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慢性失眠障碍临床诊疗常见的困惑失眠障碍的诊断目前常用的诊断标准中，失眠障碍的诊断缺乏生物标记物，主要还是排他性的准断。DSM-5失眠障碍诊断标准取消了DSM-原发性和继发性失眠的诊断，将失眠障碍标注为：间歇性（1-3个月）、持续性（3个月以上）、复发性（1年内发作2次以上）。ICSD-3将失眠障碍分为三类：慢性失眠障碍、短期失眠障碍、其他失眠障碍。DSM-5对失眠障碍的诊断标准中，失眠不能由其他睡眠-觉醒障碍更好地解释，且需完全排除其他睡眠-觉醒障碍（如发作性睡病、呼吸相关睡眠障碍、周期节律性睡眠-觉醒障碍、异态睡眠）。此外还需排除精神障碍和躯体障碍。诊断要点1. 符合失眠诊断标准；2. 排除其他睡眠-觉醒障碍引起的失眠症状（利用多导睡眠监测）；3. 排除其他精神障碍或合并其他精神障碍（如抑郁障碍、焦虑障碍等）；4. 排除躯体疾病（如心血管疾病）。DSM-5诊断特征失眠障碍的附加标准：相关的心境紊乱通常被描述为易激惹或心境不稳，较少见抑郁和焦虑症状（障碍）；并非所有有夜间睡眠紊乱的个体都有痛苦体验或有功能障碍；失眠障碍的诊断应限于那些与夜间睡眠困难相关的、有显著日间痛苦或损害的个体。关注患者的日间功能：失眠患者通常有各种日间功能损害的主诉和症状，包括疲劳、精力下降、情绪受扰等；焦虑症状或抑郁症状常见（通常达不到焦虑性障碍或抑郁障碍的诊断标准）；患者通常过度关注缺眠所带来的日间功能损害。困惑一：使用抗抑郁药物治疗失眠共病焦虑抑郁的风险如何？最近的研究显示：1. 所有抗抑郁药物对重度抑郁疗效好，对轻度抑郁的疗效与安慰剂差别不大；2. 长期服用抗抑郁药物本身就对睡眠有不同程度的影响。3. 具有镇静作用的抗抑郁药物有残留效应。问题：抗抑郁药的使用可能增加不安腿综合征的风险？数据显示，使用三环类（TCA）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗的患者，不安腿综合征的出现率为27%。欧洲五国对普通人群的调查研究也发现，SSRI使用者更容易出现不安腿综合征（OD=3.11），帕罗西汀治疗（20mg/d）第2周开始即出现不安腿综合征，停药数天后症状可消失。困惑二：如何选择催眠药物？美国常用于治疗失眠的药物有如下六种：苯二氮类受体激动剂催眠药物；非苯二氮类受体激动剂催眠药物；褪黑色素受体激动剂催眠药物；H1受体阻滞剂催眠药物；食欲素受体拮抗剂（今年新兴研究）；具有镇静作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物、抗抽搐药物等（除多虑平3-6mg外，其他未获FDA批准）。FDA批准的催眠药物苯二氮类：艾司唑仑、三唑仑、夸西泮、替马西泮、氟西泮；非苯二氮类（首选）：唑吡坦、右旋佐匹克隆；选择性褪黑色素受体激动剂：雷美替胺；选择性H1受体拮抗剂：多虑平。问题1：为何首选非苯二氮类催眠药物？1. 苯二氮类镇静药物主要特征：可非选择性拮抗GABA-A复合受体，故同时具有镇静、肌松和抗痉挛作用；可延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期。2. 苯二氮类镇静药物的副作用：改变睡眠结构；影响认知功能，导致日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征；长期大量使用可产生耐受性和依懒性问题2：苯二氮类药物可增加痴呆风险？一项基于1,796例首次诊断为阿尔兹海默病（AD）的患者的研究显示，过去5年内曾使用苯二氮类药物的患者，其AD风险可增加43-51%，这种关系在服用苯二氮类药物6个月甚至更长时间的参与者以及那些使用长效药物制剂的患者中更强烈。也就是说，服用苯二氮类药物治疗失眠或焦虑可能增加罹患AD的风险。另一项基于3,434名入组时无AD诊断的老年受试者的研究显示，暴露于最小剂量苯二氮的受试者患痴呆症的风险略高，但最高水平的暴露没有这样的关联；研究结果不支持苯二氮和老年痴呆症之间的因果关联。问题3：为什么FDA没有批准抗精神病药物作为催眠药物？抗精神病药物不能作为常规的催眠药物。根据FDA，最理想的催眠药物应具有如下作用：迅速入睡；保证正常睡眠结构；无残余效应；不影响记忆功能；无呼吸抑制作用；不与酒精或其他药物相互起作用；无依赖现象；无戒断效应（反跳、戒断综合征）。而抗精神病药治疗失眠具有明显的残余效应：白天过度思睡。嗜睡是抗精神病药常见的副作用之一，对于急性精神病、躁狂、激越及失眠患者而言，这一副作用可能有益，但对于无法耐受及病情稳定的患者则有害。严重嗜睡可导致意外事故、失业、学业中断及人际问题，同时也是引起双相抑郁、重性抑郁障碍及广泛性焦虑障碍急性期治疗过早停药的最常见原因之一。针对嗜睡，最有效的管理是减少过早停药，提高治疗依从性，改善患者的生活质量。基于对现有文献的回顾，抗精神病药引发嗜睡的风险可分为三类：高度嗜睡（氯氮平）；中度嗜睡（奥氮平、奋乃静、喹硫平IR/XR、利培酮、齐拉西酮）；轻度嗜睡（阿立哌唑、阿塞那平、氟哌啶醇、鲁拉西酮、帕利哌酮、卡利拉嗪）。困惑三：什么时间服催眠药物好？人体的昼夜节律，晚上9点，人体开始分泌褪黑素、肠道核心体温降低。因此，晚上9点以后服用催眠药能够很好地诱导睡眠。这就是为什么患者在白天服用催眠药物仍能保持清醒，但晚上服用就很容易被催眠的原因。平板电脑屏幕会扰乱睡眠一项研究显示，13名20岁左右的志愿者在睡前使用2小时iPad，结果他们的褪黑素水平被抑制了23%；使用1小时iPad后的结果没有发现明显的数据变化。智能手机光（蓝光）对人睡眠的影响研究发现，睡前看2小时手机（带蓝光）可导致白天嗜睡、认知功能下降（常犯简单错误）。困惑四：慢性失眠障碍的治疗如何选择？催眠药物慢性失眠患者使用催眠药物的原因：大量证据已经证实了催眠药的有效性和安全性；催眠药物起效快，通常第一晚即有效；临床使用方便；对于新型催眠药，只有少数患者可能有依赖和药物滥用，最近有研究资料显示，非苯二氮类催眠药物的依懒性较小、耐受性较好。一些研究认为，停用催眠药物后，失眠会反弹。我们对于何时停药的数据仍缺乏，但有一项研究表明，停药后催眠药物的疗效可持续1年。另外，催眠药物有相对少的副作用，但同样有如遗忘、镇静和运动障碍等副作用；因用药的不同，其他副作用还包括镇静、体重增加、性功能减退，时有在过量服药时的严重风险，但因缺乏对失眠患