（中西医结合基础专业论文）不同养老方式下老年期抑郁症发病规律的探讨.pdf

原创性声明 珊i i i ii iiiii i i l l l l l l l l l l l l l l l l lr r l l l l l l l l l l y 17 7 8 6 3 1 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下注明引用的内容外， 不包括任何其他已经发表的科研成果。对本文研究作出重要贡献者，已在文中以 明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。 者签啤趔翩签名避日期掣 关于学位论文使用授权的说明 本人完全知道中国中医科学院有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留 或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授 权中国中医科学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检 索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签 日期粤盟 目录 目录 中文摘要1 a b s t r a c t 3 英文缩略语5 第一部分文献综述。7 综述一老年期抑郁症的研究进展7 综述二抑郁症脑电图的研究概述18 第二部分正文部分 前言2 5丹u 舌z 5 一材料和方法2 6 二调查结果3 l 2 1 受试者一般资料3 1 2 2 老年期抑郁症的发病概况3 3 2 3 养老院组老年期抑郁症的各相关因素研究3 4 2 4 两组汉密尔顿抑郁量表比较4 3 三分析与结论4 5 3 1 职业分布、文化程度分布与老年期抑郁症4 5 3 2 老年期抑郁症的整体构成比4 5 3 3 性别与老年期抑郁症4 6 3 4 养老院组抑郁症构成比的相关因素分析4 6 3 5h a m d 7 项因子的比较5 1 总结5 1 附件一受试者一般信息调查表。5 5 附件二个人状况调查表。5 6 附件三汉密尔顿抑郁量表( h a m d ) 症状分级说明5 7 附件四中医症状评分调查表6 1 个人简历6 3 致谢6 5 中文摘要 中文摘要 目的： 探讨北京地区居家养老与养老院养老两种情况下老年期抑郁症的发病情 况，并着重研究养老院养老的各相关因素与老年期抑郁症之间的关系；同时进 行老年人脑电图信息的检测，以探索正常老年人与患有抑郁症者是否存在脑电 图信息的不同。 方法： 1 采用问卷调查的方式，对北京部分社区及养老院的老年人进行一般信息 的调查，包括性别、年龄、婚姻状况、文化水平、职业等；对养老院养老者还 要进行个人状况信息调查及中医辨证问卷信息的采集。 2 采用2 4 项汉密尔顿抑郁量表( h a m d ) 对调查对象进行心理学筛选，以 探索北京地区不同养老环境下的老年期抑郁症的发病情况。 3 对养老院养老者进行脑电图( e e g ) 检测，并进行脑电图数据分析，以 探索老年期抑郁症与正常老年人是否存在脑电图信息的差异。 结果： 1 居家养老组3 5 6 人，年龄6 0 - 7 9 岁，平均年龄6 7 6 ：t ：9 4 岁，总体构成比为 1 0 7 ，其中轻中度抑郁症的构成比为7 6 ，重度为3 1 ，性别之间未见明显 差异；养老院组1 7 1 人，年龄6 0 9 5 岁，平均年龄6 9 9 - a ：5 7 岁，总体构成比为 3 7 5 ，其中轻中度抑郁症的构成比为3 6 3 ，重度为1 2 ，性别之间亦未见 明显差异。 2 养老院组，抑郁症老年人的居住时间( 单位：月) 为2 3 1 1 6 5 ，非抑郁 症老年人的居住时间为2 2 3 1 6 1 ，经t 检验，p 0 0 5 ，差异无统计学意义， 但从构成比上看，居住时间一年以下的抑郁症构成比低于居住时问超过一年的； 从性格上看，内向人的抑郁症构成比最高，其次是混合型，最低的是外向型； 多元回归分析显示性格内向、患有脑中风、生活环境差、健康自评差是老年期 抑郁症发病的危险因素；从中医辨证分型上看，老年期抑郁症以肝气郁结型比 例最高，其次是心肾不交型。 不同养老方式下老年期抑郁症发病规律的探讨 3 居家养老组抑郁症老年人的h a m d 得分为1 6 1 7 4 9 8 ，养老院组抑郁症 老年人的得分为1 8 4 8 5 4 7 ；抑郁症老年人与正常老年人在h a m d 7 项因子比 较上主要在睡眠障碍和阻滞两因子上有明显差异。 4 在脑电方面，抑郁症老年人的慢波频段6 波和。波比正常老年人高，6 波更为明显，有统计学意义；快波变化主要表现为功率降低，存在明显的慢化， 主要以q 波为主，尤其是q1 波更为突出。 结论： 养老院养老的抑郁症发病比例明显高于居家养老者，养老院养老的抑郁症 患者主要与性格内向、患有脑中风、生活环境差和健康自评差有关，中医辨证 分型以肝气郁结型比例最高，其次是心肾不交型；从脑电分析上，抑郁症老年 人主要存在慢波功率的增加和快波功率的降低。 