居民健康档案议.ppt

2012年版居民健康档案管理项目服务包 建立与管理居民健康档案的目的和意义 居民健康档案是居民健康管理过程规范和科学的记录 是基层医疗卫生保健服务中不可缺少的工具 健康档案以居民个人健康为核心 贯穿整个生命过程 涵盖各种健康相关因素 实现多渠道信息动态收集 是满足居民自我保健和健康管理 健康决策需要的信息资源 个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 建立居民健康档案应遵循的基本原则 一 政策引导 居民自愿 加强政策宣传 积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作 二 突出重点 循序渐进 优先为老年人 孕产妇 0 36个月儿童 慢性病患者和精神病患者等指定人群建立健康档案 逐步扩展到全人群 三 规范建档 有效使用 规范健康档案的建立 使用和管理 按照医学通用规范记录医学信息 如实地记载居民的病情变化 保证资料的真实性 科学性 连续性 完整性和有效使用 四 资源整合 信息共享 以基层医疗卫生机构为基础 充分利用辖区相关资源 共建 共享居民健康档案信息 逐步实现电子信息化 建立与管理居民健康档案的有关工作要求 2010年7月1日起 全市统一启用 广州市居民健康档案 基层医疗卫生机构部分 试用 社区卫生服务机构要将建档工作与日常工作 与责任医师网格化管理有机结合起来 推进服务模式转变 以指定人群为重点 逐步为全人群建立规范 准确 动态的健康档案 社区卫生服务机构要遵循自愿与引导相结合的原则 履行知情告知义务 使居民知晓享有的健康权益和义务 居民健康信息是动态变化的 信息采集 更新的工作应当与日常医疗 预防和保健等各项工作的开展相结合的方式来完成 建立与管理居民健康档案的有关工作要求 在居民自愿基础上 社区卫生服务机构采取多种措施为居民建立统一的居民健康档案 在建档工作中突出对重点人群建档和管理 社区卫生服务机构的医务人员是建立 管理 使用居民健康档案的主体 医务人员应耐心解释健康档案的作用 促使居民主动配合健康档案的建立工作 在建档同时 建档医师向居民发放居民健康档案信息卡 嘱其在复诊或随访时使用 责任医师团队是居民健康档案的管理和使用主体 负责管理社区的居民健康档案的定期整理 核查工作 同时责任医师团队应结合日常的临床诊疗 重点人群社区管理 家庭医疗服务等医疗活动 逐步增加居民健康档案使用率 掌握辖区内居民的健康动态变化情况 采取相应的适宜技术和措施 有针对性地开展健康教育 医疗 预防 保健和康复等服务 建立与管理居民健康档案的有关工作要求 社区卫生服务机构要设立健康档案管理项目公共卫生岗位 配备1名专责人员负责健康档案的日常管理和质量控制 督促责任医师团队有效使用社区的居民健康档案 原则上档案装入居民个人健康档案袋统一存放 可以按照居委 住址 家庭归档存放 便于查阅 居民健康档案信息涉及个人隐私 社区卫生服务机构应建立健康档案信息使用审核登记制度 做好信息的保密工作 建档单位应对居民健康档案的数据信息实行专人管理 专人维护 保证数据信息的安全 其它机构 如 政府部门 医疗机构 高等院校 科研机构等 因工作需要使用健康档案相关信息时 或社区卫生服务机构因工作需要对外使用健康档案信息时 应书面报区卫生局批准 使用时不得调用原始数据信息 居民健康档案信息不得用于任何商业用途 居民健康档案的有关统计和分析信息 由市 区卫生局按要求统一发布 居民健康档案各类图表 1 居民健康档案封面2 个人基本信息表 用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动 可在原条目处修改 并注明修改时间 3 健康体检表 用于居民首次建立健康档案健康检查 以及老年人 高血压患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查 居民健康档案各类图表 4 重点人群健康管理记录表 图 卡 4 10 36个月儿童4 1 1新生儿家庭访视记录表新生儿访视时 由医务人员填写本表和 广州市孕产妇保健管理手册 本表在基层医疗卫生机构保管 4 1 21岁以内儿童保健管理登记表儿童保健服务时 由医务人员填写本表和 广州市儿童保健管理手册 本表在基层医疗卫生机构保管 广州市儿童保健管理手册 交由监护人保管 4 1 31 2岁儿童保健管理登记表要求同4 1 2 4 1 43岁儿童保健管理登记表要求同4 1 2 4 1 53岁儿童生长发育监测图4 1 6广州市儿童保健管理手册 妇幼保健专线另发 居民健康档案各类图表 4 2孕产妇4 2 1第1次产前随访服务记录表医生在第一次接诊辖区孕妇时 尽量在孕12足周前 应填写本表和 广州市孕产妇保健管理手册 若未建立居民健康档案 需同时建立 本表由社区卫生服务机构保存 纳入健康档案保管 广州市孕产妇保健管理手册 交由孕妇携带 并嘱定期产检 请填写各项目对应情况的数字 4 2 2第2 5次产前随访服务记录表 要求同4 2 1 4 2 3产后访视记录表为产妇出院后3 7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写 产妇情况填写此表 新生儿情况填写 新生儿家庭访视表 4 2 4广州市孕产妇保健管理手册 妇幼保健专线另发 居民健康档案各类图表 4 3预防接种4 3 1预防接种记录表 为儿童和成年人提供预防接种服务时应填写本表 由社区卫生服务机构保存 纳入健康档案保管 为儿童提供预防接种时 应同时填写 广东省儿童预防接种证 交由儿童监护人保管 并嘱其定期接种 4 3 2广东省预防接种证 规划免疫专线另发 4 4高血压患者随访服务记录表 由随访医生填写 每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表 4 52型糖尿病患者随访服务记录表 由随访医生填写 每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表 4 6重性精神疾病患者管理记录表 