特发性卵巢早衰的治疗进展.docx

特发性卵巢早衰的治疗进展左侠1,2（综述），陈蕾1（审校）（1.中国人民解放军海军总医院妇产科，北京 100037； 2.第四军医大学，西安 710032）中图分类号：R711.75 文献标识码：A 文章编号：摘要：卵巢早衰（POF）是由多种病因导致的卵泡功能衰竭。大约80%患者属于特发性POF，此类患者病因不清，染色体核型正常，自身免疫抗体正常。特发性POF治疗棘手，目前临床治疗主要有激素替代治疗,促排卵治疗及赠卵胚胎移植，这些方法作用在于缓解更年期症状及辅助生育。近些年国内外出现了基因及干细胞治疗恢复卵巢功能及生育力方面的动物试验成果，为特发性POF患者卵巢功能及生育功能的恢复带来了希望。基因治疗是向靶细胞或组织引入外源基因片段，通过纠正或补偿缺陷基因，抑制异常表达的基因，从而达到治疗目的。关键词：卵巢早衰；治疗；干细胞治疗 Progress In the Treatment of Idiopathic Premature Ovarian Failure ZUO Xia1,2，CHEN Lei 1.(1.Department of Gynaecology and Obstetrics,The Naval General Hospital,Beijing 100048，China; 2.The Fourth Military Medical University,Xian 710032，China）Abstract：Premature ovarian failure (POF) refers to failure of follicle function which is caused by a variety of causes.About eighty percentages of POF belongs to the type of idiopathic POF,which is characterized by unclear etiology,normal karyotype，normal autoimmune antibodies.Therapy of idiopathic POF is very tricky.The current methods in clinical application such as hormone replacement therapy，induced ovulation and in vitro fertilization with donor oocytes and embryo transfer can relieve menopausal symptoms and assist reproduction .In recent years,gene and stem cell therapy to restore ovarian function and fertility have obtained some achievements in animal experiments at home and abroad.These achievements bring hope in aspect of recovery of ovarian function and fertility for patients with idiopathic POF.The gene therapy means suppressing the abnormal expression of genes by introducing a foreign gene fragment to the target cells or tissues to correct or compensate for the defective gene for therapeutic purposes.Key words：Premature ovarian failure；Treatment；Stem cell therapy特发性卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指原因不明，染色体核型正常，自身免疫抗体正常的女性在40岁以前出现持续性闭经、性器官萎缩，伴有促性腺激素包括卵泡刺激素和黄体生成素升高，而雌激素降低的综合征。在国外，普通人群POF发病率约1%1，我国约3.8%，其中特发性POF约占80%2。临床特征主要为月经紊乱，因血管舒缩功能不稳定而出现的潮热、出汗、情绪波动等围绝经期症状。长期低雌激素水平还可导致生殖器官萎缩、骨质疏松、心血管疾病、代谢综合征、卵巢癌、痴呆及震颤麻痹。但对于特发性POF患者来说，尚没有明确有效的治疗措施，可是干细胞治疗主要通过卵巢源性干细胞移植恢复卵母细胞再生及骨髓间充质干细胞移植修复受损卵巢，从而恢复卵巢功能.1 激素替代治疗激素替代治疗是临床应用成熟的治疗，对于年轻患者来说既可以缓解绝经期症状，又可以预防远期并发症。1.1 作用机制 雌激素可通过负反馈作用降低血中高促性腺激素水平,诱导卵泡颗粒细胞上的促性腺激素受体形成,恢复卵巢对促性腺激素的敏感性,减少高促性腺激素对卵泡的刺激,减少抗卵巢抗体、抗颗粒细胞抗体、抗透明带抗体等的合成,避免生殖器官的萎缩,提高性生活质量。1.2 药物选择及用法 目前并没有最佳药物选择及搭配标准，但有研究3表明生理性激素替代治疗方案对子宫内膜及子宫体积的影响具有优势，可作为参考。子宫切除术后患者，单用雌激素治疗。有完整子宫者，在雌激素补充的同时补充孕激素保护子宫内膜，有序贯疗法和连续联合疗法。序贯疗法：自月经的第15天应用雌激素，连续应用2024 d，最后710 d加用孕激素。