高钙血症的治疗.ppt

五 治疗治疗高钙血症最根本的办法是去除病因 如手术 化疗 放疗 控制原发病 立即停止使用导致高血钙的药物 制动患者尽可能增加负重锻炼等 但由于高钙血症造成的各系统功能紊乱会影响病因治疗 严重时高钙危象可危及生命 因此 降低血钙缓解症状 延长生命往往成为当务之急 短期治疗通常能有效地缓解急性症状 避免高钙危象造成的死亡 争取时间确定和去除病因 某些高钙血症的病因不能或难以治愈 需要药物长期控制血钙 但由于药物的累加毒性作用或继发性失效 这种长期治疗通常效果不好或很难进行下去 对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状 通常对轻度高血钙 无临床症状的患者 一般不积极采取控制血钙的措施 对有症状 体征的中度高血钙患者 需立即进行治疗 然而对于无症状的中度高血钙 需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗 如为可治愈的甲旁亢 则控制高血钙应比对预后很差的恶性肿瘤更为积极 在血钙大于3 5mmol L时 不管有无临床症状 均需立即采取有效措施降低血钙 一 扩容 促尿钙排泄1 生理盐水 高钙血症时由于恶心 呕吐 多尿引起的脱水非常多见 因此 不论何种原因的高血钙 均需首先使用生理盐水补充细胞外液容量 开始24 48小时每日持续静点3000 4000ml 可使血钙降低1 3mg 生理盐水的补充一是纠正脱水 二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近 远曲小管对钠和钙的重吸收 使尿钙排泄增多 我们在治疗23例高钙危象患者时均首先补充生理盐水 近几年静脉补充量为2000 4500ml 日 同时口服盐水1000 4000ml 日 每例盐水入量总计3000 6000ml 日 但单纯使用盐水往往不能使血钙降至正常 还必须采用其它治疗措施 2 利尿 细胞外液容量补足后可使用速尿 速尿和利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段 抑制钠和钙的重吸收 促进尿钙排泄 同时防止细胞外液容量补充过多 速尿应用剂量为20 40mg静脉注射 当给予大剂量速尿加强治疗 80 120mg 每2 3小时 时 需注意水和电解质补充 目前 利尿方法常与抗骨吸收药物一同使用 一般仅用1 3天 在抗骨吸收药物起效后即可停用 由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄 加重高血钙 因此绝对禁忌 二 抑制骨吸收药物的应用由于破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症患者最常见和重要的发病机理 因此 目前经常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物降低血钙 此类药物的早期使用还可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱 1 二膦酸盐 静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法 高钙血症一经明确 必须尽早开始使用 因为二膦酸盐起效需2 4日 达到最大效果需4 7日 约60 70 患者血钙能降至正常水平 效果可持续1 3周 二膦酸盐胃肠道吸收率很低 因此治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药 将一定剂量二膦酸盐溶解于500ml以上的溶液中静点 维持4小时以上 以防二膦酸盐和钙的复合物沉积造成肾损害 在美国 目前有两种二膦酸盐被FDA批准用于癌症相关的高钙血症 即pamidronate和zoledronate 在欧洲如英国等国家ibandronate和clodronate也广泛使用 而第一代二膦酸盐etidronate已被上述药物替代 1 pamidronate 第二代二膦酸盐 推荐剂量为30 60mg一次静脉点滴 有报道用pamidronate60 90mg一次静点 可使80 100 患者的血钙值降达正常并维持数周甚至数月 副作用为静点当日20 患者出现暂时性发热 可能与破骨细胞 单核细胞及巨噬细胞释放细胞因子有关 还可有肌痛 偶有暂时性白细胞降低 轻度无症状低钙及低磷血症 如用90mg静点 10 患者注射部位软组织可出现反应 2 zoledronate 第三代二膦酸盐 与pamidronate相比 zoledronate降血钙的作用更快 维持正常血钙时间更持久 且使用方便 在一项研究中 用单一剂量的zoledronate 0 02 0 04mg kg 静脉点滴 静点时间平均30分钟 可使20例癌症相关的高钙血症患者中的19例血钙恢复正常 30 有体温升高 2 降钙素 可作用于破骨细胞上的降钙素受体 抑制破骨细胞骨吸收 同时能减少肾小管钙的重吸收 增加尿钙排泄 起效快 但效果不如二膦酸盐显著 使用降钙素2 6小时内血钙可平均下降0 5mmol L 但不能使大多数患者的血钙水平降至正常 常用剂量为 鲑鱼降钙素2 8u kg 鳗鱼降钙素0 4 1 6u kg 均为皮下或肌肉注射 每6 12小时重复注射 停药后24小时内血钙回升 重复注射同一剂量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果 即多次注射 作用渐弱 不适于长期用药 这种降钙素逸脱可能与破骨细胞上降钙素受体的快速降调节作用有关 三 糖皮质激素通过多种途径达到降血钙的目的 如抑制肠钙吸收 增加尿钙排泄等 有研究报道还能使产生1 25 OH 2D的肉芽肿病患者血中的1 25 OH 2D水平降至正常 可用于治疗由于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高血钙 也用于治疗维生素D和A中毒或肉芽肿病导致的血钙升高 通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高血钙无效 常用剂量为氢化可的松200 300mg每日静点 共用3 5天 总结 在高钙危象发生时 首先必须用生理盐水扩容 在容量补足的基础上使用速