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等级评审等级评审等级评审1.2.2.11.5.1.11.5.2.1住院医师规范化培训相关材料年度花名册医学继续教育相关材料洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审2.3.1.22.3.2.12.3.3.2急诊科人员配备及三基考核首诊负责制、急诊转接服务急诊留观患者制度与流程洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审2.3.1.32.3.2.22.3.4.1急诊医务人员考核急诊管理与协调急诊分区与医院功能任务洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审2.4.2.12.3.4.22.3.5.2急诊患者入院制度与流程急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇的急诊服务流程与服务。（）医护人员掌握各种抢救技能洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审2.3.4.32.3.6.12.4.2.2急诊抢救和会诊的相关制度科室质量与安全工作小组患者入院、出院服务洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审2.3.5.12.4.1.12.4.3.1仪器设备及药品符合要求患者入院、出院、转科服务管理制度和标准双向转诊制度洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审2.4.4.12.4.5.13.1.1.1患者转诊、转科的交接出院患者健康教育和随访就诊患者施行唯一标识管理洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审3.1.4.13.2.3.13.1.2.1“腕带”识别患者身份标识 危急值报告制度与处置流程 用姓名、年龄两项核对患 者身份 ()洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审3.2.1.13.3.1.13.1.3.1开具完整的医嘱或处方术前准备的相关管理制度急诊、病房、手术室、产房、新生儿室转科交接制度洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审3.2.2.13.3.2.13.3.3.1口头医嘱的相关制度与流程手术部位标示制度与流程手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审3.10.1.13.6.1.13.10.2.1 患者及其近亲属、授权委 托人的健康知识教育“危急值”管理制度与流程主动邀请患者参与医疗安全活动 洱源县医院医务科 洱源县医院医务科 洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审3.6.2.14.1.1.14.1.2.2 执行“危急值”报告制度与流程。（） 质量管理体系,院长是第一责任人医院质量与安全管理组织 的作用 洱源县医院医务科 洱源县医院医务科 洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.2.1.24.1.1.24.1.3.1 医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 科主任是科室质量与安全管理第一责任人医疗质量管理与医疗安全管理持续改进方案 洱源县医院医务科 洱源县医院医务科 洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.2.2.14.1.2.14.2.1.1 覆盖医疗全过程的规章制度医院质量与安全管理委员会职责明确 医疗质量管理进实施方案 洱源县医院医务科 洱源县医院医务科 洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.2.2.24.2.2.34.2.4.2医疗质量管理制度临床技术操作规范和临床诊疗指南 落实患者安全目标洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.2.5.24.2.3.14.2.4.3科室质量与安全管理小组管理技能三基三严培训与考核医疗风险防范的教育与培训。洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.2.6.14.2.4.14.2.5.1 全员质量与安全教育和培训医疗风险管理方案医院与职能部门领导的培训与教育洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.2.7.14.3.1.14.3.3.1医疗质量控制、安全管理信息数据库依据法律法规开展医疗技术服务医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.3.1.24.3.3.24.3.5.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作新技术准入与风险管理。资格许可授权程序及考评标准洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.3.2.14.3.4.14.4.6.2医疗技术管理制度实行医疗技术分级分类管理医疗技术管理制度与审批程序专人负责上报单病种质量信息洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.4.1.14.4.4.14.5.1.1开展临床路径、单病种质量管理,有工作组织体系“临床路径”的病例平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症列入监测范围有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.4.2.14.4.5.14.5.2.1遵照循证医学原则,结合本院实际,制定本院执行文件,实施教育培训临床路径满意度调查,总结分析并不断完善和改进路径标准按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.4.3.14.4.6.14.5.2.2临床路径与单病种质量管理信息平台单病种质量指标信息台账根据病情选择适宜的临床检查洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.5.2.34.5.3.14.5.5.1规范使用与管理抗菌药物加强住院诊疗活动质量管理医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.5.2.44.5.3.24.5.5.2规范使用与管理肠道外营养疗法每一位住院患者均有适宜的诊疗计划出院患者有出院小结与住院病历记录内容保持一致洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.5.2.54.5.4.14.5.6.1遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范院内会诊及外出会诊管理制度与流程科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.5.6.24.5.6.54.5.7.3医院对科室的质量与安全指标住院时间超过30天的患者管理与评价新生儿室感染管理符合规范洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.5.6.34.5.7.1住院病历质量实施监控与评价新生儿病室符合规范执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.5.6.44.5.7.24.5.9.1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求医护人员配备符合要求,人员梯队结构合理“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.6.1.14.6.2.24.6.4.2手术分级授权管理制度与规范性文件根据临床诊断、病情评估制订手术治疗计划或方案。