关键词：老年期抑郁症发病情况脑电图h a m d 2 英文摘要 囊 a b s t r a c t s t u d yo ni n c i d e n c er a t eo fd e p r e s s i o ni ne l d e r l yi nd i f f e r e n t o b j e c t i v e s t y l e so fp r o v i d i n gf o rt h ea g e d t oe x p l o r et h ei n c i d e n c er a t eo fd e p r e s s i o ni ne l d e r l yb e t w e e nt h ee l d e r l yl i v i n g a th o m ea n dl i v i n gi ns e n i o rc e n t e rn u r s i n gh o m ei nb e i j i n g ，a n de s p e c i a l l yf o c u so n t h er e l a t i o n s h i pb e t w e e na l lr e l e v a n tf a c t o r so ft h ee l d e r l yl i v i n gi nn u r s i n gh o m ea n d d e p r e s s i o ni ne l d e r l y a tt h es a m et i m e w ea l s od e t e c tt h ee e gi n f o r m a t i o nf r o mt h e e l d e r l yt os t u d yw h e t h e rt h e r ei sad i f f e r e n c ei ne e g b e t w e e nt h en o r m a le l d e r l ya n d t h o s es u f f e r i n gf r o md e p r e s s i o n m e t h o d s 1 aq u e s t i o n n a i r es u r v e yw a sa d o p t e dt oi n v e s t i g a t et h eg e n e r a li n f o r m a t i o ni n s o m ec o m m u n i t i e so fb e i j i n ga n ds e n i o rc e n t e rn u r s i n gh o m e t h eq u e s t i o n n a i r e i n c l u d e dg e n d e r , a g e ，m a r i t a ls t a t u s ，e d u c a t i o n a ll e v e l ，o c c u p a t i o n ，e t c a n dw ea l s o i n v e s t i g a t et h ei n d i v i d u a ls t a t u sa n dt c ms y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o no ft h ee l d e r l yl i v i n g i nn u r s i n gh o m e 2 2 4 - i t e mh a m dw a sc o n d u c t e do ni n v e s t i g a t i o no b j e c t st od e t e r m i n et h e i n c i d e n c er a t eo fd e p r e s s i o ni ne l d e r l yu n d e rd i f f e r e n tl i v i n gc o n d i t i o n si nb e i j i n g 3 w ed n d u c t e dt h ee e go ft h eg r o u pi nt h es e n i o rc e n t e rn u r s i n gh o m e ，a n d a n a l y s e dt h ee e g d a t aa sw e l l r e s u i t s 1 i nt h eg r o u po ft h ee l d e r l yl i v i n ga th o m e ，3 5 6s u b j e c t sw e r ei nt h er a n g eo f 6 0 7 9y e a r so l d ，w h o s ea v e r a g ea g ei s6 7 64 - 9 4 ，t h eo v e r a l li n c i d e n c er a t ei s 10 7 ，o fw h i c hm i l da n dm o d e r a t ed e p r e s s i o ni s7 6 ，s e v e r ei s3 1 ，a n dg e n d e r m a k e sn oo b v i o u s l yd i f f e r e n c e ；i nt h eg r o u po fs e n i o rc e n t e rn u r s i n gh o m e ，171 s u b j e c t sw e r ei nt h er a n g eo f6 0 - - 9 5y e a r so l d ，w h o s ea v e r a g ea g ei s6 9 9 4 - 5 7 ，t h e o v e r a l li n c i d e n c er a t ei s3 7 5 ，o fw h i c hm i l da n dm o d e r a t ed e p r e s s i o ni s3 6 3 ， 不同养老方式下老年期抑郁症发病规律的探讨 s e v e r ei s1 2 ，a n dg e n d e ra l s om a k e sn oo b v i o u s l yd i f f e r e n c e 2 i nt h eg r o u po fs e n i o rc e n t e rn u r s i n gh o m e ，t h el i v i n gt i m e ( u n i t ：m o m h s ) o f 知 d e p r e s s i o ni ne l d e r l yi s2 3 14 - 16 5 ，n o n - d e p r e s s e ds e n i o ro l dp e r s o n si s2 2 3 16 1 ， p o 0 5b yt h et - t e s t ，t h e r ew a sw a sn o ts t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ，b u tt h e i n c i d e n c er a t eo ft h o s ew h ol i v e dl e s st h a no n ey e a ri sl e s st h a nt h o s ew h ol i v e d m o r et h a no n ey e a r f r o mt h ep e r s p e c t i v eo fc h a r a c t e r , t h eh i g h e s ti n c i d e n c eo f d e p r e s s i o ni si n t r o v e r s i o n ，f o l l o w e db yt h em i x e dt y p e ，t h em i n i m u m i se x t r o v e r s i o n m u l t i - r e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e dt h a ti n t r o v e r s i o n ，p e o p l ew i t hs t r o k e ，p o o rl i v i n g e n v i r o n m e n t ，p o o rh e a l t hs e l f - r a t i n ga r er i s kf a c t o r so fd e p r e s s i o ni ne l d e r l y t h e p r o p o r t i o no fl i v e rq is t a g n a n c yi nt c ms y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o ni st h eh i g h e s ti n t h es e n i o rd e p r e s s i o n ，a n dt h es e c o n di st h es t y l eo fd i s h a r m o n yb e t w e e nt h eh e a r t a n d k i d n e y 3 t h eh a m ds c o r eo ft h eg r o u pl i v i n ga th o m ei s16 174 - 4 9 8 ，w h i l et h eg r o u p l i v i n gi nn u r s i n gh o m ei s 18 4 8 5 4 7 t h e r ea r es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e si ns l e e p d i s t u r b a n c ea n dr e t a r d a r c eb e t w e e nd e p r e s s e da n dn o n - d e p r e s s e ds e n i o r sw i t ht h e