腭裂的语音治疗.docx

七、腭裂的语音治疗随着腭裂整复术的方法不断改进和手术时间的提前，术后出现腭咽闭合功能不全的患者正在不断减少。然而，我国幅员辽阔，各地区现有的实际医疗水平和经济发展还很不均衡，因此，腭裂术后出现语音障碍者仍然占有相当大的比例，国内同行应该重视和关注。腭裂术后出现语音障碍的发生率因报道者和年代以及地区等的不同步，其发生率难以一致。但至今还未见有腭裂术后患者无异常语音发生的报道。因此，国内外长期从事该临床工作和学术领域的人员认为语音治疗在腭裂序列治疗中是一项既重要，又不可缺少的重要措施之一。（一）腭裂语音的临床分类国内外至今未见一种统一的分类方法。上海交通大学医学院唇腭裂治疗研究中心根据腭裂术后患者语音障碍的原因和治疗方法，音色特点，将腭裂语音分为腭咽闭合功能不全型和非腭咽闭合功能不全型两大类。1.腭咽闭合功能不全型又根据其音色特点和构音方式细分为以下三个亚类。（1）声门爆破音（glottal stops）:声门爆破音被国外学者认为是腭裂语音的代表音。腭咽闭合功能不全者几乎都存在不同程度的声门爆破音，并至少伴有两种以上的异常语音。辅音起声时间 （voice onset time,VOT）消失或过短，这与临床症状完全相吻合。他的异常语音主要发生在/z/、/c/、/s/、/j/、/q/、/x/、/g/、/k/等辅音，部分患者在发元音/i/时也可出现异常。严重者在发这些音时，面部表情肌常常也可参与。患者在发上述音时咽喉部有“挤卡压”似的音，发音时降颌肌群部分用力过度。（2）咽喉爆破音（pharyngeal stops）:腭咽闭合功能差，软腭活动度小，患者在发音过程中通过舌根和咽后壁间的接触来完成整个发音过程。以/k/、/g/等音中最容易检查。正常构音者在发/ka/、/ga/时，可见舌背上抬的运动，但在咽喉爆破音时，舌音呈水平向后移，/z/、/c/、/s/、/j/音异常。 （3）咽喉摩擦音（pharyngeal fricatives）:是腭咽闭合功能不全患者特有的一种异常语音。他们的语音清晰度很低，目前在汉语中远较声门爆破音者多见。他的发音特点是在发塞、擦音时舌根和咽喉摩擦而形成的异常语音。临床上以/z/、/c/、/s/、/j/、/q/、/x/等音中最易检测。在发音时很难看到患者的舌尖运动。2.非腭咽闭合功能不全型同样也有三个亚类。（1）腭化构音（palatalised misarticulation）:是目前临床上最常见的异常语音。国外的文献报道在年龄小者接受腭成形术后此异常语音的发生率高达40%82%。检查患者时应注意咬合关系和腭弓的形态、高度。临床上大部分患者有反牙合，腭弓高而狭窄。其发音特点是在发擦音或弹音时舌背呈卷曲状。/z/、/c/、/s/、/n/、/l/等音中最容易检测。他的临床特点是：发生率高，语音清晰度也较高，腭咽闭合功能正常。因此在国内尚未引起人们的广泛注意和重视，腭化构音在正常人群中也占一定的比例。 （2）侧化构音（lateral misarticulation）:在临床上较为常见，可与腭化构音办法，部分患者的腭穹隆较高，在发/j/、/q/、/x/、/sa/等音时极易检测。在发这些异常语音时患侧口角有明显收缩运动，气流也从一侧或两侧牙间溢出。用雾镜置于口角水平面，可见有雾气溢出。侧化构音也是异常语音中唯一有单侧和双侧之分的异常语音。近来，临床上侧化构音的患者比较多见。 （3）鼻腔构音（nasal cavity misarticulation）：应该特别指出的是鼻腔构音与过度鼻音完全不同，后者是腭咽闭合功能不全所致，而前者的腭咽闭合功能属正常。临床上最常见的音是把/n/发成/kun/，另外在检查和/i/、/相关的音时容易出现鼻腔构音。鼻腔构音是在临床上最容易被检测的一种异常语音。具体方法是嘱患者发上述敏感音时，捏住患者的鼻孔就难以发出声音。其他异常语音：如：置换音，常见的是把/k/、/g/发成/t/、/d/。学龄前，正常人群中也叫常见的一种异常语音。还偶尔可见一些如咽成形术后，由于咽后壁组织转移瓣设计过宽时，可闻及闭鼻音。进行腭裂语音临床分类的主要目的在于有利于腭裂语音患者的治疗。以前曾错误地认为：腭裂术后讲话不清即可进行语音治疗。事实证明，异常语音的类型不同，治疗方法也完全不同。