急危重症抢救给药途径PPT课件.ppt

急危重症抢救时的给药途径 福建医科大学附属第一医院急诊科蔺佩鸿 2020 1 9 1 急危重症抢救时药物应用原则 起效快量效关系明确使用剂量准确无误 2020 1 9 2 急危重患者抢救时给药途径 舌下含服 如硝酸甘油片 卡普托利片气管内用药 气管内滴入 如肾上腺素 利多卡因 纳络酮等气雾剂 硫酸沙丁胺醇气雾剂 特布他林气雾剂等外周静脉给药 最常用中心静脉给药 最佳途径骨髓输注 最快最佳途径 2020 1 9 3 2020 1 9 4 在危急情况下 高达40 的外周静脉通路宣告失败 5 LeidelBA KirchhoffC BognerV etal Istheintraosseousaccessroutefastandefficaciouscomparedtoconventionalcentralvenouscatheterizationinadultpatientsunderresuscitationintheemergencydepartment Aprospectiveobservationalpilotstudy PatientSafSurg 2009 3 1 1 8 急危重症抢救时建立外周静脉通路的现状 Upto40 ofperipheralIVattemptsfailduringemergencysituations5 2020 1 9 4 急危重症抢救时中心静脉置管 CVC 的应用 CVC目的抢救急重危病人时作为用药 输血 补液途径通过CVP了解有效血容量 心功能及周围循环阻力的综合情况对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别 2020 1 9 5 中心静脉 CVC 的置管途径 颈内静脉 常用 颈外静脉 有凝血功能障碍者 锁骨下静脉股静脉 2020 1 9 6 CVC的方法 采用改良的Seldinger穿刺法 2020 1 9 7 2020 1 9 8 CVC的风险 在紧急情况下 CVC会干扰抢救 如 CPR 存在的风险 如气胸 空气栓塞 心律失常 动静脉瘘 损伤胸淋巴导管 血液感染等 2020 1 9 9 建立血管通路的必要性 美国急诊医学服务中心研究发现 三级救护送来的病人中20 没能建立静脉通道野外建立静脉通道难度较大 为此延误的时间将影响病人的及时运送和治疗 2020 1 9 10 2020 1 9 11 对于抢救来说什么最重要 黄金4分钟 4分钟CPR 超过80 患者会丧生 谁能又快又精准 心 心跳呼吸骤停是最紧急的情况70 以上的猝死发生在院前 2020 1 9 12 血管通路的选择除了IV我们还有什么 2020 1 9 13 急危重患者抢救时给药途径 五 2020 1 9 13 骨髓腔内血管通路 最快最佳途径 AHA ERC 国际复苏联络委员会美国急诊医师委员会指导 在急诊中 建立液体静脉通路时应尽早考虑使用IO 骨髓腔内血管通路 成人在外周静脉穿刺2次不成功后马上建立IO通路 儿科病人首选IO成人心脏骤停时 首选骨髓腔内血管通路建立骨髓腔内血管通路是抢救心脏骤停病人的标准方法 2020 1 9 14 2020 1 9 15 美国急诊医师医学会 骨髓腔通路 IO 是一项标准的急诊操作并且应该在困难血管通路时应用 非临床医师也应该被尽快允许使用IO 美国住院医师培训 2013年IO纳入住院医师急诊医师标准化培训在美国每个即将毕业的临床医师通过ACGME 住院医师项目的认证机构 必须不但要学会如何操作IO通路而且要很熟练精通整个操作流程 2020 1 9 16 2020 1 9 17 推荐骨髓通路的机构 美国心脏协会AHA1988高级生命支持PALS2005高级心血管生命支持ACLS2010高级心血管生命支持ACLS 欧洲复苏委员会EuropeanResuscitationCouncil 国际复苏联合委员会InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation 2020 1 9 18 骨髓通路 简称IO 的历史 1 IO作为IV的安全而有效的的替代方法已有65年的应用历史 从20世纪40年代到50年代已经有超过4000例成人患者使用了IO2 使用IO的方法已写入了 AHA心肺复苏和心血管急救指南 及 儿科高级生命支持 的有关文档 3 使用IO的方法2010年被美国心脏协会 AHA 和欧洲复苏委员会 ERC 写入复苏指南 心脏骤停期间药物的给药途径 在确定的室颤或无脉室速开始CPR和除颤后 抢救人员可以建立静脉 IV 或骨内 IO 通道 这应在不中断胸外按压时执行心脏骤停期间 静脉 骨内通道的主要目的是给予药物治疗 2020 1 9 19 2020 1 9 20 IO的适应症 骨髓腔内输液系统适于在紧急情况下 当患者建立血管通路困难时使用 最长使用时间为24小时 2020 1 9 21 IO禁忌症 骨折 