内科学(第七版)内分泌系统疾病第十五章 原发慢肾上腺皮质功能减退症.doc

第十五章 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症原发性慢性肾上腺皮质功能减退症(chronic adrenocortical hyportruction)，又称Addison病，由于双侧肾上腺的绝大部分被毁所致。继发性者由下丘脑一垂体病变引起。【病因】(一)感染肾上腺结核为常见病因，常先有或同时有其他部位结核病灶如肺、肾、肠等。肾上腺被上皮样肉芽肿及干酪样坏死病变所替代，继而出现纤维化病变，肾上腺钙化常见。肾上腺真菌感染的病理过程与结核性者相近。艾滋病后期可伴有肾上腺皮质功能减退，多为隐匿性，一部分可有明显临床表现。坏死性肾上腺炎常由巨细胞病毒感染引起。严重脑膜炎球菌感染可引起急性肾上腺皮质功能减退症。严重败血症，尤其于儿童可引起肾上腺内出血伴功能减退。(二)自身免疫性肾上腺炎两侧肾上腺皮质被毁，呈纤维化，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质一般不受毁坏。大多数患者血中可检出抗肾上腺的自身抗体。近半数患者伴其他器官特异性自身免疫病，称为自身免疫性多内分泌腺体综合征(autoimmtlne polyendocrine syndrome，APS)，多见于女性；而不伴其他内分泌腺病变的单一性自身免疫性肾上腺炎多见于男性。APS I型见于儿童，主要表现为肾上腺功能减退，甲状旁腺功能减退及黏膜皮肤白念珠菌病，性腺(主要是卵巢)功能低下，偶见慢性活动性肝炎、恶性贫血。此综合征呈常染色体隐性遗传。APS型见于成人，主要表现为肾上腺功能减退、自身免疫性甲状腺病(慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能减退症、Grayes病)、1型糖尿病，呈显性遗传。(三)其他较少见病因恶性肿瘤转移、淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变性、双侧肾上腺切除、放射治疗破坏、肾上腺酶系抑制药如美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑或细胞毒药物如米托坦(o，p-DDD)的长期应用、血管栓塞等。肾上腺脑白质营养不良症(adrenolelacodystrophy)为先天性长链脂肪酸代谢异常疾病，脂肪酸-氧化受阻，累及神经组织与分泌类固醇激素的细胞，致肾上腺皮质及性腺功能低下，同时出现神经损害。【临床表现】最具特征性者为全身皮肤色素加深，暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显，黏膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊黏膜等处，系垂体ACTH、黑素细胞刺激素(MSH)分泌增多所致。其他症状包括：神经、精神系统：乏力，淡漠，疲劳，重者嗜睡、意识模糊，可出现精神失常。胃肠道：食欲减退，嗜咸食，胃酸过少，消化不良；有恶心，呕吐，腹泻者，提示病情加重；心血管系统：血压降低，心脏缩小，心音低钝；可有头昏、眼花、直立性昏厥。代谢障碍：糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生低血糖症状。肾：排泄水负荷的能力减弱，在大量饮水后可出现稀释性低钠岱症；糖皮质激素缺乏及血容量不足时，抗利尿激素的释放增多，也是造成低血钠的原因。生殖系统：女性阴毛、腋毛减少或脱落、稀疏，月经失调或闭经，但病情轻者仍可生育；男性常有性功能减退。对感染、外伤等各种应激的抵抗力减弱，在发生这些情况时，可出现肾上腺危象。如病因为结核且病灶活跃或伴有其他脏器活动性结核者，常有低热、盗汗等症状，体质虚弱，消瘦更严重。本病与其他自身免疫病并存时，则伴有相应疾病的临床表现。肾上腺危象：危象为本病急骤加重的表现。常发生于感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断肾上腺皮质激素治疗等应激情况下。表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症，血钾可低可高。如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。【实验室检查】(一)血液生化可有低血钠、高血钾。脱水严重时低血钠可不明显，高血钾一般不重，如甚明显需考虑肾功能不全或其他原因。少数患者可有轻度或中度高血钙(糖皮质激素有促进肾、肠排钙作用)，如有低血钙和高血磷则提示同时合并有甲状旁腺功能减退症。脱水明显时有氮质血症，可有空腹低血糖，糖耐量试验示低平曲线。(二)血常规检查常有正细胞正色素性贫血，少数患者合并有恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。(三)激素检查1基础血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇测定 常降低，但也可接近正常。2ACTH兴奋试验 静脉滴注ACTH 25U，维持8小时，观察尿17-羟皮质类固醇和(或)皮质醇变化，正常人在兴奋第一天较对照日增加12倍，第二天增加1525倍。快速法适用于病情较危急，需立即确诊，补充糖皮质激素的患者。在静注人工合成ACTH(124)O25mg前及后30分钟测血浆皮质醇，正常人血浆皮质醇增加276552nmolL。对于病情较严重，疑有肾上腺皮质功能不全者，同时用静注(或静滴)地塞米松及ACTH，在注入ACTH前、后测血浆皮质醇，如此既可进行诊断检查，又可同时开始治疗。3血浆基础ACTH测定 明显增高，超过55pmolL，常介于88440pmolL(正常人低于18pmolL)，而继发性肾上腺皮质功能减退者，ACTH浓度降低。(四)影像学检查X线摄片、CT或MRI检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。其他感染、出血、转移性病变在cT扫描时也示肾上腺增大，而自身免疫病所致者肾上腺不增大。【诊断与鉴别诊断】本病需与一些慢性消耗性疾病相鉴别。最具诊断价值者为ACTH兴奋试验，本病患者示储备功能低下，而非本病患者，经ACTH兴奋后，血、尿皮质类固醇明显上升(有时可连续兴奋23日)。对于急症患者有下列情况应考虑肾上腺危象：所患疾病不太重而出现严重循环虚脱，脱水、休克、衰竭，不明原因的低血糖，难以解释的呕吐，体检时发现色素沉着、白斑病、体毛稀少、生殖器发育差。【治疗】(一)基础治疗使患者明了疾病的性质，应终身使用肾上腺皮质激素。1糖皮质激素替代治疗 根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等，确定一合适的基础量。宜模仿激素分泌昼夜节律在清晨睡醒时服全日量的23，下午4时前服余下13。于一般成人，每日剂量开始时约氢化可的松2030mg或可的松25375mg，以后可逐渐减量，约氢化可的松1520mg或相应量可的松。在有发热等并发症时适当加量。2食盐及盐皮质激素 食盐的摄入量应充分，每日至少810g，如有大量出汗、腹泻时应酌情加食盐摄入量，大部分患者在服用氢化可的松和充分摄盐下即可获满意效果。有的患者仍感头晕、乏力、血压偏低，则需加用盐皮质激素，可每日口服9a-氟氢可的松(9-flLaorohydrocortisone)，上午8时一次口服O0501mg。如有水肿、高血压、低血钾则减量。(二)病因治疗如有活动性结核者，应积极给予抗结核治疗。补充替代剂量的肾上腺皮质激素并不影响对结核病的控制。如病因为自身免疫病者，则应检查是否有其他腺体功能减退，如存在，则需作相应治疗。(三)肾上腺危象治疗为内科急症，应积极抢救。补充液体：典型的危象患者液体损失量约达细胞外液的15，故于初治的第1、2日内应迅速补充生理盐水每日20003000ml。对于以糖皮质激素缺乏为主、脱水不甚严重者补盐水量适当减少。补充葡萄糖液以避免低血糖。糖皮质激素：立即静注氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时加入补液中静滴100mg，第2、3天可减至每日300mg，分次静滴。如病情好转，继