肺癌分子检测的指南解读及临床应用2017NCCN指南解读.ppt

肺癌分子检测的指南解读及临床应用 1 NCCN临床实践指南 非小细胞肺癌2017v52 中国临床肿瘤学会 CSCO 原发性肺癌诊疗指南2016 V13 ESMO临床实践指南 转移性非小细胞肺癌的诊断 治疗和随访2016年4 中国晚期原发性肺癌诊治专家共识2016年版5 非小细胞肺癌靶向药物治疗相关基因检测的规范建议2016年6 液体活检 规范与精准同行 2016年 7 中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识 2016版 参考的指南与共识 以NCCN临床实践指南为主 1 肺癌中推荐检测的基因有哪些 如何应用 2 如何选择合适的分子诊断平台 解决临床问题 3 样本要求 血液样本的可行性 NCCN非小细胞肺癌基因检测项目 脚注 1 NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测 包括那些已经有针对性药物的罕见突变 或者有可能进行临床研究 更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素2 鳞状细胞癌EGFR变异率为2 7 不支持对所有肿瘤标本进行常规检测 但对于无嗜烟者 小活检标本或混合组织学类型的患者来说 NCCN主张进行基因检测 3 首先考虑活检样本 如果重复活检不可行 也可考虑血浆活检 3 如果活检T790M为阴性 考虑血液检测 如果血浆T790M突变检测阴性 考虑可反过来进行基于组织的检测 NCCN非小细胞肺癌临床实践指南 临床表现 组织学分型 检测 检测结果 治疗 转移性肺癌 用足够的组织进行分子检测确定组织学亚型 如合适可考虑再次活检 戒烟辅导综合姑息治疗 腺癌大细胞癌病理分型不明的NSCLC 鳞状细胞肺癌 EGFR突变检测 1类 ALK检测 1类 ROS1检测 2A 以上检测应当作为高通量分子检测的一部分进行PD L1检测 考虑行EGFR突变和ALK检测 尤其针对不吸烟或活检标本较小或混合组织学类型的患者 考虑ROS1检测 以上检测应当作为高通量分子检测的一部分进行PD L1检测 EGFR敏感突变阳性 ALK阳性 ROS1阳性 PDL1阳性及EGFR ALK ROS1阴性或未知 EGFR ALK ROS1 PDL1阴性或未知 EGFR敏感突变阳性 ALK阳性 ROS1阳性 PDL1阳性及EGFR ALK ROS1阴性或未知 EGFR ALK ROS1 PDL1阴性或未知 治疗方案 治疗方案 脚注 1 NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测 包括那些已经有针对性药物的罕见突变 或者有可能进行临床研究 更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素2 首先考虑活检样本 如果重复活检不可行 也可考虑血浆活检 非小细胞肺癌其他基因变异 NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测 包括那些已经有针对性药物的罕见突变 或者有可能进行临床研究 更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素 EGFR基因突变患者治疗策略 EGFR敏感位点突变 在一线化疗前发现 在一线化疗时出现 厄洛替尼 1类 或阿法替尼 1类 或吉非替尼 1类 完成或中断原计划的化疗 包括维持治疗 开始厄洛替尼 或阿法替尼 或吉非替尼 进展 治疗 体能状态0 4分 EGFR TKI耐药后的基因检测 EGFRT790M检测 进展 无症状 有症状 T790M检测 脑部 全身 孤立病灶 多发病灶 考虑局部治疗Osimertinib T790M 1类推荐或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼 考虑局部治Osimertinib T790M 1类推荐或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼 考虑局部治疗 或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼治疗或使用多病灶的替代疗法 T790M T790M Osimertinib 奥希替尼 见一线治疗 非鳞非小细胞肺癌的治疗 鳞状非小细胞肺癌的治疗 或PD L1表达 50 参考PD L1阳性非小细胞肺癌的治疗 