局限期小细胞肺癌的放疗的进展.doc

局限期小细胞肺癌的放疗的进展上海市胸科医院 放疗科 王家明小细胞肺癌(smallcell lung cancer，SCLC)是一种恶性程度较高的肿瘤，约占所有新发肺癌的16 20 ，且绝大多数患者为长期吸烟者。1970年以前对于小细胞肺癌的治疗是以放射治疗为主, 但由于SCLC具早期发生远处转移的倾向，因此全身化疗逐渐成为治疗的重点。目前它的发病率在美国以及其他发达国家中正在下降，这很可能是因为吸烟习惯的改变（1） 。另一种对发病率下降的解释是近些年来病理学分类的改变（2）。小细胞肺癌是一种恶性程度很高的肿瘤，生长迅速，容易早期全身转移。如果不考虑对放化疗敏感这个特性，只有一小部分患者能获得长期生存。但是，根据最近的调查数据、流行病学研究及最终的结果证明，近年来对小细胞肺癌生物学行为理解的加深以及治疗方案与技术的不断发展，逐渐增强了治疗这一疾病的能力，则局限期和广泛期小细胞肺癌的生存时间在过去的30年中在统计学上获得了明显的提高（1）。虽然化学治疗可以取得很高的CR率,但是局部病灶很高的复发率和长期生存率的未提高, 而由于小细胞肺癌对放射线高度敏感性以及放射治疗的极高局控率,使小细胞肺癌的放射治疗重新得到重视。为此,世界各国的学者对此进行了深入的研究,大多数的资料结果提示,胸部放射治疗可以提高肿瘤的局部控制率,延长患者的生存时间。目前局限期小细胞肺癌的标准治疗方案是化学治疗和放射治疗的联合应用。许多临床研究的目的是为了获得疾病局控率和生存时间的提高，为此对胸部放疗的时间和分层进行优化组合 ，但是获得的结果仍然有一定的争议。1992年Pignon(3)等对13个随机分组临床研究资料，共2140例小细胞肺癌患者进行了Meta分析，尽管各临床试验的化疗方案、放射剂量及联合治疗的时机各异，但胸腔放疗的使用可明显提高存活率。结果显示，化疗+放疗组的相对危险率为0.86（95%CI:0.78-0.94）,3年生存率提高了5.4%（单化疗组8.9%,化疗+放疗组14.3%）。还有Warde(4)等的Meta分析报告，化放疗组对单化疗组局部再发率有25.3%下降和2年生存率5.4%的上升。Rosenthal（5）等报告随机分组临床研究，单纯化疗和放射治疗联合化疗2年生存率分别为7和17。胸腔放射治疗的时机 这个问题曾存在过争议。针对何时开始胸腔放射这一论题展开的临床试验结果不一，同步放化疗在美国被作为局限期小细胞肺癌的标准治疗方案，但是大部分欧洲的指南仍然将续贯放化疗作为局限期小细胞肺癌患者的治疗可选方法之一。1999年在ASCO会议上，JCOG的Goto(6)等报道了同步放化疗组（C组）和序贯化放疗组（S组）的对照试验，化疗方案为VP16+DDP，放疗在C组中是化疗的第二天进行，S组是全身化疗4疗程后开始，采用45Gy/30次，每日二次的分割方法。结果是MST是C组27.2个月，S组是19.5个月，2年生存率是C组55.3%，S组35.4%，3年生存率是C组30.9%，S组20.7%，提示同步放化疗组优于序贯放化疗组（但P=0.057）。最近，一项根据Cochrane协作指南要求的meta分析文章研究了对所有局限期小细胞肺癌进行胸部放疗的随机临床试验，这些临床试验对于胸部放疗的选择时间不同(7) 。研究观察到，以铂类为基础的化疗联合续贯及同步胸部放疗的试验显示，当从化疗与放疗的间隔时间缩短时(小于30 d)，局限期小细胞肺癌患者的生存率能得到提高(8) 。这些结果提示，延长诱导化疗时间周期可能引起续贯胸部放疗的效果减少，这是因为加速了耐药肿瘤细胞的再生(9) 。到目前为止，大量的证据支持足够剂量的铂类联合依托泊苷这一化疗方案联合早期胸部放疗的应用。与其他形式的联合放化疗相比，这种联合方案能提高5 10 的5年生存率(10)。目前认为小细胞肺癌的长期生存与放疗开始的选择时间相关，因此，当局限期小细胞肺癌应用以DDP为基础的化疗方案时，胸腔放疗应于化疗的早期开始。放疗照射野，剂量和分割方法照射野 传统的照射野包括整个化疗前的肿瘤范围以及肿瘤周围1.5-2cm的亚临床病变及肺门，纵隔区及双锁骨上淋巴结引流区。此照射野由于放疗范围转大，如果再加同步化疗，容易产生正常组织的严重放射性损伤。由于现代影象学技术和计算机的高速发展，如CT，MR和PET等，与三维放射治疗计划系统（TPS）的结合，可以较精确地确定GTV加上多叶准直器（MLC）的应用，可最大限度的精确设计适形照射野，尽可能避免正常组织的放射损伤。但对于亚临床病灶和化疗后肿瘤缓解，其照射野范围如何确定，目前还在进一步研究中。Kies(11)等报道了将191例化疗后PR或CR的LD-SCLC随机分为照射野设为化疗前病变范围和化疗后残存病变范围两组，结果显示局部复发率和生存率无明显差异。Arriagada(12)等回顾性总结，照射野以化疗前病变范围外放1cm以上和不足1cm相比较，两者局部复发率无明显差异。因此，可以认为对于LD-SCLC照射野包括化疗前原发肿瘤及周围1-1.5cm，受累淋巴结区不需行扩大照射野，化疗可消灭亚临床病灶或微小病灶。照射剂量（表1）表1 对小细胞肺癌的照射剂量与局部复发率的比较照射剂量（Gy）局部复发率（%）3 Gy的大分割放射可能增加神经功能的损伤，因此不推荐使用。目前PCI最佳的剂量和时机还未确定，常用方案的放射总剂量为2536 Gy，分l0l8次给予。参考文献1 Govindan R，Page N，Morgensztern D，et a1Changing epidemiology of small cell lung cancer in the United States over the last 30 years：analysis of the surveillance，epidemiologic，and endresults databaseJJ Clin Oncol，2006，24：4539-45442 Travis WD，Colby TV，Coffin B，et a1World Health Organization international histological classification of tumors：histological typing of lung and pleural tumorsJ3 rd ed，Berlin：Springer Verlag1999：3 Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, et al: A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer see comments. 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