其治疗程序如图12-71所示：腭咽闭合功能不全型非腭咽闭合功能不全型 正常语音语音治疗成功者咽成形术或置发音辅助器 失败者置发音辅助器或咽成形术图12-71 腭裂患者术后语音治疗流程图（二）腭裂语音治疗的适应证1手术后已获得良好的腭咽闭合功能者，否则，语音治疗一般是无效的。2即使咽成形术获得成功，但由于患者不良发音习惯已经养成，各种代偿发音造成异常语音者均应该通过语音治疗给予纠正。因此，术前要与患者和家属有良好的沟通，语音治疗的效果与患者和家属的良好配合有着密切的关系，不应被忽视。3患儿能与语音治疗医师配合，年龄一般在4周岁以上，不合作者不宜接受语音训练，可嘱家属先在家进行一些行为疗法，如吹水泡（blowing），吹口琴等训练。4治疗前要排除中等听力障碍（听觉不能低于50dB），舌系带过短等影响训练的因素。5患儿智商要基本正常（智商IQ不应低于70分），严重弱智或难以配合治疗者，疗效也差。6符合以上条件者，手术后1个月可开始语音训练。7手术后仍存在腭咽闭合不全，再次手术有困难者，或由于全身其他原因不宜行咽成形术者，发音时鼻漏气或过度鼻音，则可采用暂时性或永久性发音辅助器 （speech aid）人为地缩小腭咽腔，使发音时最大限度达到腭咽闭合，然后进行语音训练，纠正不良发音习惯及各种代偿音。约25%-45%患儿在矫治异常语音期间，由于腭咽括约肌群作训练能更有力地协同收缩，腭咽闭合逐渐改善，即使摘除发音辅助器后还可达到腭咽闭合，从而不再需要手术。(三)治疗前的准备工作1有助于增强腭咽闭合功能的训练（也称行为疗法）(1)按摩软腭：按摩软腭可以加快软化瘢痕组织和有助于增加软腭的长度；但也有人不主张按摩，及时进行也不宜早，以免造成复裂等不良后果，而且，在年龄小的患者中也难以有效地进行。具体方法是嘱患者自己用拇指，由硬腭后缘向腭垂方向轻轻按摩。目前这一方法真正在临床上很少开展。(2)练习发“啊”音，或高声唱歌练习：此法可以抬高软腭，使腭垂与咽后壁接触。(3)增加口腔内压力的练习：嘱患者深吸气后，紧闭口唇，将空气吸人口腔，使口腔内的压力增加到最大时，再开启口唇，用力将气流慢慢溢出。在腭咽闭合尚未完全建立时，口腔内的气流常有部分逸人鼻腔，经鼻孔溢出。有时可行用手指捏住鼻孔，然后练习此动作；待练习生效后，再逐渐放开手指独立练习。如患者能将空气保持在口腔中，而且初期有力，则表示腭咽闭合功能已逐渐恢复正常。在有条件的单位可行鼻咽纤维内镜检查，以了解腭咽闭合程度。存在腭咽闭合功能不全者，应再行咽成形术，待腭咽闭合功能得到改善后才能进行语音训练，否则语音训练效果旺旺不理想。(4)吹水泡训练：这是一种既简单，又实用的训练方法。由于无损伤性，故在年龄较小的患者也能进行。其方法是：用一小杯子，内盛约1/3的水，用一细吸管吹水泡，并记录时间。若一口气能吹出20s以上，一般即可进行语音训练。患者在训练时不能堵住鼻孔，同时要嘱患者，水泡尽可能要吹得小，时间要越长越好。2增强呼气功能锻炼让患儿自行练习吹口琴、笛子等乐器，训练持续而有节制地呼气。3.常用语音障碍的检测方法训练前必须根据每位患者语音障碍特点及其程度制定治疗计划，按由简而难，循序渐进的 原则进行治疗，既有针对性，又便于可操作性。目前国内外在语音治疗前常用的检测方法有：（1）辨听法：有语音治疗师直接让患儿在自然状态下反复发某些被检查的敏感音速，来进行判断存在语音障碍的音。该方法直接方便，但需要有专业人员进行。另一方面，语音治疗师发两个相似的音或词组让患儿辨听，临床上常用的音有，如：自、吃；怕、爬；电灯、点灯；电梯、田地；写字，鞋子，茄子等等。（2）汉语语音清晰度检测：在安静的室内让患者按常规汉语语音清晰度测试字表，并同步录音后，由两个以上专业人员进行审听和评价。这在语音治疗中是重要的是内容，不应忽视，也应作为常规检测手段之一。 （3）语图仪：它是一种可视语音检测仪器，并能检测瞬息万变的辅音，使语音图像化，为临床医师客观评价异常语音成为可能。但对可检音声难以保存，必须存入磁带内。目前，语图仪几乎被计算机语音工作站所替代。 （4）电腭图：在硬腭部敷贴含有多个电极的软质人工腭，发音时记录腭、舌接触范围和程度，并转化为电信号产生腭图显示在视频上，从而能观察到发音过程中的舌和腭的动态接触关系；识别异常构音方式和位置。该仪器局限在腭化构音和侧化构音的患者中，对腭咽闭合功能不全型患者的检测意义不大，同时，由于软质人工腭在国内制作困难，目前在国内使用此仪器十分罕见。 （5）计算机语音工作站 （computer speech lab,CSL）：为集语图仪，电腭图等功能，使这些专业仪器得以计算机化后，分析测试语音信号声学数据的一种检测仪器。它也是目前国内外专业语音治疗最常用的语音检查仪器之一。根据检测结果，使临床医师和语音治疗师对患者的语音功能有比较全面和客观的认识，然后制定出具针对性有个性化的语音治疗计划。(四)语音治疗方法1发音器官的练习 因唇腭裂患者的唇腭解剖结构异常，致使唇、舌等发音器官出现代偿性运动，不同于正常人。因此首先要有效地纠正发音器官的代偿运动 （也称不良发音习惯），然后才达到正常语音。2语音训练在能控制气流方向的基础上才可进行发音练习。从音素(元、辅音)、音节及词组训练是逐步进行的。一般从前到后 （指构音点，如/pa/、/ta/、/ka/），从易到难，循序渐进地展开，如按：/p/、/b/t/、/d/、/x/、/q/c/、/s/j/、/z/k/、/g/进行，以后可以加入/a/，一般不宜加/i/。因为/i/非常容易鼻音化，而且患者往往不易掌握，容易增加患者在治疗中的难度。除根据上述语音训练方法外，一般先练送气音。先由单音，而后进入词组，最后可练习断句，回话，也可作些造句练习，注意仔细观察患者在自然发音时有无异常语音，和不良发音习惯的出现。腭裂语音主要是以发辅音障碍为主，患者要发清每一个辅音取决于以下三个过程，即：（口腔内）形成阻力保持阻力突破阻力。腭裂术后语音障碍患者主要原因是在发一些辅音时口腔内“保持阻力”这个过程受到影响。因此，者也是针对每个语音障碍患者治疗的重点。3训练时间，根据患者语音障碍的特点，主张一对一地训练。最初一般每周训练1次，每次2030min，家长配合时间每天不少于60160min，以正确掌握和巩固训练内容，这一点非常重要。根据患儿的年龄、接受能力等不同情况也可作适当调整。以后可以每24周为一次。 （五）语音治疗中需要注意的若干问题 1.整个治疗过程中，应培养患者及其家长对语音纠正效果的信心，及时对患者的进步予以表扬、鼓励，避免患者产生的畏惧或厌烦情绪，从而影响治疗的进程和效果；在整个治疗过程中应主动和患者或其家属保持良好的沟通，语音治疗和传统医学治疗过程有其特点，患者或家属的配合程度非常重要，不应被忽视。 2.在语音治疗过程中，始终要让每一位患者记住：“看，听，学”三个要点。患者通过自己看到的和听到的，然后努力认真“模仿”。尽快努力自我纠正发音习惯，但也可能会因此出现新的异常语音构音方式，也称语音治疗过程中的并发症。语音治疗治疗师须针对具体情况及时调整治疗方案。 3.发音时，两眼只能观察到以唇、舌尖的运动，而某些声母的舌等发音器官的位置关系只能根据语音的变化只能来判断。虽然目前电腭图等先进仪器可辅助观测舌腭的位置关系，但从事语音治疗的医务人员必须具备随时辨听患者发音状况的能力，并适时地予以行之有效的指导。 4.临床上大多数患儿离开医院，马上会自然地习惯使用本土方言，因此，嘱家属督促患儿除回家认真复习在医院治疗的内容外，鼓励患者在家，和在学校尽量使用普通话，这一点不应忽略。 （六）影响语音治疗效果的主要因素很多，包括：年龄的大小和手术的次数，手术的质量；不良发音习惯的程度；腭咽闭合功能不全的程度；牙列缺损、错牙合程度；患儿接受能力；家属合作和配合的程度；语音治疗师的专业技能或经验；以及其他。八、腭裂的赝复治疗采用腭部修复体治疗腭裂已有150多年的历史，该类修复体也被称为阻塞器。修复体戴入口内后可覆盖腭部裂隙，分隔口鼻腔；如将义齿与腭阻塞器结合起来，在形状、固位等方面加于改进和完善，有助于改善语音的清晰度以及患者的容貌。随着手术治疗的进步和成熟，目前已不应首先用阻塞器来治疗腭裂。但在以下几种情况仍需要行赝复治疗：(一)义齿修复1完全性唇腭裂患者牙槽突裂部位常有牙缺失或牙畸形，在正畸治疗后，缺失牙或畸形牙应用义齿修复缺失牙或改善牙体形态。儿童期宜作暂时性义齿修复(活动修复体)，成年后作永久性修复、固定修复或活动修复体。2双侧完全性唇腭裂患者，前颌骨过小或裂隙过宽，或前端大穿孔无法手术关闭者，可考虑义齿修复时配修复体以阻塞口鼻腔穿孔，并恢复前牙、鼻底上唇突度，改善外形和语音清晰度。(二)发音辅助器（speech aid） 腭成