进展 见下方多发病灶 如果活检T790M为阴性 考虑血液检测 如果血浆T790M突变检测阴性 考虑可反过来进行基于组织的检测 ALK重排阳性 在一线化疗前发现 在一线化疗期间出现 克唑替尼 1类推荐 色瑞替尼 1类推荐 完成或中断原计划的化疗 包括维持治疗 开始克唑替尼 色瑞替尼 进展 治疗 体能状态0 4分 ALK基因重排阳性患者治疗策略 进展 无症状 有症状 脑部 全身 孤立病灶 多发病灶 考虑局部治疗继续克唑替尼或色瑞替尼或色瑞替尼 或艾乐替尼 考虑局部治疗继续克唑替尼或色瑞替尼或色瑞替尼 或艾乐替尼 考虑局部治疗继续克唑替尼或色瑞替尼 色瑞替尼或艾乐替尼见多病灶的替代疗法 一线治疗 非鳞非小细胞肺癌的治疗 鳞状非小细胞肺癌的治疗 进展 ALK TKI进展后的治疗策略 见一线治疗 非鳞非小细胞肺癌的治疗 鳞状非小细胞肺癌的治疗 或PD L1表达 50 参考PD L1阳性非小细胞肺癌的治疗 如果之前未服用色瑞替尼 ROS1重排阳性 克唑替尼 进展 见一线治疗 非鳞非小细胞肺癌的治疗 鳞状非小细胞肺癌的治疗 NSCLC2425 或PD L1表达 50 参考PD L1阳性非小细胞肺癌的治疗 ROS1基因重排阳性患者治疗策略 PDL1表达阳性的治疗策略 PD L1阳性及EGFR ALK ROS1阴性或未知 Pembrolizumab 帕母单抗 1类推荐 进展 见一线治疗 非鳞非小细胞肺癌的治疗 鳞状非小细胞肺癌的治疗 NSCLC2425 PD L1表达 50 一线Pembrolizumab 帕母单抗 治疗 腺癌 大细胞癌 不明类型NSCLC的治疗策略 PS0 2 系统治疗 肿瘤反应评估 PS0 2 PS3 4 系统性免疫抑制剂检查点 首选 纳武单抗或帕母单抗或阿特朱单抗 1类 或其他系统性治疗多西他赛或培美曲塞或吉西他滨或雷莫卢单抗 多西他赛 见NCCN姑息治疗 PS3 4 进展 缓解或疾病稳定 见NCCN姑息治疗 4 6周期 总计 肿瘤反应评估 进展 缓解或疾病稳定 见上述后续治疗 维持治疗 2B 吉西他滨 或间断维持治疗 2B类 培美曲塞或密切观察 PS0 2 系统治疗 肿瘤反应评估 PS0 2 PS3 4 系统性免疫抑制剂检查点 首选 纳武单抗 1类 或帕母单抗 1类 或阿特朱单抗或其他系统性治疗多西他赛或培美曲塞或吉西他滨或雷莫卢单抗 多西他赛 见NCCN姑息治疗 PS3 4 进展 缓解或疾病稳定 见NCCN姑息治疗 4 6周期 总计 肿瘤反应评估 进展 缓解或疾病稳定 见上述后续治疗 维持治疗 贝伐单抗 1类 培美曲塞 1类 贝伐单抗 培美曲塞 吉西他滨 2B类 或间断维持治疗 2B类 培美曲塞或密切观察 鳞癌的治疗策略 NCCN临床实践指南 非小细胞肺癌2017v5更新 增加靶向药色瑞替尼1 ALK重排阳性 一线化疗前发现 增加色瑞替尼作为一类治疗选择2 ALK重排阳性 一线化疗期间发现 完成计划的化疗 包括维持治疗 或中断化疗 开始使用克唑替尼或色瑞替尼3 ALK TKI进展后 对无症状 脑部或系统单病灶 如果之前未服用色瑞替尼 可选用色瑞替尼 如何选择合适的分子诊断平台 液体活检 规范与精准同行 共识三 检测已知的 单个临床可药物抑制的靶点 液体活检技术推荐ARMS方法 检测已知的 多个平行临床可药物抑制的靶点 液体活检技术推荐NGS方法 共识四 用于发现未知基因 探索疗效监测 预后判断和发现耐药机制等 液体活检技术建议使用NGS 共识六 NGS用于临床研究 需平衡患者利益 伦理要求和科学发现之间的关系 以患者利益为至上 如何选择合适的分子诊断平台 NCCN非小细胞肺癌基因检测项目 脚注 1 NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测 包括那些已经有针对性药物的罕见突变 或者有可能进行临床研究 更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素2 首先考虑活检样本 如果重复活检不可行 也可考虑血浆活检 3 如果活检T790M为阴性 考虑血液检测 如果血浆T790M突变检测阴性 考虑可反过来进行基于组织的检测 外周血EGFR检测 19 血检的意义之一 一致性高 可作为组织学的补充 DHPLC denaturinghigh performanceliquidchromatography 变性高效液相色谱法BaiH etal JClinOncol2009 27 2653 2659 Mok etal CCR 2015 FASTACT2研究 基于肿瘤组织 血浆cfDNA检测的一致性评估敏感性77 69