类风湿关节炎中西医结合PPT课件.pptx

浙江省立同德医院肾病科 类风湿关节炎中西医结合诊治 Rheumatoidarthritis RA RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病 其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变 临床表现为受累关节疼痛 肿胀 功能下降 病变呈持续 反复发作过程 主要病理改变为 滑膜炎 滑膜细胞增殖 炎性细胞浸润以及血管翳形成 类风湿关节炎 流行病学 类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中 类风湿关节炎的患病率为0 3 1 5 我国的发病率为0 32 0 36 RA可以发生在任何年龄 但发病高峰在35 50岁女性与男性患本病的比例为2 3 1 病因 1 遗传倾向 RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15 RA与人类白细胞抗原 HLA 表型相关 如HLA DR4阳性 2 感染因子 微生物感染 细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎 EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性 可能与类风湿关节炎的发病有关 3 内分泌因素 类风湿关节炎在女性发病率高于男性 妊娠期病情减轻 而产后又加重 这提示各种性激素对其病情有影响 另外 有研究显示类风湿关节炎的下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴的功能低下 应激反应性迟钝 4 免疫学异常 发病机制 1 抗原抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织相容性复合物结合成复合物 2 T细胞识别辅助性T细胞活化 分泌细胞因子TNF IL 1 6 8等 3 使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG 含类风湿因子 抗体 TNF IL 1等 引起滑膜的炎症反应 并导致骨关节的破坏 IL 1是引起RA的全身症状及CRP和ESR增快的主要因素 Ag 巨噬细胞 Th细胞活化 T细胞 B细胞 细胞因子 IL 1 IL 6 TNF继续分泌 IL 2 IL 3 IL 4干扰素等 免疫球蛋白 RF 其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎血管炎 病理改变 关节滑膜炎 synovitis 基本病理改变急性期 渗出性和血管浸润性 滑膜下小血管充血 内皮细胞肿胀 细胞间隙增大 间质水肿和中性粒细胞浸润 慢性期 滑膜增生肥厚形成绒毛状突起 突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质 类似肿瘤的浸润性生长 造成关节破坏 畸形及功能障碍 血管炎可以发生在关节外的任何组织 常累及中小动脉或静脉 管壁有淋巴细胞浸润 纤维素沉着 内膜增生 导致血管腔的狭窄或堵塞 类风湿结节是血管炎的一种表现 中心为纤维素样坏死组织 外被以肉芽组织 其间有大量的淋巴细胞和浆细胞 典型临床表现 晨僵关节肿疼痛关节畸形 关节表现 病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的 至少一小时 的僵硬 如胶粘着样的感觉 多呈对称性 持续性 RA的关节受累特点 1 小关节近端指间关节 掌指关节 腕关节2 对称性早期可为单侧受累3 持续性 6周 因病程而异4 晨僵 1小时 骶髂关节 髋关节 颞下颌关节 颈关节 胸锁关节 肩关节 肘关节 腕关节 掌指关节 近端指间关节 膝关节 跖趾关节 踝关节 跟距关节 掌趾关节 RA分类诊断标准 1987年 RA分类诊断标准 1987年 以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎 关节病变X线表现分4期I期 关节端骨质疏松 关节周围软组织肿胀II期 关节间隙变得狭窄 由于软骨破坏 III期 关节面出现虫蚀样破坏性改变IV期 关节半脱位 关节破坏后的纤维性和骨性强直 2009年欧洲RA诊断标准 总分大于等于6分可以诊断RA 2020 1 7 17 西医药物治疗 非甾体抗炎药 NSAIDs 缓解病情抗风湿药 DMARDs 糖皮质激素植物药 NSAIDs类药小剂量止痛退热 大剂量抗炎不并用 