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文档简介

2017年外二科上半年护理不良事件分析汇总1、 问题来源：1、2017年上半年我科共发生护理不良事件10例，现将不良事件汇总如下：类型总例数事 件例数百分比累计百分比其他7未加药110%70%遗漏摆药330%贴卡错误110%发错检查单110%未封管110%不良治疗2延误治疗220%90%标本管理1标本与检验单不符110%100%合计 103、对2017年上半年护理不良事件等级评定分析汇总如下|等级评定例数 一级 0 二级 0 三级 4 四级 6 合计 100%40%60%0%4、各层级人员发生护理不良事件例数层 级例 数 N3 0 N2 4 N1 1 N0 5 合计 105、 各时间段发生护理不良事件例数时间段例数8:00-12:00212:-17:00617:-次日8:002合计10习惯性思维药品种类多，规格不一致病人多摆药量大其他因素安全意识差无慎独意识责任心不强人员搭配不合理督查不到位护士因素核对不到位管理因素遗漏、摆、药二、遗漏摆药的原因分析遗漏摆药改进措施：1、 护士长加强重点时段及重点人员的管理，特别是12点-14点人员较少的时段，14点-15点摆药时段，督促人员严格执行三查是一对，确保各项护理工作准确无误。2、 规范摆药流程，严禁惯性思维，杜绝摆药后不查对的坏习惯。3、 教育护理人员加强工作责任心，工作的每一环节都要严格执行操作规程，注重环节质量。4、 合理配备人力资源，减少护士摆药时，其他工作的干扰，减少护士的压力与注意力。环节因素管理因素三、延误治疗原因分析：重点时段监管不力人员少工作量大非护理工作多工作人员沟通不到位流程不健全督促检查不到位延 误 治 疗病员不配合责任心不强资历浅工作经验不足未严格执行医嘱安全意识差惯性思维护士因素其他因素延误治疗的的整改措施：1、 培训各项护理核心制度，特别是查对制度，患者身份识别制度，交接班制度，并及时考核，2、 护士长及质控人员加强督促检查力度，经常检查核心制度落实情况，将结果与绩效挂钩，以调动护理人员的积极性。3、 严格执行床头交接班制度，确保每个人员对所管病员的病情及用药心中有数，减少护理差错发生。4、 规范护理操作流程，每项操作必须有医嘱，必须携带小治疗单，床头核对，严
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