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高尿酸血症与痛风 1 痛风的定义 长期嘌呤代谢紊乱及 或尿酸排泄减少所引起的一组异质性代谢性疾病 临床特点 以高尿酸血症为主要特征 反复发作急性关节炎 痛风石形成和关节畸形 严重者引起关节活动障碍和畸形 累及肾脏引起肾脏病变 并可伴心脑血管疾病甚至危及生命 血清中尿酸含量男性超过420 mol L 7 0mg dl 女性超过350 mol L 5 8mg dl 此浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风 高尿酸血症的定义 2 在我国 痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升 流行病学 3 流行病学 上海市随机调查2103名居民患病率 高尿酸血症在男性 7mg dl 患病率为14 2 62例 女性 6mg dl 患病率为7 1 41例 男女性别合计患病率为10 1 痛风患病率为0 77 男女性别合计为0 34 4 痛风流行病学 种族 世界各地均有发病 遗传 同一家族生活习惯相同 基因遗传性别 每1000人 男 5 28人 女 1 6人年龄 男 40 50岁 95 女 绝经期后 5 饮食习惯 酗酒肥胖 痛风的危险因素之一 大量研究表明血尿酸水平与体重呈正相关系 50 以上的痛风患者超过标准体重15 以上 3 4患高甘油三酯血症 占风湿病门诊5 0 15 5 核蛋白核酸核苷酸腺嘌呤鸟嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤氧化酶 XO 人体尿酸的来源 HGPRT 食物细胞20 内源性80 尿酸 PRPP 体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在 磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶 PRPP 次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶 HGPRT 次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶 XO 6 高尿酸血症及痛风病因分类 原发性 继发性 酶代谢缺陷 分子代谢缺陷 生成过多 排泄减少 1 10 90 嘌呤合成增多 核酸转换增加 肾脏排泄减少 7 高尿酸血症和痛风的病因 一 嘌呤生物合成或尿酸产生增加 占10 1 临床疾病导致嘌呤产生过多 细胞转换率增加 骨髓增生病 淋巴增生病 红细胞增多症恶性肿瘤 恶性溶血疾病银屑病心肌梗塞2 药物或饮食习惯 酒精高嘌呤饮食果糖VitB12 治疗恶性贫血 细胞毒药物 8 高尿酸血症和痛风的病因 二 肾脏对血浆尿酸盐清除率降低1 临床疾病 慢性肾衰 多囊肾病 脱水 限盐 饥饿 糖尿病酮中毒 乳酸中毒 肥胖 甲状腺功能低下 甲状旁腺功能亢进 妊娠中毒症 尿崩症 类肉瘤病 Bartter s综合征 慢性钹中毒 唐纳综合征2 药物和饮食关系 酒精 利尿剂 小剂量水杨酸 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 滥用泻药 左旋多巴 环孢素A 烟酸三 特发性尿酸排泄障碍 9 最重要是小管分泌受抑制而引起高尿酸血症 约80 左右是与尿酸分泌不足有关 见于阴离子转运系统受抑制 最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类 肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高 其主要机制是滤过率降低 尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下 这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一 血尿酸增高的原因 肾脏清除减少 90 导致血清尿酸水平增高比单纯血清尿酸生成增多引起水平增高 10 更为常见 10 痛风临床表现 痛风患者常伴冠心病 脑血管和高血压等疾病 约25 的痛风患者死于心脏和血管意外 痛风性关节炎和 或痛风性肾病期 急性痛风性关节炎 无症状高尿酸血症期 慢性痛风性关节炎 痛风性肾病 痛风发作间歇期 慢性高尿酸血症肾病 急性高尿酸血症肾病 尿酸性肾结石 痛风石形成期 11 痛风发病的先决条件 高尿酸血症约5 12 的高尿酸血症患者最终发展成为痛风 12 无症状高尿酸血症很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸增高 血清尿酸溶解度为7mg dl 尿酸水平越高 痛风发作的危险越大 但有些病人痛风发作时血尿酸水平却 正常 还有病人虽血尿酸水平很高 但从未发作过痛风 血尿酸水平与痛风发病率比较 13 痛风的发病机制 尿酸盐在组织中沉积的原因 除中枢神经系统外 任何组织中都有尿酸盐存在 血液中尿酸 PH7 4 37 溶解度为381 mol l 6 4mg dl 少数与蛋白结合 24 mol l 大于此值而呈饱和状态 在尿中的沉积 与PH值有关 14 痛风的发病机制 痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致 是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然 尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐 血尿酸突然 痛风石表面溶解 并释放出不溶性针状结晶 15 尿酸盐微结晶可趋化白细胞 吞噬后释放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 导致细胞坏死 释放出更多的炎性因子 引起关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作 16 急性痛风发作通常出现在夜间或清晨 通常在几小时内达到顶峰 常不能被触及 皮肤发红发亮 并会导致脱屑60 70 首发于拇趾跖关节 反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形 17 以下关节常会发生痛风足跟踝关节膝关节肘关节腕关节指关节 18 痛风发作通常会持续数天 并且可自行缓解 19 急性痛风性关节炎首发常在40岁左右60 70 首发于拇指跖关节反复发作影响多关节大关节受累成关节积液常发生于夜间或清晨常不能被触及皮肤发红发亮 并可导致脱屑 20 21 痛风的X线检查 软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积骨密度能早期改变 22 痛风间歇期痛风发作可自行缓解进入间歇期无明显症状 仅为血尿酸水平增高如不及时控制血尿酸 5 6mg dl 则随时间推移 痛风发作愈加频繁 持续更久 症状更重 23 二 痛风石形成 痛风石除中枢神经外 可累及任何部位