冻融胚胎移植138例临床分析.doc

冻融胚胎移植138例临床分析【摘要】目的比较冻融胚胎移植(FET)中3组用药方案的临床结局，探讨如何更好地选择FET的子宫内膜准备方案。方法回顾分析138个FET周期，比较自然周期组、促排卵周期组及人工周期组3组临床用药方案在子宫内膜厚度、种植率、妊娠率、流产率上是否存在差异。结果3组用药方案在年龄、不孕年限、移植胚胎个数和子宫内膜厚度上均无统计差异(P0.05)在临床妊娠率、种植率、流产率上的差异亦无统计学意义。结论3组用药方案用于FET的子宫内膜准备均获得良好的临床结局。个体化用药方案可根据患者的情况选择进行FET。 【关键词】 冻融胚胎;胚胎移植;内膜准备;妊娠率;种植率;用药方案Abstract：ObjectiveTo compare the clinical outcome of 3 protocols of frozen-thawed embryo transfer cycle to select the optional endometrial preparation method for frozen-thawed transfer. MethodsTo retrospectively analyze the natural and HRT rotocols in endometrial preparation for 138 frozen-thawed embryos transfer cycle. A retrospective analysis of the 3 clinical protocols was conducted including natural cycle， hormone replacement treatment cycle， HMG cycle ，and the clinical pregnancy rate， implantation rate， early abortion rate， ongoing pregnancy rate were comprared arnong 3 protocols.ResultsThere was no significant difference arnong 3 groups with different clinical protocols in age，duration of infertility， reason of infertility， number of embryo transfer and endometrial thickness，pregnancy rate，implantation rate，quality of embryo transfer.There was no significant difference in endometrial thickness. The 3 protocols differed little in the implantation rate，clinital pregnancy rate，biochemical pregnancy rate， early abortion rate， ongoing pregnancy rate in the three clinical protocols. ConclusionThe 3 clinical protocols for frozen-thawed embryos transfer all have favorable clinical outcome，and choice of a specific protocol should be made according to the comprehensive consideration of the individual conditions of each patient.Key words：frozen-thawed embryo; embryo transfer; endometrial preparation; pregnancy rate; implantation rate; clinical protocol自1983年澳大利亚取得世界首例人类冻融胚胎移植(FET)临床妊娠成功以来，FET技术迅速发展并被广泛推广，其在提高累积妊娠率、预防卵巢过度刺激征(OHSS)、降低多胎率以及降低费用等方面也发挥着越来越重要的作用。因此冻融胚胎移植(FET)已成为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)不可缺少的一部分。目前在进行冷冻胚胎移植时，多采用自然周期、激素替代周期、促排卵周期等临床方案准备内膜，使胚胎与子宫内膜同步化，提高FET的移植成功率。我们根据患者情况，将3组不同用药临床方案应用于临床，并对3组方案的临床结局进行回顾性分析。1资料和方法1.1研究对象选择2008年12月2010年10月在我院生殖中心接受体外受精(IVF)或卵胞浆内单精子注射(ICSI)治疗并进行FET的不孕患者，进行了138个周期的FET。其中IVF 95个周期，ICSI 45个周期。患者年龄2142岁，不孕年限115年，助孕指征包括输卵管阻塞、多囊卵巢综合征(PCOS)、男方因素、子宫内膜异位症、不明原因不孕等。1.2用药方案及分组取卵周期后3个月后进行FET，根据患者既往月经周期及排卵情况选择准备子宫内膜的用药方案。1.2.1自然周期组对月经规律、有排卵的患者，于月经第810天起B超监测卵泡发育和子宫内膜情况，当卵泡最大直径达14 mm时，开始监测尿LH及B超监测以确定排卵日期，排卵后34 d且内膜厚度≥8 mm行胚胎移植。移植后定期监测血E2、P，给予hCG或黄体酮作为黄体支持。自然周期组部分患者内膜发育良好，优势卵泡达到1819 mm仍未有LH峰出现，我们采用hCG肌注，注射后4 d左右行胚胎移植，共79个周期。