a n a l y s i so fs e v e nf a c t o r so fh a m d 4 i nt h ee e g , t h ef r e q u e n c yo fs l o w - w a v e6a n d0o fd e p r e s s e ds e n i o r si sh i g h e r t h a nt h o s eo fn o r m a le l d e r l y , a n dt h ed i f f e r e n c eo f6w a v ei sm o r es t a t i s t i c a l l y t h e c h a n g e so ff a s t - w a v es h o w st h a tt h ep o w e ra n df r e q u e n c y i sl o w e r , a n db a s e dm a i n l y o nc 一w a v e ， l l - w a v ei np a r t i c u l a r c o n e l u s i o n s t h ei n c i d e n c eo fd e p r e s s i o no ft h ee l d e r l yl i v i n gi ns e n i o rc e n t e rn u r s i n gh o m e w a ss i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a nt h o s el i v i n ga th o m e ，w h i c hi sr e l a t e dt oi n t r o v e r s i o n ， p e o p l ew i t hs t r o k e ，p o o rl i v i n ge n v i r o n m e n ta n dp o o rh e a l t hs e l f - r a t i n g t h e p r o p o r t i o no f l i v e rq is t a g n a n c yi nt c ms y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o ni sh i g h e s t ，a n dt h e s e c o n di st h es t y l eo fd i s h a r m o n yb e t w e e nt h eh e a r ta n dk i d n e y f r o mt h e p e r s p e c t i v eo fe e ga n a l y s i s ，t h ed e p r e s s e de l d e r l ym a i n l ys h o w e dt h a tt h e r ee x i s ta n i n c r e a s eo fs l o w w a v ea n dr e d u c eo ff a s t w a v e k e yw o r d s ：d e p r e s s i o ni ne l d e r l y , t h ei n c i d e n c eo fad i s e a s e ，e e g , h a m d 4 英文缩略语 英文缩写 h a m d e e g s s 砒 t c a s m a o i 5 h t r e m 英文缩略语 英文名称 h a m i l t o nd e p r e s s i o nr a t i n gs c a l e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m s e l e c t i v es e r o t o n i nr e u p t a k ei n h i b i t o r t r i c y c l i ca n t i d e p r e s s a n t s m o n o a m i n eo x i d a s ei n h i b i t o r 5 - h y d r o x y t r y p t a m i n e r a p i de y em o v e m e n ts l e e p 中文名称 汉密尔顿抑郁量表 脑电图 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 三环类抗抑郁药 单胺氧化酶抑制剂 五羟色胺 快速眼动睡眠 文献综述 第一部分文献综述 综述一老年期抑郁症的研究进展 老年期抑郁症，是指 t 6 0 岁的老年人这一特定人群出现的抑郁症，其中包 括老年抑郁症、躯体或环境因素引发的抑郁症及青年或中年发病并延续到老年 的抑郁症，是老年期最常见的精神疾病之一。老年期抑郁症的病程较长，具有 w 缓解和复发的倾向。全世界的老年人口以每年2 4 的速度增长，目前全球人口 6 0 亿，老年人口数已达6 亿，2 0 2 5 年将增至1 0 亿，这意味着2 1 世纪是人类进 入老龄化的世纪。