缺少足够解剖标志 穿刺骨48小时接受过IO 局部感染 假肢 2020 1 9 22 使用IO通路受益的临床疾病 2020 1 9 23 FDA批准的置管部位 穿刺部位的选择基于以下几个因素 患者体格解剖结构当前病情能否定位解剖学标志临床判断及操作者经验 肱骨近端 胫骨近端 胫骨远端 胫骨近端如何定位 如何寻找胫骨粗隆 髌骨下缘两横指即约3cm处 沿胫骨粗隆内侧2cm处其内侧约2CM沿着胫骨平面 2020 1 9 24 2020 1 9 25 胫骨远端如何定位 成人 内踝关上3cm 约2横指 婴幼儿 儿童 内踝上1 2cm 约1横指 2020 1 9 26 胫骨穿刺角度 胫骨 与骨成90度角进针穿刺 2020 1 9 27 2020 1 9 28 肱骨近端如何定位 将你的手掌放在患者肩部前面 你手掌下面感觉像 球 的区域大致是目标区域 将两只手的尺侧在上臂侧面沿中线放置 从肱骨到外科颈之间深触诊 穿刺点位于肱骨大结节最突出的部分外科颈上方1 2厘米 2020 1 9 29 肱骨穿刺角度 肱骨 从平面往后下方成45度角刺入穿刺针套件 2020 1 9 30 IO血管通路工作原理 1 IO导管通常置入在长骨的近端和远端 骨骺 因为该处密质骨较薄并且松质骨较丰富 2 骨骺的骨髓腔内含有丰富的血管系统 3 当置入IO穿刺针后 血液及液体能够通过骨髓腔内的血管系统进入中央循环 2020 1 9 31 一项2008年发表的涉及25名成人患者的临床研究比较了应用植入性IO装置进行IO输注和静脉输注硫酸吗啡的药物代谢动力学 研究者发现在多个方面IO输注和静脉输注没有差异 包括最大血药浓度 达到最大血药浓度的时间 以及血药浓度 时间曲线下的面积1 1VonHoffDD KuhnJG BurrisHA MillerLJ Doesintraosseousequalintravenous Apharmacokineticstudy AmerJEmergMed2008 26 31 8 IO与IV药物代谢动力学比较 2020 1 9 32 IO与IV在到达药物浓度及时间的比较 一项临床前研究测量了IO输注肾上腺素的最大血药浓度1 作者得到结论 肱骨IO输注与中心静脉输注肾上腺素可以达到相同的血药浓度1 在一项2013年5月进行的健康成年人志愿者的研究中 对比剂被注入到肱骨近端 并且在对比剂进入心脏时拍照 在IO注入对比剂到可以在上腔静脉看到对比剂的平均时间是2 3秒2 1HoskinsSL KramerGC StephensCT ZachariahBS EfficacyofepinephrinedeliveryviatheintraosseoushumeralheadrouteduringCPR Circulation2006 114 II 1204 VS2Internalstudyreport Protocol2013 06 ClinicalStudiestoDeterminetheOptimalTechniquetoIdentifytheProximalHumerusIntraosseousVascularAccessInsertionSite VidacareCorporation May2013 2020 1 9 33 IO血管通路在心肺复苏时的应用 在一系列临床前研究中 Hoskins等人评估了IO输注与其静脉通路的效率 在一项研究中 研究者发现通过IO输注的液体能够在数秒钟至2分钟之内进入中央循环 即使是在心肺复苏时5 作者们指出这些结果表明在心肺复苏时IO输注与静脉输注具有等效性 一项随访研究比较了经肱骨和经胸骨IO通路 并且得出结论 经肱骨近端的IO通路和经胸骨的IO通路在心肺复苏过程中 与中心静脉通路对药物输送具有等效性6 5HoskinsS NascimentoP EspanaJ KramerG PharmacokineticsofintraosseousdrugdeliveryduringCPR Shock2005 23 35 VS6HoskinsSL NascimentoPJr LimaRM Espana Tenorio JM KramerGC Pharmacokineticsofintraosseousandcentralvenousdrugdeliveryduringcardiopulmonaryresuscitation Resuscitation2012 83 1 107 12 2020 1 9 34 EZ IO骨髓腔内注射系统 可以用于成人和儿童肱骨大结节 胫骨近端和胫骨远端的穿刺有成人和儿童两种针头 2020 1 9 35 ARROW EZ IO 穿刺针有哪些选择 应基于患者的体重 解剖结构以及穿刺位点上的组织厚度经临床判断来确定使用合适的穿刺针套件 15mm患者体重3 39kg胫骨近端和远端 25mm患者体重40kgorover胫骨近端 45mm患者体重40kgorover 过多的体表组织 