1.2.2激素替代周期(HRT)组对于月经周期不规则、无明显排卵者，或既往内膜薄，采用外源性雌激素刺激内膜生长，从月经第3天开始口服戊酸雌二醇，定期做阴道超声，当子宫内膜≥8 mm、E2≥200 pg/mL，开始肌注黄体酮使内膜转化为分泌期，35 d后行胚胎移植，继续给予黄体酮及戊酸雌二醇作为黄体支持，共49个周期。1.2.3促排卵组对月经周期不规律，或在既往的HRT冻融胚胎移植周期中对外源性雌激素反应不佳，或有规律月经但自然周期治疗无优势卵泡或卵泡发育欠佳的患者，于月经第35天开始促排卵治疗(CC、来曲唑、hMG)，月经第810天起B超监测卵泡发育情况和子宫内膜情况，直至最大卵泡直径为1820 mm，且内膜≥8 mm时，适时肌注人绒毛膜促性腺激素(hCG)5 00010 000 IU,4 d之后移植，给予黄体支持，共10个周期。1.3胚胎冻融方法及评分标准新鲜周期胚胎移植后，如有≥1枚可移植胚胎(48细胞3级胚胎)，征得患者同意后予胚胎冷冻。采用慢速冷冻快速复苏法。解冻后胚胎存活的细胞数≥50%总细胞数，认为胚胎复苏，可进行移植。复苏后的胚胎评分采用Edwards标准。1.4妊娠判断及监测移植后1315 d，验尿HCG或测定血β-HCG阳性者，于移植后5周B超检查子宫内见妊娠囊及原始心管搏动确定为临床妊娠。1.5统计学分析结果采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用单因素方差分析。2结果138个FET周期的临床妊娠率39.86%，种植率21.15%，流产率21.81%，继续妊娠率31.16%。3组用药方案在临床妊娠率、流产率、继续妊娠率上无统计学意义，P值均0.05。表13组移植结局比较观察3讨论IVF-ET技术广泛用于治疗多种不孕症患者，FET已成为IVF-ET技术中不可缺少的一部分。本中心自开展IVF-ET以来，约有60%70%的患者有可冷冻胚胎，FET周期的临床妊娠率为39.86%，略高于田辉等报道的31.8%。影响FET能否获得妊娠的因素有很多，主要取决于胚胎质量、子宫内膜的容受性及子宫与胚胎发育的同步化。随着冻融胚胎技术的日趋发展和成熟，对于子宫内膜准备的临床用药方案的选择显得尤为重要。在FET周期中，常用的子宫内膜准备的用药方案有自然周期和激素替代周期(HRT)两种，有部分学者也采用微量促排卵方案准备子宫内膜。自然周期行FET是最为常用的子宫内膜准备方案，因其最符合胚胎着床的生理要求，且实施方便、花费少。本组FET中采用自然周期方案者占57.24%，共79个周期，临床妊娠率41.77%，种植率22.38%。在自然周期监测卵泡发育时，部分患者内膜发育良好，但优势卵泡达到1819 mm时仍未有LH峰出现，不易确定排卵及胚胎移植时间，为避免患者因此取消移植浪费时间，我们采用hCG肌注，注射后4 d左右行胚胎移植。有研究表明，黄素化卵泡未破并不影响冷冻移植的临床妊娠率。多数学者认为对于月经规律妇女自然周期方案是临床医生的首选，本组研究显示，自然周期组临床妊娠率在3组方法中最高。因此我们认为自然周期是最经济、安全并且不干扰患者生理状态的方法，对于排卵正常且内膜反应良好的患者尤为实用。对于月经不规律、无排卵或既往子宫内膜薄的患者，临床多采用HRT周期进行子宫内膜治疗。我中心目前不采用GnRH-a降调节处理的FET人工周期方案。在卵泡早期(周期第3天)开始较大剂量的外源性雌激素补充，并可避免出现自发排卵，使子宫内膜厚度增加。无论用何种方案，子宫内膜的厚度是监测的关键。多数学者认为子宫内膜在914 mm之间加用孕激素能取得较高的妊娠率。我中心多在内膜达到8 mm以上时使用，雌激素时间超过10 d以上加用孕激素。Oborna等也认为子宫内膜适当的增生期时段对于孕激素受体的良好发育以及子宫内膜向容受性化转化是必不可少的，足够的雌激素摄入时间是获得正常分泌期内膜必需的。在激素递增方案中，即使内膜厚度足够，我们仍将增生期时限控制在15 d以上。本组49例HRT周期占FET周期35.51%，临床妊娠率36.73%，略低于自然周期。对于既往HRT的FET周期中，对外源性雌激素反映不佳者，或有规律月经但自然周期无优势卵泡或卵泡发育欠佳的患者，我们采用CC、来曲唑或hMG促排卵方案，监测卵泡发育情况和子宫内膜情况决定移植时间。本组促排卵10例，占7.25%，临床妊娠率40%。因此促排卵方案对于HRT周期方案有互补作用，对于部分排卵障碍、卵泡发育异常的患者是一种可选择的方案。本文对138个FET周期回顾性分析表明，3组子宫内膜准备的临床用药方案都是切实可行的方法，妊娠结局无明显差异，我们认为选择何种方案应根据患者病情，灵活选择不同方案进行个体化治疗，将会提高FET的成功率。【参考文献】 1Trounson A Morhrl.Human pregnancy following.crypresevation，thawing and transfer of an eight cell.stage enbro.Nature,1983,305：707-709.Steer CV，Mills CL，Tan SL，et al.The cumulative embryo score：a predictive embryo scoring technique to select the optimal number of embryos to transfer in an in vitro fertilization and embryo transfer programme.Hum Reprod,1992,7(1)：117-119.田辉，傅永伦，匡延平.无降调激素替代和促排作子宫内膜准备对冻融胚胎移植影响的研究.生殖与避孕，2006,26：344-347.朱依敏，黄荷凤，周馥贞，等.影响冻融胚胎移植成功的因素分析.中华妇产科杂志，2001,36(5)：290-292.Wang L，Qiao J，Lin P，et al.Effect of luteinized unruptured follicle cycles on clinical outcomes of frozen thawed embryo tr