我国老年人口的绝对数为世界之冠，占全球老年人口的 2 2 【l 】，而老年期抑郁症是老年人的常见病，因此，了解老年期抑郁病的发病特 点有重大的意义。 1 老年期抑郁症的流行病学研究 众所周知，人体进入老年期以后各系统器官明显老化，特别是神经系统更 为显著，再加上心理、家庭、社会等诸多原因，常常会导致老年人发生抑郁症 状。美国早在1 9 9 7 年r o b e r te 等【2 】就对5 0 岁以上的人进行了两年的患病率调 查，发现1 9 9 4 年5 0 5 9 年龄段患病率为8 0 8 ，6 0 6 9 之间为6 8 9 ，7 0 , - , 7 9 之间为1 0 3 7 ，8 0 岁以上为1 2 6 9 ，总的患病率为8 7 ；而一年以后再次复 检发现，除5 0 5 9 年龄段外，其余各组的患病率均有所增加，分别为7 3 6 、 7 5 0 、1 1 4 8 、1 3 7 1 、8 9 7 ，由此可见老年期抑郁症的患病率是随增龄而 增加的。 近年来美国研究发现，老年期抑郁症的发病率不仅与年龄有关，而且还与 居住环境等因素有关，那些在公共机构居住的老年人中( 如疗养院) 老年期抑 郁症的患病率高达4 8 【3 】。欧洲一些国家还发现，居家养老的老年人中抑郁症 的患病率明显低于在公共机构中养老的老年人。例如，丹麦对不同生活环境养 老的老年人开展抑郁症患病率的调查，结果发现居家养老的老年人，抑郁症患 病率为o 9 一9 4 ，而那些在公共机构养老的老年人中则高达1 4 4 2 【引，这 可能与公共居住环境中老年人缺乏家庭成员间的情感交流有关。 老年期抑郁症的另一个特点是发达国家的老年期抑郁症的患病率较低，而 7 不同养老方式下老年期抑郁症发病规律的探讨 发展中国家较高，如美国老年期抑郁症的患病率为8 7 ，英国报道为1 3 t 5 1 ， 而发展中国家巴西的老年人患病率为2 2 7 【6 】，希腊轻度抑郁症为2 7 ，而中 度至重度抑郁为1 2 1 7 ，尼日利亚报道终生患病率为2 6 2 t 8 1 。 有研究资料表明，移居他国的老年人中抑郁症的患病率明显升高。如美国 对从亚洲移居美国的老年人调查中发现，老年期抑郁症的患病率为4 0 【9 1 ； e b v a nd e rw u r f f 等【lo 】对移居荷兰的土耳其和摩洛哥老年人进行了研究，发现抑 郁症的发生率分别为6 1 5 和3 3 6 。这可能与生活环境的改变与文化差异的 不同等因素有关。 国内研究也发现抑郁症的患病率随年龄增加而升高的特点，如范振国掣n 】 研究发现：6 5 6 9 岁患病率为3 9 ，7 0 7 4 岁为9 7 ，7 5 7 9 岁为1 0 9 ，8 0 8 4 岁为1 1 4 ，8 5 9 2 岁为1 0 8 。关于居住环境的影响，一项对香港和台湾养老 院老年期抑郁症的研究发现患病率分别为6 5 4 和4 3 3 t 1 2 】，与国外研究相似。 对老年期抑郁症总患病率的报道，研究数据有所不同，如范珊红等【1 3 1 发现西安 城市社区老年期抑郁症的发生率为2 4 9 ；上海【1 4 】老年重症抑郁障碍的患病率 为2 8 ，其中，男性患病率1 9 ，女性患病率3 5 ，重症老年期抑郁症的患 病率有增高趋势。另钋，文献报道显示农村社区老年人的患病率略高于城市社 区，如胡志【1 5 _ q 对安徽省的研究显示：农村社区老年期抑郁症患病率为5 9 ， 城区老年期抑郁症患病率为2 2 。 老年期抑郁症的复发率也很高，t i m o t h yi 等【1 7 1 研究发现老年患者与非老年 患者在重度抑郁症的病期上，即从发病至f 痊愈的时间上没有很大差别，但老年 患者的复发率却明显高于非老年组。老年期抑郁患者还存在高自杀率的特点， 这是抑郁症最严重的后果。那么，是否得了抑郁症就一定会自杀昵? 研究显示： 自杀意识可以预示抑郁症，但抑郁症并不表示一定有自杀意识【1 8 1 。日本的一项 1 5 年研究表明【1 9 1 ，有6 1 的老年期抑郁患者死亡，其主要原因就是自杀，其他 原因包括脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病等，研究结果还显示，女性死 亡率高于男性。 由国内外的研究资料可以看出，老年期抑郁症存在高发病率、高复发率和 高死亡率的特点。虽然各研究结果数据存在一定的差距，但总体来看老年期抑 郁症的患病率是很高的，而且有逐年增加的趋势，这不能不引起全社会的重视。 文献综述 2 老年期抑郁症的危险因素研究 抑郁症作为老年期最常见的精神障碍和老年人自杀的促发因素，其发生情 况及危险因素研究已成为老年学研究领域的重要课题。有关这方面的研究国内 外都有很多，了解这些危险因素，对于及早发现老年期抑郁症并及时进行治疗 都很有帮助。d j e r n e sj k 4 研究发现抑郁症和抑郁症状的主要指示器，即危险因 素有女性、患有躯体疾病、认知和功能障碍、缺乏社会联系，还有抑郁病史。 