 余正常 粪 尿常规正常 初步诊断 血吸虫感染 问题 1 血吸虫的检查方法有哪些 2 血吸虫卵的形态特征是什么 一 检查方法 一 病原学检查1 粪便检查 1 直接涂片法 2 沉孵法 自然沉淀法 毛蚴孵育法2 肠粘膜活体组织检查 二 免疫学诊断1 皮内试验 ID 2 环卵沉淀试验 COPT 3 尾蚴膜试验 CHR 4 间接红细胞凝集试验 IHR 5 血吸虫循环抗原 CAg 6 ELISA7 免疫酶染色试验 IEST 8 酶联免疫印迹技术 ELIB 二 虫卵的形态特征淡黄色 椭圆形 无卵盖 卵壳薄 均匀 壳的一侧有一小棘 位于卵的中横线与顶端之间 壳外常附有粘液与粪便渣滓 内含毛蚴 虫卵大小 70 100 50 65 m 病例21 患者 男 8岁 本地人 生长在血吸虫病流行重疫区 因不规则发热 全身多发性脓肿 于1998年7月28日来我院就诊 既往该患儿经常戏水 有疫水接触史 以急性血吸虫病收住院 实验室检查粪便集卵和血吸虫毛蚴孵化阳性 血吸虫免疫检查BEA ELISA和IHA均阳性 肝功能正常 血常规WBCl9 4 109 L E0 32 B超肝 胆 脾 肾未见异常 两肺胸透未见病变 体检 T39 P112次 min R24次 min BPl2 7KPa 体重20kg 发育正常 营养中等 神志清楚 检查合作 全身皮肤无黄染及出