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县（市）流行性乙型脑炎个案调查表 编号一.一般情况1.1患者姓名： 1.2性 别： 男 女 1.3年龄（岁）： 1.4职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业 商业服务 工人 民工 农 民 干部、职员离退人员 家务、待业 其他 1.5家长姓名： 1.6详细住址： 县（市） 乡（镇、街道 村（居委会）组（或门牌号）1.7发病日期： 年 月 日 /1.8初诊时间： 年 月 日 /1.9初诊单位：1.10入院时间： 年 月 日 /1.11治疗单位：1.12出院时间： 年 月 日 /二临床表现 2.1.发热： 有 无 2.1.1 入院体温 .2.1.2 最高体温 .2.1.2 T39持续时间： 天 2.2头痛 有 无 2.3恶心 有 无 2.4喷射性呕吐 有 无 2.5意识障碍 有 无 2.5.1嗜睡 有 无 2.5.2意识模糊 有 无 2.5.3昏睡 有 无 2.5.4昏迷 有 无 2.6狂躁 有 无 2.7 惊厥 有 无 2.8 脑膜刺激征 有 无 2.8.1颈项强直 有 无 2.8.2克氏征 有 无 2.8.3布氏征 有 无 2.9病理反射 有 无 2.9.1肌张力增高 有 无 2.9.2巴彬斯基征阳性 有 无 2.10呼吸衰竭 有 无 2.11循环衰竭 有 无 2.12腹痛 有 无 2.13腹泻 有 无 2.14 并发症： 有 无 2.14.1支气管肺炎 有 无 2.14.2尿路感染 有 无 2.15其 它：三.临床分型及转归3.1病情分类：轻型 重型 极重型 其 它 3.2转 归：好转 治愈 死亡 后遗症 3.3后遗症: 有 无 3.3.1失语 有 无 3.3.2痴呆 有 无 3.3.3瘫痪 有 无 3.3.4其 它 四.实验室常规及辅助检查4.1血常规：有 无 4.1.1白细胞计数 109 . 4.1.2淋巴比例： % .4.2脑脊液检测时间： 年 月 日 /4.2.1外观 无色透明 血性 米汤样混浊 微混 其它 4.2.2细胞数(正常值0-15/l): 4.2.3蛋 白(正常值0.45 g/l): 4.2.4 糖(正常值70-90mg/dl): 4.2.5氯化物(正常值650-760mg/dl): 4.5其 它:五.病原分离及血清学检测若有病人的脑脊液及血清的病原及抗体检测,请填写下表标本名称采集时间病原分离结果PCR血清学检测结果ELISAHIRPHIIFATNT六.流行病学调查1.乙脑疫苗免疫史1.1来源：接种证 接种卡 家长回忆 其他 1.2次数： 0 1 2 3 不祥 1.3最后一次接种时间： 年 月 日 /2.发病前5天内,是否外出 是 否 2.1若外出,则去何地: 3.是否使用蚊帐 有 无 4.是否使用药物 是 否 5.是否使用灭蚊剂 是 否 6.
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