连续联合疗法：雌孕激素同时联合应用。闭经超过一年时可采取连续联合方案。Janse等4进行Meta分析显示POF患者血总睾酮水平降低。是否应用雄激素目前仍有争议。当持续疲劳、性欲减退的情况下可应用雄激素。但应使血睾酮维持在生理范围内以尽可能减少多毛和痤疮等不良反应。激素替代治疗用药时间大多建议应用至生理绝经年龄，通常是50岁左右5。1.3 药物作用效果及风险 周期性激素补充可以促进生殖器和第二性征的发育，防止生理及心理的过早衰老；恢复人工月经周期从而增强患者的自信心；减少骨质疏松症，心血管疾病等远期并发症的发病率；大剂量的雌激素可以恢复卵泡对高血卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）的敏感性。但长期激素替代治疗有增加乳腺癌、心脏病和脑卒中风险的担忧5。因缺乏POF妇女激素替代治疗临床监测其风险的研究而使这种担忧加剧6。2 不孕症的治疗目前认为部分POF是可逆的，高FSH水平仍能保留残存的卵巢功能。大约50%的POF妇女卵巢功能可以间歇性的恢复而导致自发性排卵。但研究报道仅有5%10%的患者能妊娠5，不孕对特发性POF妇女来说仍是一个大难题。2.1 促排卵治疗 常用的促排卵的药物有克罗米芬、人绝经期促性腺激素及人绒促性素等。目前有很多对POF妇女促排卵成功的报道3，但治疗前所选患者的条件大都是闭经时间短，血FSH相对不高的患者，而且常用的都是先用促性腺激素释放激素激动剂或激素替代治疗抑制内源性FSH至较低水平，再用人绝经期促性腺激素/人绒促性素足量长时间促排卵，降调节使排卵成功。机制是内源性FSH下降后，卵巢颗粒细胞表面FSH受体增多，增加了卵巢的敏感性。但是曾有研究发现任何干预措施并不能明显提高妊娠率，因此不能盲目向患者推荐促排卵治疗7。2.2 赠卵胚胎移植 使用捐赠卵母细胞进行体外受精胚胎移植是特发性POF患者唯一可靠的生育途径。此技术自1987年开始应用，每个胚胎移植大约30%的活产率5。但这一程序将导致婴儿不会有POF妇女任何遗传物质，有部分患者不能接受，而且世界各生殖中心普遍存在卵母细胞来源困难的问题，我国卫生部也规定了赠卵的来源仅限于辅助生殖技术获得的剩余卵母细胞，所以赠卵的来源非常有限，使此方法的使用受到了限制。2.3 低温保存技术 对于家族性POF的高发人群应进行基因检测，建议尚未发生POF而发现相关基因缺陷者可以采取尽快妊娠，或者收集卵子并低温保存以保留生育能力。该技术包括胚胎低温保存，卵母细胞低温保存，卵巢组织低温保存。其中，胚胎低温保存是最成功的方法，已有报道每移植23个胚胎妊娠率为20%30，这与患者的年龄有关8。卵母细胞低温保存适用于没有配偶，不愿意使用捐赠精子或者由于伦理原因不愿意进行胚胎保存的患者。研究表明卵母细胞低温保存不会增加不良产科结局及婴儿先天性畸形的风险9。卵母细胞保存技术的进步如玻璃化已经提高了冷冻成熟卵子后的活产率10。但因卵母细胞结构的复杂性使之在冻融过程中具有易脆性，成功率虽然提高了但仍然较低。卵巢组织低温保存后主要用于自体移植及体外卵泡的成熟。适用于不能进行卵巢刺激且不宜胚胎低温保存或卵母细胞低温保存的妇女及青春期前女孩。已有自体移植后自发性妊娠导致活产婴儿的报道11。但卵巢组织冻融后，可能出现低温对组织的损伤，移植所带来的缺血/再灌注损伤。目前低温保存技术主要用于可预见性损伤的患者如放化疗患者，尚未用于特发性POF的报道。3 基因治疗 基因治疗是向靶细胞或组织引入外源性基因片段，通过纠正或补偿缺陷基因，抑制异常表达的基因，从而达到治疗目的。目前发现了一些可能相关的基因改变:大约14%的家族性特发性POF患者有脆性X智力低下基因前突变，散发POF患者约2%12。其他罕见突变包括卵泡刺激素受体（follicle stimulating hormone receptor，FSHR）、半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶、 FOXL2、真核起始因子2B、CITED2等基因突变。Ghadami等13尝试用基因治疗POF,构建携带有FSHR基因的腺病毒载体，注射至雌性卵泡刺激素受体剔除（follicle-stimulating hormone receptor knockout，FORKO）小鼠的双侧卵巢内，发现治疗组小鼠恢复正常动情周期，雌二醇水平上升倍，FSH下降50，总卵泡数及窦状卵泡数显著增加，治疗组卵巢可检测到FSHR mRNA，未见全身病毒播散及腺病毒DNA的生殖线传播。结论FSHR基因治疗能恢复卵巢对FSH的反应，促进卵泡发育、恢复雌性FORKO小鼠雌激素生成。基因治疗为卵巢功能的恢复提供了一种新手段，但目前未发现所有POF患者共有的突变基因，给临床试验带来困难。4 干细胞治疗 目前干细胞治疗的研究主要集中在卵巢源性干细胞移植恢复卵母细胞再生及骨髓间充质干细胞移植修复受损卵巢方面。自2008年起已经出现了干细胞治疗POF的研究成果。4.1 生殖干细胞的发现及研究成果2004年Johnson等14发现生殖细胞是不断变化的，打破了生殖细胞只减少不增加的传统观念，为POF患者卵巢功能的恢复奠定了基础。Bukovsky等15刮取绝经后妇女卵巢上皮进行培养，发现绝经后妇女卵巢上皮层存在卵母细胞样细胞，从而推论绝经后妇女的卵巢上皮层存在多潜能干细胞的前体细胞。Virant-Klun等16证实这种细胞小而圆，具有多种潜能，呈现胚胎干细胞的潜质和体外分化为卵母细胞样细胞。Pacchiarotti等17也证实这些细胞在体外培养能够自发产生不成熟卵母细胞。Virant-Klun等18对3例特发性POF患者卵巢上皮组织进行培养，运用多种分子标记，从卵巢上皮层分离出了多潜能干细胞。