肱骨近端 2020 1 9 36 如何固定EZ IO EZ IO置入之后 用EZ Stabilizer 来固定针头并且防止意外脱位 移除穿刺针内芯 将EZ Stabilizer套在针柄上 随后将冲洗好的EZ Connect 扩展器连接到针柄上 顺时针旋牢 2020 1 9 37 穿刺针置入后是否需要用注射器冲洗 在使用IO导管输液之前需要用注射器冲洗IO骨髓腔 注射器冲洗有助于去除骨髓腔内的骨髓和纤维蛋白 以保证有效输液速度 不冲洗 不流动 2020 1 9 38 经IO输注药物后是否需要用盐水冲洗 与静脉输液一样 IO输液通路需要在输液前后进行冲洗以保证所有药物都进入血管 2020 1 9 39 IO输液的输液速度 在发表的文献中 IO输液速度 压力下输注 从200ml每小时到9900ml每小时不等 根据志愿者研究估算的成人输液速率大概是经肱骨5L每小时 经胫骨1L每小时 以上速度是在300mmHg的压力下 与其他血管通路一样 IO输液速度随患者及解剖位置变化 2020 1 9 40 如何达到最佳输液速度 为达到足够的输液速度需要在IO输液前应用注射器冲洗加压 加压输液泵或者压力袋 输液或者输注药物 只靠重力一般不足以达到足够的输液速度 压力越高 输液速度越快 肱骨近端比胫骨能达到更高的输液速度 1DubickMA HolcombJB Areviewofintraosseousvascularaccess currentstatusandmilitaryapplication MilMed2000 165 552 9 2TanBKK ChongS KohZX etal EZ IOintheED anobservational prospectivestudycomparingflowrateswithproximalanddistaltibiaintraosseousaccessinadults AmerJEmergMed2012 EarlyOnline 1 4 VS3OngMEH ChanYH OhJJ NgoAS Y Anobservational prospectivestudycomparingtibialandhumeralintraosseousaccessusingtheEZ IO AmerJEmergMed2009 27 8 15 VS4PhilbeckTE MillerLJ MontezD PugaT Hurtssogood easingIOpainandpressure JEMS2010 35 9 58 69 VS 2020 1 9 41 IO应用相关问题 可以输入哪些药 任何可以安全输入中心静脉导管的药物均可 发泡剂禁用 化疗药 高渗液体慎用 输入药物的剂量 骨内通路和静脉通路的药物剂量是相同的能否进行抽血化验 从IO装置里抽出10 15ml血液 放入带肝素的注射器中作为实验室检验的样本 2020 1 9 42 如何移除EZ IO 固定导管柄 并且将Luer锁紧接口的注射器连接到导管柄上 保持轴向对准 顺时针旋转注射器和导管 同时直接向外拔 拔除的过程中不要摇动或者弯曲针柄 将锐器放入锐器盒内 根据需要按压伤口 敷料覆盖 2020 1 9 43 EZ IO移除 EZ IO移除后会有少量出血 压迫穿刺点1至2分钟止血 在经抗凝治疗的患者需要压迫更长的时间 不需要特殊敷料 创可贴或者清洁敷料覆盖即可 2020 1 9 44 为什么在急危重抢救时要选择IO通路 低血容量 脱水 肥胖 静脉塌陷 血管病变 长期静脉输液 IO通路永不塌陷 IV通路易受病人情况影响 通过IO进入中心循环仅需几秒钟 2020 1 9 45 CriticalCareMedicine重症医学 1 LeePM LeeC RattnerP WuX etal Intraosseousversuscentralvenouscatheterutilizationandperformanceduringinpatientmedicalemergencies CritCareMed 2015 43 6 123338 Peer Reviewed ProspectiveStudyConfirmsIntraosseousAccessMayProvideFaster MoreAccurateVascularAccessthanCentralVenousCathetersforEmergenciesInvolvingAdultPatients IO和CVC在急诊住院病人使用和功能上的比较 前瞻性研究确认了骨髓血管通路较之中心静脉通路 在紧急情况下包括成人患者 可提供更快速 更精准的血管通路 2020 1 9 46 文章发布在著名的重症医学杂志 其是重症医学领域的官方杂志 此项研究包括了从2012年2月至13年7月接受中心血管通路治疗的79名成人患者 79名患者中 31名使用ARROW EZIO 骨髓血管通路系统 48名接受CVC治疗 Cr