关于性别对老年期抑郁症影响的研究有专门的报道，一项对以色列、西班牙、 荷兰、瑞典的多国研究显剥2 0 】，除了瑞典，其他国家女性老年人发生抑郁症状 的情况都比男性要高，而且大多数国家的女性更倾向于有社会关系改变、身体 状况差以及患有更多的疾病等危险因素。k j o n g e n e l i s 等【2 l 】认为年龄在8 0 岁以 下、视觉障碍、卒中、功能受限、最近发生负面事件、缺乏社会支持、孤独感 等是老年抑郁的危险因素。f c p a p a d o p o u l o s 等【_ 7 】的单因素分析发现年龄增大、 女性、低教育水平、当前没有结婚等都是抑郁症高发生率的危险因素，认知障 碍也是抑郁症的危险因素；有其他疾病( 如消化疾病、神经系统和心脏状况差) 也是老年期抑郁症危险因素，但不包括肿瘤。范珊红等【l3 】对西安社区老人进行 研究，发现年龄、经济收入、是否独居是老年期抑郁症发生的危险因素。胡志 等【l5 】对农村社区老年人进行多因素l o g i s t i c 回归分析显示，女性、健康自评一 般、经济自评差、独居、伤感情绪和恐怖经历能够增加老年人抑郁症的患病率、 经常与他人交流可降低抑郁症患病率。吕永良等【2 2 】发现慢性应激、高度神经质 和认知功能损害严重是老年期抑郁症的重要危险因素。在内在危险因素方面， o s v a l d op 等【2 3 】发现血中高同型半胱氨酸和甘油三脂在老年期抑郁患者当中占 有很高的比例，可能是老年抑郁的危险因素。因此，降低同型半胱氨酸和甘油 三脂的含量可能有助于降低老年期抑郁的发生。 老年期抑郁症是生物、心理和社会因素综合作用的结果，中枢神经系统的 改变自不必说，患有其他内科疾病、社会关系的改变、负面事件的发生以及孤 独感是国内外都比较认可的患老年期抑郁症的危险因素。因此，及时发现并积 极改变这些危险因素，对有效的防治老年期抑郁症是很有帮助的。 3 老年期抑郁症的临床特点研究 老年期抑郁症与非老年期抑郁症是否有所不同昵? 通过对近几年国内外文 9 不同养老方式下老年期抑郁症发病规律的探讨 献报道的研究发现，老年期抑郁症主要存在如下特点： 3 1 焦虑激越性 焦虑激越往往是比较严重的抑郁症的继发症状，也可能成为病人的主要症 状。这种病人常表现为焦虑恐惧、担心害怕、失眠难以入睡、惶惶不可终日。 邓大勇等通过对老年与非老年组抑郁症进行比较，老年组h a m d 评分( 2 0 8 6 2 ) 明显高于青壮年组( 1 3 6 6 7 ) ，说明老年期抑郁症患者焦虑症状较重。b 力等【2 5 1 研究发现老年期抑郁症患者中有焦虑症状者占7 9 1 ，激越症状占 6 0 5 ，远高于非老年抑郁组2 4 4 。 3 2 多伴有认知障碍 人们已经普遍认识到，老年期抑郁症存在一种假性痴呆，称为抑郁症性假 性痴呆，这种认知障碍是一种可逆性的认知功能障碍，经过正确的抗抑郁治疗 是可以改善的。因此，必须正确区分抑郁症性假性痴呆与老年痴呆。s e m i o n k e r t z m a n 等【2 6 1 认为认知能力的下降是诊断痴呆患者患有抑郁的一个困难，说明 这两者在临床上比较难以鉴别。m a m o r e 【2 7 1 研究发现老年患者发生抑郁症后在 症状方面不同于青年患者，老年倾向于出现更多认知方面症状。卜力等 2 5 1 也发 现老年组的抑郁症性假性痴呆症状明显高于非老年组。 3 3 症状隐匿性 隐匿性即躯体症状化，有些老年人否认自己患有抑郁症，只是叙述自己的 各种躯体症状。不仅如此，因为老年人还常常患有一些其他疾病，而表现出来 的情绪障碍容易被家人忽视，直到老人有自杀企图或行为时才发现是患了抑郁 症。m a m o r e 【2 7 1 、邓大勇等矧的研究都发现老年期抑郁症的这个特点。卜力等 【2 5 1 研究发现老年期抑郁症患者中伴有各类躯体疾病者高达6 7 4 ，显著高于非 老年组的1 7 8 ( p 0 0 1 ) ，其中以脑梗死、冠心病、糖尿病、肿瘤和帕金森病多 见；老年期抑郁症患者的躯体不适以头痛、胸闷、咽部梗阻感、周身慢性疼痛、 四肢麻木感等表现为多见，因此常到综合医院就诊，而一般性治疗并不能使症 状得到缓解，从而导致患者疑病观念逐渐加重。 3 4 识别率低 由于老年期抑郁症具有隐匿性的特点，使得老年期抑郁症的识别率很低， 误诊率很高。据调查，内科医师对老年期抑郁症的误诊率高达5 0 t 2 8 1 ，这与老 1 0 文献综述 年人不易识别自己的症状、把症状归因于躯体疾病有关。患有抑郁症的老年人 常常以躯体不适就诊，而不是因抑郁心境就诊，使内科医师更多地考虑躯体疾 病而忽视了对抑郁症的识别，造成误诊率的增高。目前，诊断抑郁症主要依据 是靠量表的评分来判断，这也存在很大的主观性，而老年期抑郁患者本身就存 在认知功能障碍，对一些问题的理解肯定与真实情况有偏差，也造成诊断上的 困难。所以，m o n i c ac e p o i u 等【2 9 】提出识别老年期抑郁症的四个指示器，分别为 症状、诊断、治疗和转诊。因为医师的水平不同，主观差异也很大，所以寻找 一种比较客观实际的方法来判断抑郁症是很有必要的。 总之，只有在临床实践中掌握了老年期抑郁症的这些特点，才能及时准确 识别和诊断老年期抑郁症，并提供有效地治疗。 