理赔集中处理流程分享.doc

理赔集中处理流程分享根据省公司省级集中的工作部署，我区于8月29日正式集中理赔处理权限到分公司客服中心，经过试运行，目前理赔业务处理已实现平衡过渡。现将我公司集中流程介绍如下：一、 理赔人员分工集中初期，理赔部人员暂定为3人，分别设定为理赔主管、理赔审核、理算员岗位。理赔主管主要负责理赔部日常工作及理赔任务的调度，负责所辖支公司上传理赔案件的初审及理算后的审核工作。理赔审核岗主要负责同城理赔业务的接报案及初审工作及理算后的审核工作，接受理赔主管调度的其他理赔工作。理算岗主要负责初审后的赔案上机理算，同城业务的接报案及理赔主管安排的其他工作。二、 搭建理赔任务池为了确保集中后理赔作业流程顺畅，同时兼顾理赔时效，充分提高工作效率，经过充分测试及试运行，建立理赔工作任务池。该任务池以FTP服务器为主构架，设立两级权限用户，支公司使用只具上传权限的用户，分公司理赔审核人员使用可读写权限的用户。并在服务器上按工作流程预设“上传赔案”、“初审完成”、“结案完成”三个文件夹用于存放赔案数据。三、 作业流程支公司接案后，将理赔案件资料扫描打包，并以“机构代码+被保险人+保单号”为文件名，上传到“上传赔案”文件夹中。分公司初审人员按赔案资料上传时间的先后顺序提取赔案，并将赔案资料从“上传赔案”文件夹中移出，待初审结束后，将赔案移到“初审完成”文件夹中的以自己名字命名的二级文件夹中，同时将初审结论（医疗费用补偿核定单）添加到理赔文件包中。对需要调查或补充资料的赔案，重新移入“上传赔案”文件夹中，并在文件名中备注需要补充的资料。分公司理算员按移入“初审完成”文件夹的时间顺序提取赔案，依据初审员的审核结论在业务系统中进行理算，理算结束后提交审核人员在系统中进行审核。审核员在系统中审核后结案。并将赔案文件包从“初审完成”文件夹中移至“结案完成”文件夹下，并以工作日期建立二级文件夹存放当天处理的赔案。工作日结束次日，理赔主管从统计系统提取上一工作日理赔结案数据与“结案完成”的赔案进行核对，无误后将结案清单上传到FTP服务器，确保日清日结。四、 运作成效理赔业务集中处理以后，分公司客服中心理赔工作量显著上升，在理赔人员不足的情况下理赔时效将得不到有效保证，通过任务池的处理，不仅均衡了理赔人员的工作量，同时也在将理赔作业均衡在各个工作时段，使理赔工作有条不紊地进行。五、 其他说明在运行初期，要求支公司客服中心在接案后要先初步核定理赔金额，制作医疗费用补偿核定单，使两级客服中心理赔标准能够平衡过渡，同时能够缓解集中初期分公司理赔人员不足以及流程不顺畅的问题。流程理顺后，随着理赔人员工作熟练度的提高，逐步解除支公司制作医疗费用补偿核定单的要求，过渡为分公司统一处理。在此期间，我们发现要提高理赔工作效率，最重要的工作是各柜面在接案过程中要工作细致，提交资料齐全且扫描清晰，避免理赔资料不断往返，影响案件的处理。其次应该加强沟通，养成良好的工作习惯。加强分公司对任务池中案件的追踪，督促柜面工作。总体来说理赔集中以后我们的工作是平稳的，我们的做法