（）急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.6.1.24.6.3.14.6.5.1手术医师能力评价与再授权的机制患者手术前履行知情同意规范外科手术部位感染的预防与控制工作洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.6.2.14.6.4.14.6.6.1患者病情评估与术前讨论制度重大手术报告审批制度按照病历书写基本规范完成手术记录与术后病程记录洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.6.6.24.6.8.14.7.1.1手术离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断,并记录科室质量与安全管理小组开展工作记录麻醉资格分级授权管理制度洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.6.7.14.6.8.24.7.1.2患者术后医疗、护理和其他服务计划科室质量与安全指标,医院与科室能定期评价麻醉医师定期执业能力评价和再授权制度洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.6.7.24.6.8.34.7.1.3手术并发症风险评估预防措施“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）麻醉医师的专业理论和技能培训,完成继续教育洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.7.1.44.7.3.14.7.4.3手术麻醉人员配置合理履行麻醉知情同意麻醉效果评定洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.7.2.14.7.4.14.7.5.1麻醉前评估和麻醉前讨论制度手术安全核查及麻醉全过程在病历/麻醉单上充分体现全身麻醉后的复苏管理措施洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.7.2.24.7.4.24.7.5.2麻醉医师资质和授权及麻醉风险评估,制定麻醉计划麻醉意外与并发症处理规范全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.7.6.14.7.8.24.8.1.1术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程开展质量与安全管理培训重症医学科布局、设备设施符合要求洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.7.7.14.7.8.34.8.1.2麻醉科与输血科的有效沟通及术中输血适应症定期开展麻醉质量评价重症医学床位设置与人力资源配置符合要求洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.7.8.14.7.8.44.8.2.1科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组麻醉质量管理数据库重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。（）洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.8.3.14.8.4.14.10.1.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理医院感染管理相关规定及预防与监控方案（）中医科设置符合卫生部要求洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.8.3.24.8.5.14.10.2.1重症患者联合查房制度科室质量与安全管理小组负责医疗质量和安全管理中医科工作制度、岗位职责及中医特色诊疗规范洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.8.3.34.8.5.24.10.2.2设备、药品配臵达到要求重症医学科质量与安全管理预案、制度与质量与安全指标中医与西医临床科室协作机制洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.10.2.34.11.1.14.11.2.2开展辨证施护,提供具有中医特色的优质护理服务按照康复诊疗指南/规范制订康复治疗计划制定康复相关的医疗文书、质控标准、康复处置预案洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.10.3.14.11.1.24.11.2.3根据医院设置规范的中药房与中药煎药室住院患者康复治疗康复治疗训练过程及记载洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.10.4.14.11.2.14.11.3.1中医科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组康复治疗人员的资质患者及家属、授权委托人知情同意,主动参与康复治疗洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.11.4.14.23.1.24.23.2.3康复治疗与训练效果评定标准与程序病案管理的制度、规范、流程并进行培训与教育住院患者建立并保存病案洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.11.4.24.23.2.14.23.2.4康复治疗训练效果及评价门诊、急诊、住院患者写书符合要求的病历并记录住院病案首页应主管医师签字洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.23.1.14.23.2.24.23.2.5病案科人员的资质负责病案质量管理与持续改进工作门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历病程记录符合卫生部病历书写基本规范洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.23.2.64.23.4.24.23.5.3保持病案的可获得性病历质量控制与评价组织 “住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠洱源县医院医务科洱源县医院医务科洱源县医院医务科等级评审等级评审等级评审4.23.3.14.23.5.14.23.6.1病案信息的相关制度及预案采用卫生部发布的疾病分类对出院病案进行分类编码。（）病案服务管理制度洱源县医院