暂使用精防专线全国统一表卡 市精神病医院负责 居民健康档案各类图表 5 残疾人康复服务随访记录表6 其他医疗卫生服务记录表6 1接诊记录表 供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用 应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的 根据居民接受服务的具体情况填写 6 2会诊记录表6 3双向转诊单7 居民健康档案信息卡 居民健康档案包含内容 一 居民健康档案封面 采用16位编码制进行编号 以国家统一的行政区划编码 6位 为基础 以街道为范围 3位 居委会 2位 居民个人编码 5位 编制居民健康档案唯一编码 详见附表1 二 个人基本信息表 包括姓名 性别等基础信息和既往史 家族史等基本健康信息 是每份 居民健康档案 基础表 0 36个月儿童除外 三 健康体检表 包括记录一般状况 主要健康问题 体格检查 辅助检查等 对于65岁及以上老年人 高血压患者 2型糖尿病患者和重性精神病患者 社区卫生服务机构医师应按照 广州市基本公共卫生服务项目单和服务包 2012年版 要求的内容 为对象提供年度健康检查 并填写 健康体检表 居民健康档案包含内容 四 重点人群健康管理记录表 按照国家基本公共卫生服务项目要求的0 36个月儿童 孕产妇 65岁及以上老年人 慢性病和重性精神病患者等各类重点人群 请根据 服务包 要求对重点人群实施健康管理 并填写相应的健康管理记录表 五 残疾人康复服务随访记录表 六 其他医疗服务记录表 包括接诊记录表 会诊记录表 双向转诊单等 七 居民健康档案信息卡 向居民发放 供复诊或随访时使用 居民健康档案管理项目服务包 常住居民 指居住在本社区的本市户籍居民和已办理居住证的非本市户籍居民 服务对象 服务内容 建立居民健康档案 在知情同意的情况下 为社区每户家庭及其常住居民建立居民健康档案 其内容包括个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等 辖区居民到社区卫生服务机构接受服务时 由医务人员负责为其建立居民健康档案 并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录 同时为服务对象填写并发放 居民健康档案信息卡 通过专项调查 社区义诊病筛查 健康体检等多种方式 由社区卫生服务机构组织医务人员为社区指定居民建立健康档案 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单 装入居民健康档案袋统一存放 建立居民健康档案途径 一是开展专项调查 社区义诊 调查完成后应复核 编码后归档 二是结合日常业务工作 在临床诊疗 健康体检 家庭病床等基本医疗服务和开展国家基本公共卫生项目的同时 为居民建立健康档案 建立居民健康档案流程 服务内容 使用居民健康档案 已建档居民到社区卫生服务机构复诊时 应持 居民健康档案信息卡 在调取其健康档案后 由接诊医生根据复诊情况 及时更新 补充相应记录内容 入户开展医疗卫生服务或开展专项调查 如慢病调查或随访时 应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单 在服务过程中记录 补充相应内容 居民健康档案填表要求 档案填写一律用钢笔或圆珠笔 不得用铅笔或红色笔书写 字迹要清楚 书写要工整 数字或代码一律用阿拉伯数字书写 数字和编码不要填出格外 如果数字填错 用双横线将整笔数码划去 并在原数码上方工整填写正确的数码 切勿在原数码上涂改 在居民健康档案的各种记录表中 凡有备选答案的项目 应在该项目栏的 内填写与相应答案选项编号对应的数字 如性别为男 应在性别栏 内填写与 1男 对应的数字1 对于选择备选答案中 其他 或者是 异常 这一选项者 应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容 并在项目栏的 内填写与 其他 或者是 异常 选项编号对应的数字 如填写 个人基本信息表 中的既往疾病史时 若该居民曾患有 腰椎间盘突出症 则在该项目中应选择 其他 既要在 其他 选项后写明 腰椎间盘突出症 同时在项目栏 内填写数字12 对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写 居民健康档案填表要求 在为居民提供诊疗服务过程中 涉及到疾病诊断名称时 疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD 10填写 涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时 应遵循 中医病证分类与代码 GB T15657 1995 TCD 将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码 为在信息平台下实现资源共享奠定基础 居民健康档案编码 第一段为6位数字 表示县及县以上的行政区划 统一使用 中华人民共和国行政区划代码 GB2260 第二段为3位数字 表示街道 按照国家标准 县以下行政区划代码编码规则 GB T10114 2003 编制 第三段为2位数字 表示居民委员会 根据当地有关部门确定的编码规则进行编制 第四段为5位数字 表示居民个人序号 由建档机构根据建档顺序编制 在填写健康档案的其他表格时 必须填写居民健康档案编号 但只需填写后7位编码 居民健康档案填表要求 服务对象在健康体检 就诊 会诊时所做的各种化验及检查的报告单据 都应该粘贴留存归档 可以有序地粘贴在相应健康体检表 接诊记录表 会诊记录表的后面 双向转诊 转出 单存根与双向转诊 回转 单可另页粘贴 附在相应位置上与本人健康档案一并归档 各类表单中带有 号的项目 建议有条件的地区进行检查 各类表单中涉及的日期类项目 如体检日期 访视日期 会诊日期等 按照年 4位 月 2位 日 2位 顺序填写 考核指标和工作目标