生殖干细胞治疗是将分离提纯的雌性生殖干细胞通过体外扩增培养后移植入受损卵巢内，通过卵母细胞再生恢复卵巢功能及生育能力。Zou等19在幼年小鼠及成年小鼠卵巢中分离出雌性生殖干细胞，发现这些细胞能在体外稳定生长数月，将这些细胞移植入经化疗药物诱导的不孕小鼠卵巢中，发现能分化成新的卵母细胞，并且能发育成熟，与雄性交配后还出生了正常后代。White等20从健康的生育年龄妇女的卵巢皮质中分离出生殖干细胞，在体外增殖后进行绿色荧光蛋白标记后，移植入免疫缺陷小鼠的卵巢中，移植7d以后能产生卵母细胞。这些重大发现使应用生殖干细胞移植来调节卵巢功能和生育能力成为可能。但是要应用于临床研究需要相当量产卵母细胞的干细胞在生育年龄妇女的卵巢中存在，而目前能够分离出的卵巢源性干细胞非常有限，代价昂贵。也有研究发现来源于出生后小鼠卵巢的表达Ddx4的细胞不能进入有丝分裂，在卵泡重新形成中也不能贡献卵母细胞21。证明哺乳动物出生后卵巢中没有卵泡更新，没有有丝分裂活跃的表达Ddx4的雌性生殖系祖细胞存在。这种结果与Zou及White的研究结果相矛盾。因此，需要有更多的研究去验证与分离卵巢源性干细胞及其移植后效果。4.2 骨髓间充质干细胞治疗研究成果骨髓间充质干细胞为多潜能性干细胞，在体内分布广泛，免疫原性低，特定情况下可诱导分化，应用于多种组织的损伤修复。骨髓间充质干细胞离体培养，可自发分化为性类固醇激素生成细胞，体内移植可引起成年卵母细胞及卵泡更新。2007年，Lee等22将绿色荧光蛋白标记的转基因雌鼠的骨髓移植至受体雌鼠，可见来自于供体移植细胞所产生的绿色荧光蛋白阳性标记的卵母细胞以及其外围由受体颗粒细胞包绕形成的原始卵泡，且受体鼠怀孕但产下的子代是受体鼠生殖细胞来源。证实骨髓来源的生殖细胞可引起成年卵巢卵母细胞和卵泡更新，营救化疗诱导的POF模型小鼠的长期生育能力。2012年Ghadami等23通过给FORKO小鼠静脉移植骨髓间充质干细胞，发现能够到达小鼠卵巢，并分化和表达FSHR基因，使FSHR对卵泡雌激素有反应，恢复卵泡成熟和类固醇激素产生，使血FSH降低40%50%，雌二醇升高45.5倍，但未发现排卵及妊娠。恢复卵巢功能的机制尚不清楚，考虑可能系这些移植细胞分化或与卵巢局部细胞融合将自己的基因及细胞成分贡献给这些细胞而起作用，但具体机制需要进一步研究证实。这些研究都证实了骨髓间充质干细胞能够影响卵巢功能而且可能营救生育能力。骨髓间充质干细胞体内来源丰富，体外培养及移植技术成熟，有望成为特发性POF患者恢复卵巢功能及生育力的一种新途径。POF的病因从病理生理角度总体可分为两大类：卵泡衰竭和卵泡功能障碍。目前骨髓间充质干细胞的治疗主要用于化疗引起卵巢损伤或卵泡功能障碍动物模型的研究，进一步的研究可将骨髓间充质干细胞应用于能包含卵泡衰竭及卵泡功能障碍两方面内容的动物模型的研究中以验证其治疗效果，阐明其具体作用机制。5 其他辅助治疗心理治疗作为一种辅助治疗能够加强药物效力。POF患者易出现心理健康隐患，如焦虑、抑郁、心理苦恼及性生活满意度明显下降等24。在进行药物治疗的同时应给予患者心理上的理解与支持，使其处于轻松、满意、没有焦虑的状态，能够感到被关心、被尊重、被理解，保持乐观的生活态度，控制不良情绪，提高生活质量，从而提高治疗依从性及治疗效果。6 小结特发性POF病因不清，治疗棘手。目前治疗主要在于改善更年期症状，预防长期低雌激素引起的骨质疏松及心血管疾病，卵巢功能及生育力的恢复仍没有明确有效的方法。基因治疗及干细胞治疗成果的出现为POF患者恢复卵巢功能及生育功能带来了希望，但目前仍处于实验阶段。基因治疗的关键问题在于找到共有的致病基因，干细胞治疗需要进一步验证其效果、作用机制以及临床应用价值等，但给POF患者带来了希望。参考文献 1 Kokcu A.Premature ovarian failure from current perspectiveJ.Gynecol Endocrinol,2010,26(8):555-562.2Qin CR,Chen SL,Chen X,et al.Clinical features of women with idiopathic premature ovarian failureJ.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2011,31(5):886-889.3ODonnell RL,Warner P,Lee RJ,et al.Physiological sex steroid replacement in premature ovarian failure: randomized crossover trial of effect on uterine volume,endometrial thickness and blood flow,compared with a standard regimenJ.Hum Reprod,2012,27(4):1130-1138.4Janse F,Tanahatoe SJ,Eijkemans MJ,et al.Testosterone concentrations using different assays in different types of ovarian insufficiency: a systematic review and meta-analysisJ.Hum Reprod Update,2012,18(4):405-4195Shelling AN.Premature ovarian failureJ.Reproduction,2010,140(5):633-641.6Rebar RW.Premature ovarian failureJ.Obstet Gynecol,2009,113(6):1355-1363.7 van Kasteren YM, Schoemaker J. Premature ovarian failure: a systematic review on therapeutic interventions to restore ovarian function and achieve pregnancyJ. Hum Reprod Update,1999,5(5):483-492. 