copd教学查房.ppt

南京医科大学附属常州第二人民医院临床教学查房ClinicalRounds 20160114RespiratorymedicinedepartmentPhysicianincharge 李业梅 主要内容 病因和发病机制 病理生理和病理 诊断和鉴别诊断 治疗 新进展和总结 病例简介 概念 Introductionofcase Chiefcomplaint 咳嗽咳痰气喘4年余 加重伴发热5天 病例1 入院时情况 患者因 咳嗽咳痰气喘4年余 加重伴发热5天 入院 查体 T 37 P 115次 分R 24次 分Bp 107 86mmHg 指脉氧96 未吸氧 神志清楚 精神稍萎 全身皮肤粘膜无黄染 皮疹 全身浅表淋巴结不肿大 球结膜无水肿 充血 唇不绀 咽部充血 双侧扁桃体无肿大 颈软 颈静脉无充盈 桶状胸 肋间隙增宽 呼吸节律规整 无三凹征 两肺呼吸动度减弱 语颤减弱 两肺叩呈过清音 两肺呼吸音低 闻及少许哮鸣音及湿啰音 心率115次 分 律齐 剑突下心音无增强 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 肝脾肋下未及 无压痛 反跳痛 移动性浊音 双下肢不肿 神经系统阴性 Laboratoryexamination table 1 Introductionofcase AdmittingDiagnosis 慢性阻塞性肺疾病急性加重 D组 Laboratoryexamination table 2 Laboratoryexamination table 3 Assistantexamination 胸部CT 2016 01 12 慢性阻塞性肺疾病急性加重 D组 1 健康教育 戒烟 吸氧 3 信必可都保 2 头孢地秦抗感染治疗 二羟丙茶碱 甲强龙 布地奈德 特布他林 阿斯美解痉平喘抗炎等治疗 入院诊断 ChronicObstructivePulmonaryDisease TheConceptofCOPD Globalstrategyforthediagnosis management andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2009 Characterizedbyairflowlimitation Theairflowlimitationisnotfullyreversibleandstilldeveloping 可以预防可以治疗的疾病 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关 主要累及肺脏 但也可引起全身 或肺外 的不良反应 中国COPD的流行病学调查 农村 总体 12 1 4 9 7 8 12 7 5 4 8 8 12 4 5 1 8 2 0 2 4 6 8 10 12 14 男性 女性 总体 COPD患病率 男性vs女性 P 0 01城市vs农村 P 0 01 Zhongetal AJRCCM 2007 176 753 760 CigaretteSmokingOccupationalExposureandchemicalmattersAirpollutionRespiratoryInfectionOtherFactors Etiology Pathogenesis COPD 炎症机制 氧化应激 胰蛋白酶 抗胰白酶失衡 COPD病理 COPD病理 不吸烟正常人 COPD Saetta 1998 COPD的病理生理 气流受限和气体陷闭 气体交换异常 粘液高分泌 肺动脉高压 COPD DiagnosisofCOPD HistoryofCOPD 吸烟史 长期大量吸烟史 家族史 家族聚集倾向 发病年龄及好发季节 职业性 环境有害物质接触史 ChroniccoughSputumproductionExertionaldyspnea 标志性症状 ClinicalManifestation Symptom 喘息和胸闷全身性表现 体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和 或 焦虑等 早期体征不明显 疾病进展后体征 视诊及触诊 呼吸变浅 频率增快 辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参入呼吸 重症可见胸腹矛盾运动 缩唇呼吸触觉语颤减弱 ClinicalManifestation Sign 叩诊 过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下降听诊 两肺呼吸音减低 呼气相延长平静呼吸时可闻干性啰音 两肺底或其他肺野可闻湿啰音心音遥远 剑突部心音较清晰响亮 ClinicalManifestation Sign COPD影像学主要X线征 肺过度充气肺容积增加 胸腔前后径增大 肋骨走向变平 肺野透亮度增高横膈位置低平 心脏悬垂狭长 肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等 肺气肿和肺大泡形成 COPD影像学 CT表现 小叶中央型肺气肿 全小叶型肺气肿 COPD影像学 CT表现 间隔旁型肺气肿 FEV1 40 预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻 中度低氧血症 随疾病进展低氧血症加重 出现高碳酸血症 COPD的血气检查 呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面呼吸室内空气时动脉血氧分压 PaO2 50mmHg 血气分析换算标准 1mmhg 0 133Pka 1kpa 7 5mmhg 有 者为变化值 无 者为绝对值 例1 PH 7 38 PCO2 80mmhg HCO3 46mmol l分析 原发失衡 呼酸 慢性呼酸代偿极限 45mmol l结论 呼酸合并代碱例2 PH 7 32 PCO2 60mmhg HCO3 30mmol l分析 原发失衡 呼酸 慢性呼酸代偿公式 HCO3 0 35 PCO2 5 58 0 35 60 40 5 58 7 5 58 预计HCO3 24 7 5 58 25 42 36 58结论 呼酸 血气分析举例 判断气流受限的客观指标 PulmonaryFunctionTest 重复性好 对诊断 严重度评价 疾病进展 预后及治疗反应等均有重要意义 IRV 正常人 EILVEELV TLC IC IC 0 20 40 60 80 100 120 140 肺容积 肺总量预计值 COPD Vt FRC COPD患者肺功能的改变 TLC 肺总量 Vt 潮气量 IC 深吸气量 EILV 吸气末肺容积EELV 呼气末肺容积 IRV 补吸气量 FRC 功能残气量 COPD诊断与稳定期病情评估 COPD肺功能评估 上一年发生2次或以上急性加重FEV1 50 预计值 COPD急性加重风险评估 COPD分组 暴露于危险因子烟草职业室内 室外污染 肺功能测定 症状咳嗽咳痰劳力性呼吸困难 COPD的诊断依据 稳定期慢阻肺患者病情严重程度的综合性评估及主要治疗药物 COPD和哮喘的鉴别诊断 和其他疾病的鉴别诊断 支气管舒张药 健康教育 祛痰药 长期家庭氧疗LTOT 糖皮质激素 动脉血氧分压 55mmHg或动脉血氧饱和度 88 PaO255 60mmHg或S02 89 并有肺动脉高压 心力衰竭水肿或红细胞增多症 1 2受体激动剂 Beta agonists 长效 2受体激动剂 salmeterolformoterol短效 2受体激动剂 沙丁胺醇特布他林 2 抗胆碱能药 异丙托溴铵噻托溴铵 3 茶碱类 Theophylline 氨溴索富露施稀化黏素 氟替卡松 Seretide 布地奈德 Symbicort 甲泼尼龙 1 稳定期的治疗 Treatment 2 急性加重期的治疗 抗生素 支气管舒张药同稳定期 糖皮质激素 甲强龙 低流量吸氧 28 30 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂二 三代头孢菌素喹诺酮类 COPD新进展 GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 2010 发病机制新认识 抗内皮细胞抗体 AECA 自身免疫反应 危险因素新认识 基因因素 长期哮喘 营养因素等 COPD2010诊治新进展 COPD表型 罗氟司特 总结 1 熟悉COPD的病因 掌握了诊断及治疗原则 2 了解了COPD的发病机制 病理生理及病理表现 3 了解了C