4 老年期抑郁症的临床治疗研究 目前，药物治疗是老年期抑郁症临床研究的重点，但临床情况却不容乐观， 那些诊断为抑郁症的老年人当中有大多数患者并没有接受抗抑郁药物的治疗， 即使受治疗的患者也有相当一部分人没有按标准剂量服药。瑞典一项研究发现 只有四分之一的抑郁症患者接受了抗抑郁治疗1 3 0 】。老年期抑郁症患者的接受治 疗率也很低，2 0 0 1 年美国的一项研究显示被诊断为抑郁症的老年人只有3 5 7 的得到了有效治疗。这说明不但老年期抑郁症的识别率低，而且治疗难度大。 老年期抑郁症患者由于年龄的增长而引起一系列的生理功能改变，如中枢 神经递质合成和降解的变化、酶活性的改变、身体器官结构和功能的退行性改 变等，都会对治疗药物的药效和药代动力产生影响，造成药物的生物利用度、 分布及清除存在老年性的特点。因此，老年患者对药物治疗的副作用、抗抑郁 药与其他内科用药之间的交互作用以及肝肾功能下降导致对药物代谢动力学的 改变等更加敏感。老年患者往往存在明显的焦虑和失眠症状，因此选择药物时 要选择有镇静作用的药物，否则会使病人的顺应性降低；而且老年期抑郁症容 易复发，需要抗抑郁药的长期维持治疗。虽然治疗抑郁症已经有较多药物，但 是针对老年期抑郁症的有效治疗药物仍感不足。在临床工作中，对老年人抗抑 郁药的选择应根据其不良反应情况和与其他药物相互作用的情况来决定，传统 的抗抑郁药主要是t c a s 、m a o i ，目前最常用的有s s r i 和其他新型抗抑郁剂。 不同养老方式下老年期抑郁症发病规律的探讨 4 1 三环类抗抑郁药 这类药是传统的抗抑郁剂，由于该类药有较明显心脏毒性反应、直立性低 血压和抗胆碱能不良反应等而逐渐被淘汰。虽然三环类药治疗抑郁症存在一定 的危险，但是这类药物在治疗老年抑郁方面也有优点，这类药相比新一代抗抑 郁药来说一是比较便宜，二是容易得到，特别是对初级保健机构有利。所以只 要对患者给予仔细的临床诊断，这类药是可以用的。由于新型抗抑郁药的增多， 近几年对三环类传统抗抑郁剂的研究很少。 4 2 单胺氧化酶抑制剂 现在应用较广的是以吗氯贝胺为代表的新一代m a o i s ，是可逆性、选择性 的单胺氧化酶a 抑制剂。但是由于m a o i 有血压危象、限制饮食以及不宜与其 他药物联合用药等缺点，所以这类药在老年人的应用仍受到限制。但在用于经 t c a s 或电休克治疗无效的重型抑郁患者方面有一定优势。陈宏等【3 l 】发现吗氯 贝胺治疗不典型抑郁症的显效率为7 2 7 3 ，优于s s r i 类药氟西汀。 4 3 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 毫无疑问，s s r i 类新一代抗抑郁药，已经成为治疗大多数轻度或中度抑郁 症的首选药，因为这类药服用安全、耐受性好，即使在服用过量时也不会引起 太大的伤害，至少到目前为止，还未见单独使用s s r i 超量致死的报道。但是这 些药也可能产生严重的副作用，比如帕金森、五羟色胺综合征等，另外，在治 疗精神病性抑郁症时比传统药物和电抽搐治疗在疗效上逊色很多。 这类药物很多，如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等，在临床治疗都显示出 很好的疗效，主要用于轻、中度抑郁症的治疗。关于氟谣汀和帕罗西汀的研究 有很多，表明治疗抑郁症疗效较好，这也说明了s s r i 类药在治疗老年抑郁方面 的发挥作用。褚建平【3 2 】研究西酞普兰与帕罗西汀治疗老年器期抑郁症的疗效， 有效率分别为8 4 6 和8 0 7 ，两组相仿。但治疗1 、2 周后，西酞普兰组的有 效率高于帕罗西汀组。另外，西酞普兰也能预防老年期抑郁症的复发。k o m s t e i n s g 等【3 3 】发现西酞普兰在老年期抑郁症急性期和维持治疗期都显示出很好的疗 效，具有很好的耐受性，同时大大降低了抑郁症的复发，即使在患者没有症状 的情况下，西酞普兰也要维持治疗4 6 个月以上。g o r w o o dp 等【3 4 】也研究了西 酞普兰在预防老年期抑郁症复发方面的疗效。在预防复发方面，帕罗西汀也有 1 2 文献综述 明显作用，r e y n o l d sc f 等3 5 1 研究发现帕罗西汀维持治疗2 年以上能够明显减轻 重度老年期抑郁症的复发率。 4 4 其他新型抗抑郁药 如5 - h t 和n e 再摄取抑制剂、n e 能和特异性5 - h t 能抗抑郁剂等，这些药 包括文拉法辛、米他扎平等。这些药在老年人的应用中显示出突出的抗抑郁疗 效，具有很好的耐受性，而且不良反应小，与其他药物相互作用少，对于重度 或难治性抑郁也有效，但缺点是价格较贵。 文拉法辛：是一种5 h t 和n e 再摄取抑制剂。适用于抑郁症、难治性抑郁 等。本药安全性好，不良反应少，常见的主要为恶心、口干、出汗、焦虑、阳 痿等，大剂量血压可轻度升高。刘延梅等比较文拉法辛与西酞普兰治疗老年 抑郁症的疗效，二者疗效相当，但前者的不良反应少，特别是在心血管系统及 肝功能方面不良反应发生率明显低于西酞普兰组。