8Andersen AN,Goossens V,Bhattacharya S,et al.Assisted reptoductive technology and intrauterine inseminations in Europe,2005: results generated from European registers by ESHRE: ESHRE.The European IVF Monitoring Programme (EIM),for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) J.Hum Reprod,2009,24(6):1267-1287.9Gosden R.Cryopreservation: a cold look at technology for fertility preservationJ.Fertil Steril,2011,96(2):264-268.10Noyes N,Labella PA,Grifo J,et al.Oocyte cryopreservation: a feasible fertility preservation option for reproductive age cancersurvivorsJ.J Assist Reprod Genet,2010,27(8):495499.11Donnez J,Silber S,Andersen CY,et al.Children born after autotransplantation of cryopreserved ovarian tissue.a review of 13 live birthsJ.Ann Med,2011,43(6): 437450. 12Ebrahimi M,Asbagh FA.Pathogenesis and causes of premature ovarian failure:an updateJ.Int J Fertil Menopausal Stud,2011,5(2):54-65.13Ghadami M,El-Demerdash E,Salama SA,et al.Toward gene therapy of premature ovarian failure: intraovarian injection of adenovirus expressing human FSH receptor restores folliculogenesis in FSHR(2/2) FORKO miceJ.Mol Hum Reprod,2010,16(4):241-251.14Johnson J,Canning J,Kaneko T,et al.Germline stem cells and follicular renewal in the post-natal mammalian ovaryJ.Nature,2004,428(6979):145-150.15Bukovsky A,Svetlikova M,Caudle MR.Oogenesis in cultures derived from adult human ovariesJ.Reprod Biol Endocrinol,2005,3:17.16Virant-Klun I,Skutella T.Stem cells in aged mammalian ovariesJ.Aging(Albany NY),2010,2(1):3-6.17Pacchiarotti J,Maki C,Ramos T,et al.Differentiation potential of germ line stem cells derived from the postnatal mouse ovaryJ.Differentiation,2010,79(3):159-170.18Virant-Klun I,Skutella T,Stimpfel M,et al.Ovarian surface epithelium in patients with severe ovarian infertility: a potential source of cells expressing markers of pluripotent / multipotent stem cellsJ.J Biomed Biotechnol,2011,2011:381928. 19Zou K,Yuan Z,Yang ZJ,et al.Production of offspring from a germline stem cell line derived from neonatal ovaryJ.Nat Cell Biol,2009,11(5):631-636.20White YA,Woods DC,TakaiJournal name: Y,et al.Oocyte formation