2种抗炎药2 4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用 糖皮质激素抗炎作用强 能快速缓解症状 但不能根治疾病 仅限于活动期 或非甾体抗炎药禁忌的患者 症状控制后要迅速减量 西医药物治疗 缓解病情抗风湿药 DMARDs 氨甲喋呤 MTX 羟氯喹 HCQ 爱若华 Lef 青霉胺 Pen 金制剂环胞霉素A CysA 起效缓慢 作用持久 可阻止滑膜病变进展 植物药雷公藤白芍总甙 帕夫林 预后 大多数患者病程迁延头2 3年致残率较高 3年内关节破坏达70 积极 正确治疗使80 以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残 中医病因病机 类风湿关节炎属于祖国传统医学 痹病 范畴 或称 尪痹 由于风寒湿热等邪气闭阻经络 影响气血运行 导致肢休筋骨 关节 肌肉等处发生疼痛 重着 酸楚 或关节屈伸不利 僵硬 肿大 变形等症状的一种疾病 历代中医文献还有多种病名称呼与RA相关 如历节 金匮要略 诸肢节疼痛 身体尫羸 脚肿如脱 头眩短气 温温欲吐 历节风 诸病源候论 历节风之状 短气 自汗出 历节疼痛不可忍 屈伸不得是也 病因 外因 感受风寒湿热之邪内因 正气亏虚 气血虚弱 肝肾亏损 病机 基本病机是素体本虚 气血不足 肝肾亏损 风寒湿热等邪痹阻经络 流注关节 病性 本虚标实病位 骨 关节 筋脉 肌肉 传变 病变日久 久病不愈 由经入脏 即可形成顽固而难愈的 五脏痹 如表现为心悸心慌气喘的心痹 或肢软肌瘦无力的脾痹 腰背偻曲不能伸直或关节变形的肾痹等病 辨证论治 一 辨证要点1 辨病邪的偏盛风寒湿痹以关节痠痛 皮色不变为特点 其中 以关节痠痛游定不定者为行痹 风痹 痛有定处 疼痛剧烈者为痛痹 寒痹 肢体酸痛重着 肌肤不仁者为着痹 湿痹 关节红肿热痛 疼痛剧烈者为热痹 关节肿大僵硬变形多为痰瘀交阻 2 辨虚实痹病初起 风寒湿热之邪入侵 以邪实为主 病久入深 气血亏耗 肝肾亏损 筋骨失养 则为正虚邪恋之证 以正虚为主 临床往往虚实夹杂 以邪实为主者多见 辩证论治 1 行痹证候 关节 肌肉疼痛 屈伸不利 疼痛呈游走性 初起可见发热 恶风等表证 舌苔薄白 脉浮或浮滑 治法 祛风除湿 散寒通络 方药 防风汤加减 2 痛痹证候 关节 肌肉疼痛 遇寒则剧 得热痛减 关节拘紧 屈伸不利 疼痛固定而怕冷 舌质淡 苔薄白 脉弦紧 治法 散寒通络 祛风除湿 方药 乌头汤加减 辩证论治 3 着痹证候 关节 肌肉疼痛酸楚 重着麻木 肿胀明显 关节活动受限 舌质淡 舌苔白腻 脉濡缓 治法 除湿通络 祛风散寒 方药 薏苡仁汤加减 4 风湿热痹证候 关节 肌肉疼痛呈游走性 痛处灼热红肿 痛不可触 得冷稍舒 可见皮下结节或红斑 常见有发热 恶风 汗出 口渴 烦躁不安 舌质红 苔黄或黄腻 脉滑数或浮数 治法 清热通络 祛风除湿 方药 白虎加桂枝汤合宣痹汤加减 辩证论治 5 痰瘀痹阻证证候 痹证日久 关节 肌肉疼痛如刺 固定不移 或关节紫暗 肿胀 肌肤顽麻或重着 或关节僵硬 有硬结 瘀斑 面色暗黑 或胸闷多痰 舌质紫暗或有瘀斑 瘀点 苔白腻 脉弦涩 治法 化痰行瘀 蠲痹通络 方药 双合汤加减 6 肝肾两虚证证候 白久不愈 关节 肌肉疼痛 屈伸不利 或变形 形体消瘦 腰膝酸软 或畏寒肢冷 阳痿遗精或骨蒸劳热 心烦口渴 舌质淡红 苔薄白或少津 脉沉细弱或细数 治法 培补肝肾 舒筋活络 方药 独活寄生汤加减 中医治疗的精髓在于辨证论治 从无一方包治百病 一病只限一方之说 证变方变 药随证变 根据病位 药物引经 上肢 桂枝 羌活 姜黄 下肢 独活 牛膝 木瓜颈项 葛根 伸筋草 桂枝腰部 桑寄生 续断 杜仲小关节 土贝母 猫眼草 灵仙 注重从络论治经络是气血津液运行的通道 也是邪气侵袭人体的途径 络脉有广义与狭义之分 广义的络脉泛指人体整个经络系统 狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道 RA以小关节病变为主 滑膜炎为基本病理改变 血管翳 骨破坏 关节强直畸形 病情迀延反复 以上病变特点均与络病有关 虫类剔络叶天士 败瘀凝痰 混处经络 须用虫类搜剔 以动物药使血无凝著 气可宣通 吴鞠通 以食血之虫 飞者走络中气血 走者走络中血分 可谓无微不入 无坚不破 常用药 全蝎 蜈蚣 地龙 乌梢蛇 白花蛇 地鳖虫 穿山甲 水蛭 僵蚕 蛴螬 蜣螂 蜂房 虎骨 豹骨 狗骨 鹿角片 鹿角胶 晚蚕砂 蚂蚁 壁虎等 化瘀通络血络痹阻 不通则痛 当化瘀通络 RA病期与瘀血关系 早期瘀滞 中期瘀结 晚期瘀积 常用药 桃仁 红花 全当归 川芎 莪术 三棱 鬼箭羽 路路通 虎