腹腔镜肝切除.ppt

腹腔镜肝脏手术laparoscopichepatectomy 靳斌 山东大学齐鲁医院普外科 腹腔镜技术的进展 美国肯塔基州Louisville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切除术已突破三个瓶颈 肝活检和楔形切除 肝表面的切除 b 段 半肝 三段以上以及 a 和 段的切除 并指出三种腹腔镜肝切除方式 全腹腔镜方式purelaparoscopy 手助型方式hand assistedlaparoscopy 混合型方式hybridtechnique 我国腹腔镜肝切除专家共识 13年版 分类方式基本与08年宣言一致 肝切除的方式上 欧洲偏向于全腹腔镜肝切除 主要以法国和英国为代表 澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除 随着技术的熟练 全腹腔镜肝切除方式将是趋势 腹腔镜技术设备及器械 常用器械腹腔镜技术新进展 新展望 达芬奇机器人 11 15年度完成的腔镜肝切除手术 囊肿开窗 23例肝左外叶 左叶 54例左外叶47例 包括左外叶切除及左外叶部分切除 扩大左外叶1例左内叶4例手助 左内叶 左外叶 肿瘤切除2例肝右叶 43例右叶 包括第V VI VII VIII段的肿瘤 39例其中包括第VIII的切除5例手助右肝 血管瘤 4例 仪器设备及手术站位 仪器设备位于病人头侧 手术台两侧 手术器械位于病人足侧 手术者 第一助手站及第二助手站位随肿瘤位置及术者习惯选择 建立气腹 Trocar位置 三孔法切左外叶 Trocar位置 四孔法切左外叶 左肝 Trocar位置 五孔法切右后叶 肝门阻断 Trocar位置 五孔法切右肝 第VII VIII段血管瘤 肝门阻断带 Trocar位置 术后观 肝门阻断带位置 实例分享 腹腔镜肝囊肿开窗引流 患者 男 59岁 因 查体发现肝囊肿1月 入院 行腹腔镜囊肿开窗术 CT提示肝囊肿 腹部B超提示肝多发囊肿图像表现 病例一 超声刀切开囊壁 腹腔镜肝囊肿开窗引流 靠近肝缘切除 尽可能多地切除囊壁 囊壁窗口尽量大 以防止术后复发 腹腔镜左外叶切除 患者 男 54岁 因 右上腹不适2年 发现肝占位5天 入院 行腹腔镜下左外叶切除术 切除左外叶肿瘤 强化CT示 病例二 离断肝圆韧带 镰状韧带 左冠状韧带 左三角韧带等 游离左肝外叶 腹腔镜左外叶切除 EndoGIA离断左肝静脉 腹腔镜左外叶切除 镰状韧带左0 5cm超声刀切肝 EndoGIA离断第II III段肝蒂 腹腔镜扩大性左外叶切除 患者 男 58岁 因 上腹部肿物1月余 入院 肝癌介入术后 有慢性支气管炎病史 2013 7 6行腹腔镜下扩大性左外叶切除 切除左外叶及部分左内叶 肿瘤大小20cm 10cm CT示 病例三 腹腔镜扩大性左外叶切除 基本同左外叶切除 断肝位置距肝镰状韧带右侧约1cm 腹腔镜扩大性左外叶切除 切除胆囊 游离左肝动脉 游离门静脉左支 腹腔镜左半肝切除 解剖过程 预切线 肝缺血分界线 腹腔镜右半肝切除 手辅助 患者 女 35岁 因 查体发现肝血管瘤10余天 入院 行手辅助腹腔镜肝血管瘤切除术 切除位于第 段肿瘤 大小约10cm 6cm CT示 病例四 腹腔镜右半肝切除 手辅助 Trocar位置及蓝蝶 游离夹断右肝动脉 游离夹断右肝管 门静脉右支 胆囊切除 腹腔镜右半肝切除 手辅助 解剖第一肝门 腹腔镜右半肝切除 手辅助 超声刀切肝 显露下腔静脉 游离肝周韧带 腹腔镜右半肝切除 手辅助 腹腔镜局部肿瘤挖除 影像学结果 患者 男 54岁 因 查体发现肝脏肿瘤1天 入院 行腹腔镜下局部肿瘤挖除 病例五 腹腔镜局部肿瘤挖除 提起肿瘤 超声刀沿肿瘤包膜外分离 放置引流管 切缘距离肿瘤至少1cm 肝右叶前段的局部肿瘤 其他病例 术前CT 病例六 其他病例 术中所见 病例六 其他病例 术后标本 病例六 其他病例 术前腹部CT增强示 肝右叶后段海绵状血管瘤 病例七 其他病例 Trocker位置 手术视频 其他病例 术后切口切除标本 其他病例 术后病理 其他病例 术后CT 腹腔镜肝切除的个人心得 出血的控制是LH成败的关键多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的出血的原因技术和经验腔镜下断肝不熟练 血管 主要是静脉 处理不当渗血处理不及时 问题 积少成多 在中后期造成视野不清 形成恶性循环其它 Trocar选位 暴露 助手等肿瘤巨大肿瘤的周围血管张力高 分支粗大 如断肝平面贴近肿瘤常止血困难 如何减少出血 精细解剖 减少出血精细化解剖 阻断入肝血流和控制中心静脉压 减少出血 粗管道结构先夹闭再离断 避免大块凝固化分离 肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离 避免撕裂肝静脉引起出血 超声刀断肝要诀 剪 切浅表肝组织 大块剪切深层组织 薄层 小块剪切推 刮纵向推 横向刮 单极或闭合 带电操作挤 夹带电快速挤夹肝组织 明确有无管道遇到管道 不带电挤夹肝组织 使管道结构清晰 出血如何控制 渗血和小静脉性出血 双极电凝 较大面积渗血可纱布暂时填塞5 7mm以内静脉横断出血 试