s c e r v e r a e n g u i x 等研究显 示文拉法辛是一种有效、安全的治疗老年抑郁症的药物，可以考虑把它作为治 疗老年期抑郁症的首选药。 米他扎平：也是新型n e 能和特异性5 - h t 能抗抑郁剂。本药口服吸收快， 起效快，不受食物影响，镇静、改善睡h 民较好，尤其适用于重度抑郁和明显焦 虑、激越患者。v a r i ai 等以平均3 5 m g d 的剂量治疗老年期抑郁症，表明米他 扎平有很好的耐受性，并且与其他药物的相互作用少，对血压、心率等也没有 明显的影响，还可以减少老年患者的抑郁、焦虑情绪，改善失眠状况等躯体化 症状。 抑郁症，尤其是严重抑郁症如果未能被正确诊断或未接受适当的治疗，不 仅可以引起的直接的危险( 如自杀) ，还可以造成间接的危害( 如引发或加重其 他疾病) ，因此选择一种安全、有效的治疗方式就显得尤为重要。但目前对抑郁 症的诊断和疗效的判定主要是依靠抑郁量表的减分率来判断，具有很大的主观 性，并存在一定的误差，所以寻找一种既客观又不容易受其他因素影响的判定 标准很有必要的。 5 展望 老年期抑郁症存在“三高一低”的特点：即高发病率、高复发率、高死亡 率、低识别率，因此造成该病的整体治疗效果不理想。目前，对老年期抑郁症 1 3 不同养老方式下老年期抑郁症发病规律的探讨 的研究尚存在一些问题，如样本量小、研究周期短，难以发现药物的长期疗效 及可能的副作用；同时，老年期抑郁症常合并其他一些疾病，或出现的一些躯 体症状，很难分清是药物的副作用还是患者本身疾病或抑郁症产生的症状；药 物治疗所产生的副作用及长期疗效差，容易复发等。另外，对抑郁症的诊断目 前基本上是以患者的自觉症状为主，并通过量表的减分率来进行判断，而实验 室检查指标及临床体征较少，影响了疗效的评定和可比性。所以，针对老年期 抑郁症患者，探索一套综合治疗的方法很有必要的，尚需要进行一些大样本、 长周期、多种方法干预措施结合的临床研究，并加强抑郁症客观诊断和疗效判 定标准的研究。 参考文献 【l 】陆惠华关于2 1 世纪上海老年医疗保健的思考中国老年学杂 志，2 0 0 2 ，2 2 ：6 6 6 7 【2 】r o b e r te ，e ta 1 d o e sg r o w i n go l di n c r e a s et h er i s kf o rd e p r e s s i o n ? a mj p s y c h i a t r y1 9 9 7 ；1 5 4 ：1 3 8 4 _ 1 3 9 0 【3 】l e v i nc a ，w e iw e ta 1 p r e v a l e n c ea n dt r e a t m e n to fd i a g n o s e dd e p r e s s i o n a m o n ge l d e r l yn u r s i n gh o m er e s i d e n t s i no h i o ja mm e dd i ra s s o c 2 0 0 7 ；8 ( 9 ) ：5 8 5 - 5 9 4 【4 o j e r n e sj k p r e v a l e n c ea n dp r e d i c t o r so fd e p r e s s i o ni np o p u l a t i o n so fe l d e r l y ：a r e v i e w a c t ap s y c h i a t rs c a n d2 0 0 6 ；113 ( 5 ) ：3 7 2 3 8 7 5 】l i n d e nt , b l o m s t r a n dc ，e ta 1 d e p r e s s i v ed i s o r d e r sa f t e r2 0m o n t h si ne l d e r l y s t r o k ep a t i e n t s ：ac a s e c o n t r o ls t u d y s t r o k e2 0 0 7 ；3 8 ( 6 ) ：18 6 0 - 18 6 3 6 】s e r g i ol u i sb l a y , s e r g i ob a x t e ra n d r e o l i ，e ta 1 d e p r e s s i o nm o r b i d i t yi nl a t e r l i f e ：p r e v a l e n c ea n dc o r r e l a t e si nad e v e l o p i n gc o u n t r y a mjg e r i a t rp s y c h i a t r y 2 0 0 7 ；15 ：7 9 0 - 7 9 9 7 】f c p a p a d o p o u l o s ，e p e t f i d o u ，e ta 1 p r e v a l e n c ea n dc o r r e l a t e so fd e p r e s s i o ni n l a t el i f e ：ap o p u l a t i o nb a